昨天回科里值班，预到了点问题，拿出来跟大家一起讨论一下。
患者女性，69岁，因持续发热20余天入院第3天，血象2万多，中性粒细胞百分比92%，双肺感染，入院前发热均不伴寒战。
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早上查房时，患者自诉仍咳黄脓痰，昨夜间再次发热，体温38.6℃，轻微畏寒，用消炎痛栓后体温降至正常，晨起体温35.7℃，患者自诉手脚凉。
下午15：00左右，患者畏寒寒战明显，可以听到痰鸣音，家属紧张，测体温，体温37℃，告知家属患者寒战是处于体温上升期，家属辩解，以前发热从未出现这种情况。嘱再次测体温，体温37.5℃。（间隔15分钟）。考虑患者感染重，目前处于体温上升期，虽然体温只有37.5℃，仍急行抽取血培养送检，并下医嘱，应用阿沙吉尔静推，而等退热药应用之前，病人体温已升至38.5℃，寒战明显减轻，用药后30分钟内即出汗，体温降至正常，痰鸣音明显减少。
这个处理发热的简单的过程中，存在很多问题：
1.血培养什么时候抽？
百度血培养标本采集和运送规范，上写“寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39℃才开始采血，以免错过时机”。 寒战和发热初起，很简单，是发热3期里面体温上升期，骨骼肌不随意节律性收缩，机体才能产热增加，这个时候采血可提高培养率？为什么？最近在看病生，外致热源：和这次讨论有关的就是1.革兰阳性菌及其外毒素、2.革兰阴性菌及其内毒素、3.病毒及其代谢产物、4.真菌菌体及其荚膜多糖和蛋白质、5.螺旋体及其裂解产物、6.疟原虫等。外致热源作用于产内生致热源细胞，产生内生致热源（IL-1、IL-6、IFN、TNF），内生致热源通过不同途径作用于中枢，产生正调节介质（PGE、cAMP、NO等）及负调节介质（AVP、MSH等），正负介质相互作用，引起体温调定点的改变。那么，引起发热的，可能是各种细菌菌体，也可能是其代谢产物，这可能部分解释了血培养阴性的原因。但就算是细菌入血，寒战消失了以后，就一定细菌也从血里消失了？体温调定点还受负调节介质限制，保证体温不致过高啊！那么也有可能刺激仍然存在，但体温调定点不会无限制上升，体温升到体温调定点后，进入了高峰期，但仍然存在菌血症啊。书上也明确写：当经历了高温持续期，由于激活物、内生致热源及发热介质的清除，体温调定点返回正常水平。科里有位老师指出，
只要体温仍高于38.5℃，不管有没有寒战，都可以抽血培养，没有必须在寒战时抽的道理。所以，是否说血培养在寒战和发热初起至高热期之间都可以抽取，而只是早期阳性率较高而已呢？这是否就是血流感染要尽早采血的原因？那么，我在病人体温只有37.5℃时就抽了血培养，就是正确的了？ 2、退热药什么时候用？水杨酸类解热药可以阻断中枢正调节介质PGE的合成，达到退热目的。这个病人以前未有过寒战，此次出现寒战家属很紧张，甚至单纯要求止住寒战。虽然我预见病人体温还会上升，重症感染，发热，心率增快，又是老年女性，会诱发心衰的，但在病人37.5℃的时候就下了医嘱，合理么？一般要求体温超过38.5℃，采用解热药，或体温不超过38.5℃，但有明显肌肉疼痛、头痛时可以应用，这种老年病人，易诱发心衰的情况下，这样用是否也可以呢？ 病人身上无小事，小问题大家一起讨论！ 
