外科学（2）往年试题汇总
Aseptic technique
无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度三项不可分割的组成部分。
Oliguria
少尿是指成人24小时尿量少于400ml或小于17ml/h，小儿小于10ml/h
Anuria
无尿是指成人24小时尿量不足100ml
Caibuncle
痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌。
Intracranial pressure,ICP
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表，正常为80-180mmH2O，儿童较低，为50-100 mmH2O
Intracranial hypertension
颅内压增高指在病理情况下，当颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺测得的脑脊液压超过200 mmH2O
Brain herniation
脑疝，颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤压至压力较低的部位，根据发生部位和所疝出的组织的不同，脑疝可分为小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（扣带回疝）和小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）
Transforamen magna herniation
枕骨大孔疝，颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管内，又称小脑扁桃体疝，多发生于颅后窝占位病变，也见于小脑幕切迹疝晚期，枕骨大孔疝分慢性疝出和急性疝出两种。
Brown-Sequard’s syndrome
脊髓半侧损害综合症，感觉纤维受压时表现为感觉不良和感觉错乱，被破坏后则产生感觉丧失，髓外肿瘤从一侧挤压脊髓移位，构成脊髓半侧损害综合症，表现为肿瘤平面一下同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉消失。
Flail chest
连枷胸，多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。
Pneumothorax
气胸是指胸膜腔内积气，气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
Closed pneumothorax
闭合性气胸指胸内压低与大气压，胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度，随着胸腔内及其与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则可趋于稳定。
Open pneumothorax
开放性气胸，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压。
Tensionn pneumothorax
张力性气胸，气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。
Beck trilogy
Beck三联征，穿透性心脏损伤致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，出血滞留于心包腔导致心脏压塞，临床表现为静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压差小、动脉压降低。
Traumatic asphyxia
创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害，当胸部和上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
Pancoast's tumor
上叶顶肺癌，也称Pancoast肿瘤可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征
Ischemic reperfusion injury
缺血再灌注损伤，心肌在缺血一段时间后恢复氧合血灌注时，损害会更严重，主要表现为心肌水肿，氧利用能力下降，高能磷酸盐水平低下，心肌顺应性差等改变。
Tetralogy of Fallot,TOF
法洛四联症，是一种最常见的紫绀型先天性心脏病，在所有先天性心脏病中，本病占12%-14%，法洛四联症的胚胎学基础是圆椎动脉干发育异常。1888年Follot详细阐述了法洛四联症的四种基本病变，即1、分动脉狭窄2、室间隔缺损3、主动脉骑跨4、右心室肥厚
Congenital megacolon
先天性巨结肠或赫氏病（Hirschsprung’s disease）又称肠管无神经节细胞症（aganglionosis）。因结肠肠壁神经丛内神经节细胞缺如，致使肠管持续痉挛不能正常蠕动而引起的肠梗阻，是消化道最常见的先天畸形之一。
Terminal hematuria
终末血尿，血尿指尿中含有过多的红细胞，是泌尿系疾病最重要的症状之一，按程度分为肉眼血尿和镜下血尿，每一升尿液中混有一毫升以上血液即可呈肉眼血尿；镜下血尿智丽心尿液每高倍视野中红细胞计数在三个以上。当病变位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道时出现终末血尿。
Cryptorchidism
隐睾，睾丸停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处
Autonephrectomy
肾自截，又称自行肾切除，输尿管结核结核结节位于粘膜，相互融合形成溃疡，肌层则由肉芽和纤维组织替代，最终导致输尿管壁增厚、变硬，输尿管缩短、狭窄，收缩功能下降。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损害至全部丧失
Hydronephrosis
肾积水，尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，成为肾积水，当肾积水容量超过一升，或在小儿超过其24小时尿量时称为巨大肾积水
Bladder carcinoma in situ
膀胱原位癌，指在扁平、非乳头尿路上皮上有增厚而发育不良的细胞学改变，这些细胞学改变为上皮变易增厚（超过20层细胞层），核增大、浓染、形状不规则、土气，胞浆核比例失常。
Varicocle
精索静脉曲张，是泌尿外科的常见疾病，由阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致，多见于青少年，发病率为男性人群的10%-15%，多数人认为精索静脉曲张可以影响精子的产生和精液质量，在男性不育症的病人中30%可见精索静脉曲张，手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。
Hydrocele
鞘膜积液，阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿，是泌尿外科的常见病，可见于各种年龄
Dugas sign
杜加征，正常人将手搭在对侧肩上，肘部能贴近胸壁。肩关节脱位时肘部内收受限，伤侧的手搭在对侧肩上，肘部则不能贴近胸壁，或肘部贴近胸部时，则手搭不到对侧肩，此为杜加征阳性
Lasegue sign
直腿抬高试验，病人仰卧，检查者一手托病人足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60度范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性（Braqard sign），此二试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据
Drawer test
抽屉试验，比功能人仰卧屈膝90度，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以上；后交叉韧带断裂者可向后推0.5cm以上。将膝置于屈曲10-15度进行试验（又称莱切曼试验，Lancherman test），则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤
Fracture
骨折，骨的完整性破坏或连续性中断
Pathologic fracture
病理性骨折，有病变的骨骼，受到轻微外力时即断裂，称病理性骨折，如骨髓炎、骨肿瘤，严重骨质疏松症等病变骨骼发生的骨折。
Open fracture
开放性骨折，骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。例如胫骨骨折骨折端刺破皮肤，骨盆骨折引起的膀胱、尿道或直肠破裂，均为开放性骨折。
Stable fracture
稳定性骨折，骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者，如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折、压缩骨折等
Bone morphogenetic protein,BMP
骨形态发生蛋白，广泛存在于骨基质中的一种酸性糖蛋白，目前共发现12种亚型。其中BMP2、BMP7的成骨能力最强。BMP无种属特异性，它能够在体内、体外诱导血管周围游走的间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞。在骨愈合时，损伤骨所释放出的BMP能够刺激并诱导骨髓基质干细胞分化为成骨细胞，修复骨损伤
Functional reduction
功能复位，由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体的功能无明显影响者称功能复位
Myositis ossifican
骨化性肌炎又称为损伤性骨化，关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能，多发生于肘关节
Osteofascial compartment syndrome
骨筋膜室综合症，即由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于小腿和前臂掌侧。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩（Volkmann ontracture）
Colles fracture
距桡骨下端关节面3cm以内的骨折称为桡骨远端骨折，当腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，为伸直型骨折Colles fracture
Barton fracture
巴通骨折，在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位，临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。
Tennis elbow
网球肘，肱骨外上髁炎是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，因网球运动员易患此病，故称网球肘
The cervical spondylosis
颈椎病，因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者称为颈椎病
The lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症，在腰椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无名诱因导致椎间盘突出而致脊髓和神经根受压产生相应症状。
二类切口，可能污染的切口。
丹毒的临床表现
1、 起病急，病人有头痛、畏寒、发热
2、 局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起，手指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复
3、 在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄
4、 红肿区有时可发生水疱，局部有烧灼样痛
5、 附近淋巴结常肿大、疼痛
6、 足癣或血丝虫病感染可引起下肢丹毒的反复发作，又是并可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿
脑脊液的调节
1、 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管
2、 脑脊液的吸收加快
3、 由于脉络丛血管收缩，脑脊液的分泌减少
颅底骨折的主要临床表现及治疗
1、主要临床表现：
1）耳鼻出血或脑脊液漏
2）脑神经损伤
3）皮下或粘膜下淤血斑
2、颅前窝骨折：
1）累及额骨水平部和筛骨
2）出血可经鼻流出，或在眼睑和球结膜下形成熊猫眼或眼镜征
3）脑膜撕裂者可形成脑脊液鼻漏
4）气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气
5）常伴嗅神经损伤
3、颅中窝骨折：
1）累及蝶骨和颞骨
2）血液和脑脊液鼻漏或耳漏
3）神经损伤
4）颞部肿胀
4、颅后窝骨折：
1）累及岩骨和枕骨基底部
2）皮下淤血或粘膜下淤血
3）神经损伤
4）伤及颈内动脉，造成颈内动脉-海绵窦瘘或大量鼻衄
5、治疗：
1）颅底骨折如为闭合性，骨折本身无需特殊处理
2）若脑膜同时撕裂产生脑脊液漏、颅内积气或伴有颅神经损伤、血管损伤，则应按具体情况分
别处理
硬膜外血肿的常见部位及临床表现
1、 部位：硬膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
1） 因脑膜中动脉主犯撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展
2） 前支出血，血肿多在额顶部
3） 后支出血，多在颞顶部
4） 上矢状窦形成的血肿在其一侧或两侧
5） 横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部
2、 临床表现
1） 意识障碍：
a、原发脑损伤情，伤后无原发昏迷待血肿形成后使出现意识障碍（清醒-昏迷）
b、原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷-中间清醒或
好转-昏迷）
c、原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷
2） 颅内压增高：
病人在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，伴有血压升高、呼
吸和脉搏缓慢等生命体征改变
3） 瞳孔改变
a、 幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，除意识障碍外，出现瞳孔改变
1、早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小，但时间短暂，不易察觉
2、随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大
3、若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，双侧瞳孔散大
b、 幕下血肿较少出现瞳孔改变，统一出现呼吸紊乱甚至骤停
4） 神经系统体征
a、 伤后立即出现局灶症状和体征，系原发脑损伤的表现
b、 单纯硬膜外血肿，除非压迫功能区，早期较少出现体征
c、 血肿增大引起小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征
d、 脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直
颅内肿瘤的常见种类
1、 神经上皮组织肿瘤
1） 星形细胞肿瘤
2） 成胶质细胞瘤
3） 少枝胶质细胞瘤
4） 室管膜瘤
5） 髓母细胞瘤
2、 听神经瘤
3、 脑膜瘤
4、 原发中枢神经系统淋巴瘤
5、 生殖细胞肿瘤
6、 上皮样囊肿和皮样囊肿
7、 蝶鞍区肿瘤
1） 垂体腺瘤
2） 颅咽管瘤
8、 脊索瘤
9、 脑转移瘤
10、 血管网织细胞瘤
急诊室开胸探查手术指征
1、 穿透性胸伤重度休克者
2、 穿透性胸山濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞
闭合性气胸的病理生理、临床表现和治疗
1、 病理生理，临床表现
1） 伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比率失衡
2） 伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位
3） 根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难
4） 体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部口叩诊呈鼓音，呼吸音降低
5） 胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量胸腔积液
2、 治疗
1） 发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在一到二周内自行吸收
2） 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促进肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染
开放性气胸的病理生理、临床表现和治疗
1、 病理生理，临床表现
1） 伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能
2） 伤侧胸内压显著增高，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限
3） 呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动
4） 纵隔扑动和移位影响静脉回心血量，引起循环障碍
5） 伤员出现明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，颈静脉怒张
6） 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，成为胸部吸吮伤口
7） 气管向健侧移位，上侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克
8） X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧
2、 治疗
1） 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院
2） 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎
3） 转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体
4） 送达医院后作进一步处理：
1、 给氧，补充血容量，纠正休克
2、 清创、缝合胸壁伤口，作闭式胸腔引流
3、 给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染
4、 如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，需剖胸探查
张力性气胸的病理生理，临床表现和治疗
1、 病理生理，临床表现
1） 伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍
2） 高于大气压的胸内压驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面颈胸部的皮下气肿
3） 表现为严重或极度呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，紫绀
4） 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿
5） 伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失
6） 胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿
7） 胸腔穿刺时可见到高压气体将针筒芯向外推
8） 不少病人有脉细块，血压降低等循环障碍表现
2、 治疗
1） 入院前或院内急救须迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔
2） 闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染
3） 闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压得吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀，待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔出插管
4） 持续漏气而肺难以膨胀时须考虑开胸探查手术
闭式胸腔引流术的适应症
1、 中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
2、 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者
3、 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
4、 拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者
注：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第二肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第六或第七肋间隙
进行性血胸的征象
1、 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
2、 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续三个小时
3、 血红蛋白量，红细胞计数和红细胞碧蓉进行性降低，引起胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
肺癌的病理分型
1、 起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者称周围型肺癌。
2、 分类
1） 非小细胞癌
1、鳞状细胞癌
2、腺癌
3、大细胞癌
2） 小细胞癌
肺癌扩散和转移的途径
1、 直接扩散
1） 肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管部分或全部阻塞
2） 癌肿可直接扩散侵入临近肺组织，病变穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶
3） 癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞
4） 随着癌肿的不断生长扩大，还可侵犯胸内其他组织器官
2、 淋巴转移：常见，小细胞癌早期即可经淋巴转移
1） 癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入临近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据癌所在的部位，到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和支气管淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结
2） 纵隔和支气管以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移
3） 肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移
3、 血行转移：晚期表现
1） 小细胞肺癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见
2） 通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等
肺癌的胸外和晚期胸内表现
1、 胸外
癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。肺癌切除后可能消失。
2、 晚期胸内
晚期肺癌压迫，侵犯邻近器官和组织后发生远处转移时：
1） 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹
2） 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑
3） 压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高
4） 侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性，大量积液可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛
5） 癌肿侵入纵隔，压迫食管，可以引起吞咽困难
6） 上叶顶肺癌，也称Pancoast肿瘤可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征
7） 肺癌血性转移后，按侵入的器官而产生不同症状
肺癌与肺结核的鉴别诊断
1、 肺结核球易与周围型肺癌混淆
1） 肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢
2） 病变常位于上叶尖后段或下叶背段
3） 在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶
2、 粟粒性肺结核易与弥漫性支气管肺泡癌混淆
粟粒性肺结核场见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可以改善症状，病灶逐渐吸收
3、 肺门淋巴结结核在X线片上肺门块影可能误诊为中央型肺癌，肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咳血
4、 对于中年以上肺结核病人，在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽，以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转，反而组建增大等情况时，都应引起对肺癌的高度怀疑，必须进一步做痰细胞学检查和支气管镜检查
肺癌手术禁忌证
1、 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）
2、 心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人
3、 广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者
4、 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者
5、 胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等，肺切除术应慎重考虑
食管癌的临床表现
1、 早期症状多不明显，偶有吞咽食物梗噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛
2、 晚期
1） 主要是进行性吞咽困难
2） 肿瘤外侵可出现相应的晚期症状
1、 若出现持续而严重的胸背疼痛为肿瘤外侵的表现
2、 肿瘤累及气管、支气管可出现刺激性咳嗽
3、 形成食管气管瘘，或高度梗阻致食物返流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染
4、 侵及喉返神经出现声音嘶哑
5、 穿透大血管可出现致死性大呕血
食管癌的诊断
1、 食管吞钡造影
1） 早期食管癌的X线表现为局限性食管粘膜皱襞增粗中断，小的充盈缺损及潜在的龛影
2） 中晚期则为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位
3） 肿瘤巨大时，可出现软组织块影
4） 严重狭窄病例，近段食管扩张
2、 细胞学检查
1） 食管拉网采集细胞检查，常用于本病的普查，对早期诊断有意义，阳性率可达到90%左右
2） 除可明确诊断外，分段拉网检查尚可定位
3、 内镜及超声内镜检查
1） 食管纤维内镜检查可直接观察病变形态和病变部位，采取组织进行病理检查
2） 超声内镜检查尚可判断肿瘤侵犯深度，食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况
4、 放射性核素检查
利用某些亲肿瘤的核素检查，对早期食管癌病变的发现有帮助
5、 CT
能显示食管癌向官腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断能否手术切除提供帮助
食管癌鉴别诊断
1、 反流性食管炎
有类似早期食管癌的症状，如刺痛及灼痛，X线检查食管粘膜纹正常，必要时行细胞学及内镜检查
2、 贲门失驰症
多见于年轻人，病程较长，症状时轻时重，X线吞钡造影见食管末端狭窄成鸟嘴状，粘膜光滑，食管动力学测定，见食管蠕动波振幅低，末端食管括约肌压力正常
3、 食管瘢痕狭窄
有吞服腐蚀剂的病史，X线吞钡为不规则的线状狭窄
4、 食管良性肿瘤
常见的有食管平滑肌瘤，病史一般较长，X线检查见食管腔外压迫，粘膜光滑完整
5、 食管憩室
较大的憩室可有不同程度的吞咽困难及胸痛，X线检查可明确诊断
6、 食管静脉曲张
食管癌术后常见并发症及处理
1、 吻合口瘘
1） 多发生在术后5-10天，病人呼吸困难及胸痛，X线检查有液气胸征，口服碘水可见造影剂流出食管腔。
2） 立即放置胸腔闭式引流、禁食，使用有效抗生素及支持治疗
3） 早期瘘的病人，可试行手术修补，并用大网膜或肋间肌瓣覆盖加强
4） 颈部吻合口瘘应扩大引流及更换敷料，多可自行愈合
2、 肺部并发症
1） 包括肺炎、肺不张、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等，以肺部感染较为多见，应引起高度重视
2） 术后鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸道管理以减少术后肺部并发症的发生
3、 乳糜胸
1） 为术中胸导管损伤所致，多发生于术后2-10天，病人觉胸闷、气急、心慌
2） 胸水乳糜试验阳性
3） 一旦确诊，应放置闭式引流，密切观察引流量，流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及补充营养，部分病人可愈合
4） 对乳糜流量大的病人，应及时剖胸结扎乳糜管
4、 其他并发症有血胸，气胸，胸腔感染，吻合口狭窄，反流性食管炎等，根据病情进行相应的处理
室间隔缺损手术适应症
1、 缺损很小，无症状，房室无扩大，可长期观察
2、 缺损小，分流量小，肺血多，房室有扩大者，应在学龄前手术
3、 缺损大，分流量大，肺动脉高压者，应尽早手术（1-2岁）
4、 肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂和主动脉瓣关闭不全，亦应尽早手术
5、 反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难于控制者，应及时手术
6、 心内出现右向左分流，临床上出现紫绀者禁忌手术
先天性肥厚性幽门狭窄的病理
1、 主要病理改变是幽门环肌先天性增生肥厚，呈橄榄状，长约2.0-3.0cm，直径1.0-1.5cm，肌层厚0.4-0.7cm，而正常新生儿油门基层厚度仅0.2cm
2、 肿块表面光滑，色泽灰白，质地如硬橡皮
3、 幽门管较正常细长，肥厚的环肌逐渐向胃端变薄，在十二指肠端肥厚肌层突然终止，与十二指肠有明显界限
4、 粘膜受肥厚肌层挤压突向腔内形成较深的褶皱，使管腔显著缩小，粘膜即使轻度水肿也会引起梗阻
5、 镜下观察可见肌层增生肥厚，尤以环肌明显，肌纤维排列紊乱
先天性肥厚性幽门狭窄的临床表现
1、 呕吐为主要临床表现
1） 呕吐多在出生后2-3周开始，奶块刺激幽门粘膜，加重水肿引起梗阻
2） 出生后2周内或2个月后出现症状者较少见
3） 发病初期吸奶后15-30分钟出现呕吐，随后呈进行性加重，吸奶后即刻发生呕吐，呈喷射状，呕吐物不含胆汁
4） 后期呕吐物带咖啡色提示粘膜炎症伴出血
5） 呕吐后病儿有较强饥饿感及觅食反射，吸奶有力
2、 病儿早期因呕吐频繁出现尿少、便秘、脱水
3、 数天后逐渐出现体重下降，皮下脂肪减少，皮肤松弛，甚至明显营养不良
4、 出现代谢性碱中毒时，呼吸浅而慢，由于此时血中游离钙下降可出现手足抽搐以及喉痉挛
5、 腹部检查可见上腹膨胀，吸奶后呕吐前常可见左肋下向下向右的蠕动波
6、 呕吐后胃内容物排空，反复仔细检查约有90%的病例可在右上腹扪及橄榄样肿块，质地较硬，可活动
先天性巨结肠的诊断（辅助检查）
1、 钡剂灌肠X线检查
1） 可显示狭窄段与近端的扩张段，病变狭窄段最常见的部位为乙状结肠
2） 在短段型的病例，狭窄段距齿状线仅数厘米，有时很难显示，仅见直肠近端明显扩张
2、 肛管直肠测压法
1） 足月妊娠新生儿出生2周即可出现正常排便反射
2） 正常状态下，粪便进入直肠可引起内括约肌反射性松弛
3） 插入直肠的测压管连接两个小乳胶气囊，分别置于内括约肌和直肠壶腹水平，其中直肠壶腹部的气囊可充气扩张，正常小儿直肠扩张可引起肛管内括约肌松弛，经内括约肌气囊感受传递给记录系统
4） 在先天性巨结肠患儿，直肠壶腹囊球充气压力超过引起排便反射阈值时，内括约肌并不松弛，甚至还会出现明显的收缩，提示排便反射异常
3、 活组织检查
在齿状线以上3cm直肠后壁，取小块含粘膜和粘膜下层组织连续切片，直接观察粘膜下层有无神经节细胞，确诊率达95%以上
4、 乙酰胆碱酯酶组织化学检查
直肠粘膜固有层出现异常增生的带深褐色或深棕色胆碱能神经纤维，准确率可达90%以上
5、 肌电图检查
肌电图可显示先天性巨结肠的特异性变化
血尿的常见原因及鉴别
1、 按病因分为
1） 肾小球性血尿：由肾前性疾病或肾小球性疾病引起，痛常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向以及发热等全身性症状
2） 非肾小球性血尿：由肾小球后疾病引起，多表现为泌尿系的局部症状，常见于泌尿外科疾病
3） 利用相差显微镜观察尿中红细胞形态，有助于鉴别这二类血尿。肾小球性血尿有变形红细胞或红细胞管型；非肾小球性血尿多物变形红细胞和红细胞管型
2、 鉴别
1） 初始血尿提示尿道或膀胱颈出血
2） 终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道
3） 全程血尿表明出血是来自膀胱颈以上的尿路
4） 新鲜血尿伴有大小不等的血块提示膀胱出血
5） 蚯蚓状血块是由输尿管塑形所致，呈暗红色，表明出血来自上尿路
尿道下裂的病理表现
1、 主要是阴茎弯曲和尿道开口异常
正常位置无尿道开口，仅见一略微凹形的浅窝，异位尿道开口可见于阴茎头部至会阴部之间任何一处的阴茎缝上
2、 根据尿道口所在的不同部位，将尿道下裂分为四种类型：
1） 阴茎头型
最常见，尿道外口位于包皮系带部，系带本身常缺如
2） 阴茎型
尿道口位于阴茎腹面，阴茎不同程度的向腹侧弯曲
3） 阴茎阴囊型
尿道口位于阴茎根部于阴囊交界处，阴茎发育不良并向腹侧严重弯曲。纤维变性的尿道海绵体，形成一根粗硬的纤维带，从系带部伸向阴茎脚部。阴囊常未闭合，若同时并发隐睾，颇似女性的阴唇。
4） 会阴型
尿道口位于会阴部，阴茎高度弯曲，阴茎短小，发育不全的阴茎被头巾样包皮和分裂的阴囊所遮盖，生殖器酷似女性
肾损伤的病理分型
1、 轻度肾损伤
1） 浅表撕裂伤
2） 小的包膜下血肿
3） 肾挫伤
4） 肾挫伤可伴有被膜下局部淤血或血肿形成，轻度肾损伤一般不产生肾之外的血肿，无尿外渗
2、 重度肾损伤
1） 肾实质深度裂伤，裂伤达肾皮髓质结合部和集尿系统
2） 肾血管蒂损伤，指肾动静脉主干或分支血管撕裂或离断
3） 肾粉碎伤，特点是肾实质有多处裂伤，使肾实质破碎成多块
肾损伤的临床表现
1、 休克
由于创伤和失血引起，多发生于重度肾损伤
2、 血尿
多为肉眼血尿，少数仅为镜下血尿，血尿的严重程度与肾损伤程度不一定一致
3、 疼痛
1） 表现为伤侧肾区或上腹部疼痛，常为钝痛，因肾包膜张力增高或软组织损伤所致
2） 血块通过输尿管时可出现肾绞痛
3） 尿液、血液渗入腹腔或伴有腹部脏器损伤时，可出现全腹痛和腹膜刺激症状
4、 腰腹部肿块和皮下瘀斑
1） 损伤严重时血液和外渗尿积存于肾周围，可形成肿块，有明显触痛
2） 外伤侧常有皮下瘀斑或擦伤
5、 发热
血肿、尿外渗易继发感染，甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎，引起发热等全身中毒症状。
肾损伤手术治疗适应症
1、 开放性肾损伤
2、 难以控制的出血
3、 肾粉碎伤
4、 肾盂破裂
5、 肾蒂伤
6、 合并腹腔脏器损伤
7、 严重尿外渗
肾损伤手术相对指征
1、 尿外渗
2、 组织失活
3、 肾血管损伤
4、 疑有腹腔脏器损伤
5、 不能分期的损伤
6、 合并上述几条
肾损伤保守治疗时应行手术探查的指征
1、 经积极抗休克治疗后症状未见改善
2、 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低
3、 腰腹部肿块增大
4、 疑有腹腔内脏器损伤
后尿道损伤的临床表现
1、 休克
骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常合并大出血而发生损伤性和失血性休克
2、 血尿和尿道出血
如病人能排尿，常有肉眼血尿，多数病人尿道口可见流血
3、 疼痛
下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛，如出现血和尿外渗加重，可出现腹胀及肠鸣音减弱
4、 排尿障碍
尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块阻塞，常引起排尿困难和尿潴留
5、 尿外渗及血肿
尿生殖膈断裂时可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗
肾结核的临床表现
1、 尿频
1） 泌尿系结核最为突出的症状通常是无痛性尿频，使多数患者出现最早和持续时间最长的症状，初期仅在晚上出现，以后逐渐转变为全天性，呈进行性加重，普通抗生素治疗无效
2） 尿频在早期是由上尿路含有结核菌和坏死物质的尿液刺激膀胱粘膜所致，以后则系膀胱子肾结核病变引起
3） 病变广泛时可伴有尿急和耻骨上区痛
4） 若输尿管完全闭塞造成肾自截，上述症状可好转乃至消失
5） 晚期出现膀胱挛缩时尿频最为严重，因膀胱容量仅为数十毫升，患者每日排尿可达数十次至百余次，甚至出现急迫性尿失禁
2、 脓尿
1） 多数为镜下脓尿，每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上
2） 严重者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，乃肾或膀胱病变组织派出大量干酪样坏死物质所致
3） 结核性脓尿的特点是虽有脓细胞，或含结核菌，但普通细菌培养结果一般为阴性，借所谓无菌性脓尿
3、 血尿
1） 发生率为50%-60%，其中肉眼血尿约占10%
2） 病理型肾结核时即有镜下血尿
3） 肉眼血尿多出现在尿频以后，也可以是首发甚至唯一的症状
4） 血尿程度时轻时重，但鲜有大出血，血尿来源可谓肾脏，也可以是膀胱，而以后者为主，系膀胱收缩时结核溃疡出血所致，表现为终末血尿
4、 腰痛和肿块
1） 腰痛原因
1、 血块或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管
2、 结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染
3、 合并对侧肾积水引起对侧腰痛
2）少数患者可触及肿大的肾
5、 全身症状
1） 多不明显
2） 病情严重或合并其他器官活动性结核者可有消瘦、乏力、盗汗、低热等全身性结核毒性症状
3） 双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全表现，如浮肿、贫血、恶心、呕吐等
4） 少数肾结核患者可并发高血压，这是患肾血供减少导致肾素分泌增多所致
良性前列腺增生引起排尿梗阻的原因
1、机械性梗阻
1）前列腺增生时前列腺体积增大，增大的前列腺组织可挤压后尿道，前列腺部尿道伸长、变窄，排尿
阻力增大
2）有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻
2、动力性梗阻
1）前列腺组织内，尤其是膀胱颈含有丰富的α肾上腺能受体
2）前列腺增生时，α受体量增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大，在膀胱逼尿肌
收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大造成动力性梗阻。
3、 继发膀胱功能障碍
1） 下尿路梗阻时，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生
2） 增生的肌束纵横交错，成为粗大的网状结构，即小梁
3） 尿路上披在小梁之间形成小室，严重时小室通过小梁之间的空隙突出于膀胱外，形成假性憩室
4） 膀胱逼尿肌代偿增生过程中，发生不稳定的逼尿肌收缩，膀胱内压增高，有时出现急迫性尿失禁。这种逼尿肌不稳定性在解除梗阻后可以消失
5） 若尿路梗阻不能解除，逼尿肌最终失去代偿，不能排空膀胱尿液而出现残余尿
6） 随着残余尿的逐渐增加，膀胱成为无张力、无收缩力的尿液潴留囊袋，此时可出现充溢性尿失禁，并导致输尿管末端的活瓣作用丧失，发生膀胱输尿管尿液返流
7） 梗阻、返流可引起和加重肾积水及肾功能损害
8） 尿液潴留又容易继发感染和结石形成
9） 老年排尿障碍除与下尿路梗阻有关外还与逼尿肌老化有关
良性前列腺增生症的临床表现
一般在50岁以后出现症状，症状与梗阻程度、病变发展速度，以及是否存在感染、结石、肾功能损害等有关，与前列腺增生后的体积并不成正比。
1、 刺激期的症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是前列腺增生症最早出现的症状
1） 有些病人有排尿不尽感或尿急，这些症状的出现是因前列腺体积增大，血管增多，充血刺激所致
2） 膀胱残余尿量增多时，尿频亦加重，这与膀胱经常处在充盈状态，膀胱有效容量缩小有关
2、 代偿期症状以排尿困难为主，进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。
3、 失代偿期的主要表现为慢性尿潴留
1） 梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现残余尿
2） 梗阻程度愈重残余尿量愈多
3） 过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁
4） 在失代偿阶段，逐渐出现肾积水和肾功能不全表现
4、 其他症状
1） 前列腺增生合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，合并结石症状更为明显
2） 前列腺表面血管扩张、充血可以发生无痛性血尿
3） 长期排尿困难导致腹内压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等
4） 由于气候变化、饮酒、劳累等方面的原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留
良性前列腺增生的辅助检查
1、 尿流率检查
1） 前列腺增生早期即可发生排尿功能改变，最大尿流率小于15ml/s，说明排尿不畅，小于10ml/s则梗阻严重
2） 最大尿流率不恒定，重复检查往往是必须的
3） 评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml
2、 B超
1） 可以直接测定前列腺的大小、内部结构、突入膀胱的程度
2） 经直肠超声扫描更为精确
3） 超声检查还可测定膀胱残余尿量
3、 血清前列腺特异抗原（PSA）测定
在前列腺体积较大，有结节或较硬时，应测定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能
4、 尿流动力学检查
如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应进行尿流动力学检查，测定排尿时膀胱内压得改变
前列腺增生与其他下尿路梗阻性疾病的鉴别
1、 膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）
1） 由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现症状
2） 临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大
3） 可通过膀胱镜进行诊断
2、 前列腺癌
前列腺坚硬，结节状，血清PSA增高，或组织或针吸细胞学检查可发现癌
3、 膀胱肿瘤
1） 膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿
2） 膀胱镜检查容易鉴别
4、 神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化
1） 临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难或尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水或肾功能不全
2） 神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征
3） 应进行尿动力学检查，以明确诊断
5、 尿道狭窄
1） 多有尿道损伤、感染等病史
2） 尿道扩张，尿道造影及尿道镜检查不难鉴别
双侧输尿管结石或合并对侧肾结石的治疗原则和顺序
1、 一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大
2、 双侧均为输尿管结石，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造口，目的在于运用有限的残存肾功能来迅速纠正氮质血症，改善全身状况，挽救病人生命
3、 双侧输尿管结石的情况相似时，应先处理自觉症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理
肾癌的临床表现
1、 无痛性肉眼血尿和镜下血尿最常见，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂
2、 腰痛是另一常见症状，多钝痛或隐痛
3、 疼痛常因肿块增大、膨胀肾包膜引起；血块通过输尿管时亦可引起绞痛
4、 约有1/4-1/3肾癌病人就诊时发现肿大的肾
5、 血尿、疼痛、肿块典型三联征俱全者仅占10%左右，而这些病人中一半以上都有肿瘤转移
6、 全身症状
1） 发热
多为低热，持续或间歇出现，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收或癌组织内致热原引起
2） 贫血
1/3-1/2病人有贫血，血尿可能是贫血的原因，但临床上也常见无血尿肾癌病人出现贫血
3） 血红细胞增多症
可能为肿瘤促红细胞生成素增加所致，病人常易发生血栓性静脉炎
4） 高血压
为肿瘤产生过多肾素引起，也可能是肿瘤压迫动脉造成狭窄或肿瘤内动静脉短路所引起
5） 肝功能异常
血GPT升高，凝血酶原时间延长
6） 高血钙
可能为肿瘤分泌甲状旁腺素样物质引起，而并非骨转移引起广泛骨溶解所致
7） 血沉快
约有一半以上的肾癌病人血沉加快，如同时出现发热和血沉加快者，多数预后较差
8） 精索静脉曲张
肾静脉内有癌栓形成时，可出现阴囊内精索静脉曲张
9） 神经肌肉病变、淀粉样变，消瘦、贫血、虚弱等恶液质改变
膀胱肿瘤的分级分期
1、 分级
Ⅰ级分化良好，属低度恶性
Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性
Ⅲ级分化差，属高度恶性
2、 分期
1） T为膀胱壁浸润的深度
2） N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度
3） M为其它器官转移情况
4） Tis为原位癌，多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长
5） Ta为乳头状无浸润
6） T1限于粘膜下固有层以内
7） T2为浸润浅肌层
8） T3a为浸润深肌层
9） T3b为浸润膀胱周围脂肪
10） T4为浸润邻近器官
11） N1-3为区域淋巴结浸润
12） M1为远处转移
13） 肿瘤细胞分化程度和浸润深度多一致，但也有例外，如原位癌的分化程度多为Ⅱ、Ⅲ级
骨折的临床表现
一、 全身表现
1、 休克
1） 骨折最常见并发症，多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折
2） 病人常因骨折大量出血、重要脏器或广泛性软组织损伤，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合引起有效循环血量锐减，而导致休克
2、 发热
1） 骨折后一般体温正常，只有在严重损伤，有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38摄氏度
2） 开放性骨折如持续性发热，应考虑有感染的可能
二、 局部表现
1、 骨折的一般表现
1） 疼痛与压痛
所有骨折均有疼痛，移动患肢时加剧，触诊时，骨折处有局限性压痛
2） 局部肿胀与瘀斑
a、 骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血，在闭合性骨折周围形成血肿，软组织亦因受伤而发生水肿，患肢显著肿胀，可产生张力性水疱
b、 严重肿胀可阻碍静脉回流，使骨筋膜室内压力增高，甚至可阻碍动脉血液循环
c、 外伤后由于血红蛋白分解，皮下瘀斑可变为紫色、青色或黄色
3） 功能障碍
a、 骨折后，肢体部分或全部丧失活动功能
b、 嵌插骨折及裂纹骨折等不完全骨折人可保留大部分活动功能
2、 骨折的专有体征
1） 畸形
由于骨折段移位，导致受伤部位失去正常形态，主要表现为缩短、成角、旋转畸形
2） 反常活动
骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动
3） 骨擦音或骨擦感
骨折端互相摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感
骨折临床愈合标准
1、 局部标准
局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛
2、 影像学标准
X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线
3、 功能标准
外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1千克重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形
注：功能标准的测定必须慎重，以不损伤骨痂和发生再骨折为原则
影响骨折愈合的因素
一、 全身因素
1、 年龄
年龄不同，骨折愈合的快慢也不同，婴幼儿生长速度迅速，骨折愈合较成人快
2、 健康
病人的一般情况不佳可使骨折愈合延迟
二、 局部因素
1、 骨折的类型和数量
1） 螺旋形和斜形骨折，断端接触面大，愈合快
2） 横形骨折断端接触面小，愈合慢
3） 多发骨折或一骨多断，愈合较慢
2、 骨折的血液供应：决定骨折愈合快慢的重要因素
1） 两骨折段的血液供应均良好
长管骨两端因有关节囊、韧带、肌腱等附着，故有充足的血液供应，该部位骨折是愈合快
2） 两骨折段之一的血液供应减弱
a、 胫骨干的血液供应主要靠骨髓腔内的滋养动脉，此动脉在胫骨上中1/3交界处的血管孔进入髓腔，自上而下承担整个骨干的大部分血液供应。
b、 若在胫骨干中下1/3内发生骨折，滋养动脉断裂后，远侧骨折段即丧失其大部分血液供应，仅保有来自骨外膜下小血管网之血液供应，故骨折愈合缓慢
3） 两骨折段的血液供应均减弱
a、 如胫骨上中1/3交界和中下1/3交界处同时发生骨折时，上骨折部之近侧断端有正常的血液供应，远侧断端血液供应已减弱
b、 在下骨折部则两骨折断端血液供应均已减弱，故上骨折部常较下骨折部先愈合
4） 骨折段完全丧失血液供应
若骨折端血液供应完全切断，即可发生缺血性坏死
3、 软组织损伤
骨折断端周围的软组织损伤严重时，破坏了由器而来的血液供应，骨折端的血供进一步减少，从而影响骨折的愈合
4、 感染
开放性骨折若发生感染，可导致化脓性骨髓炎，如有死骨形成及软组织坏死，则影响骨骨折愈合
5、 软组织嵌入
两骨折端之间若有肌、肌腱、骨膜等嵌入，则骨折难以愈合甚至不愈合
三、 治疗方法不当
1、 反复多次的手法复位
反复多次手法复位可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合
2、 切开复位
如软组织损伤过重，骨膜剥离广泛，破坏了局部血液供应，则影响骨折的愈合
3、 过度牵引
在做持续骨牵引治疗时，若牵引过度，可造成骨折段分离移位，并可因血管腔变细或痉挛，造成慢性血液循环障碍，导致骨折延迟愈合或不愈合
4、 固定不确实
骨折复位后，若固定不确实，骨折部仍有旋转和剪切应力存在，干扰骨痂的生长，不利骨折愈合
5、 清创不当
开放性骨折清创时，若摘除过多的碎骨片，可导致骨缺损，影响骨折愈合
6、 不当的功能锻炼
过早或不适当的功能锻炼，可干扰骨折固定、影响骨折愈合
骨折的治疗原则
1、 骨折复位
1） 将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用
2） 复位是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础
3） 早期正确的复位，是骨折愈合的必要条件
4） 解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好
5） 功能复位：由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
6） 复位方法
a、 闭合复位：通过非手术方法达到骨折端复位，包括手法复位和牵引复位
b、 切开复位：指通过手术，直视下将骨折复位
2、 骨折固定
复位后的骨折还有再移位的趋势，良好的固定式骨折愈合的关键，分为外固定和内固定两类
3、 功能锻炼
骨折治疗的重要组成部分，是促使骨折愈合防止并发症和早恢复患肢功能的重要条件
4、 辅助治疗
1） 物理疗法
2） 中医治疗
3） 药物治疗
4） 营养治疗
功能复位的标准
1、 旋转、分离移位
骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正
2、 缩短移位
1） 成人下肢骨折缩短移位不应超过1 cm，上肢不应超过2 cm
2） 儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2 cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正
3、 成角移位
1） 具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10度以内的成角。因成角与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形过程中自行纠正
2） 侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位，否则关节内、外负重时受力不均，可继发创伤性关节炎和功能障碍
4、 侧方移位
1） 长骨干横骨折，骨折端对位至少应达到1/3
2） 干骺端骨折对位应不少于3/4
骨折切开复位的适应症
1、 骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入
2、 关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者
3、 手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者
4、 骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位
5、 多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位
6、 骨折畸形愈合及骨不愈合者
骨折的并发症及合并伤
一、 早期并发症及合并伤
1、 休克
多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致
2、 感染
开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能
3、 合并重要内脏器官损伤
1） 肺损伤
a、 肋骨骨折时，尖锐的骨折端可刺破胸膜、肋间血管及肺组织
b、 引起闭合性、开放性或张力性气胸、血胸或血气胸
2） 肝脾破裂
下胸壁或上腹部受到强大暴力损伤时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝脾破裂
3） 膀胱尿道损伤
a、 骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱
b、 如有尿液外渗则可引起下腹、会阴部疼痛、肿胀
4） 直肠损伤
骶尾骨骨折可能刺破直肠，导致下腹部疼痛，肛门指检时可有血染指套
4、 重要血管损伤
1） 伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉
2） 股骨髁上骨折的远端可能伤及腘动脉
3） 胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉
5、 神经损伤
1） 脊髓损伤
多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，造成脊髓损伤，可出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪
2） 周围神经损伤
a、 上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经
b、 腓骨头、颈骨折时，腓总神经常同时受伤
c、 髋臼后缘骨折合并股骨头后脱位时可能损伤坐骨神经
6、 脂肪栓塞综合症
1） 骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，这些栓子通过血循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状
2） 最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞，多见于成人，典型表现为：
a、 呼吸系统症状
急性呼吸功能不全，肺通气障碍和进行性低氧血症
b、 神经系统症状
表现多种多样，常见的有神志不清、昏迷、抽搐
c、 肺部X线片典型者呈“暴风雪”样改变
7、 骨筋膜室综合症
二、 中晚期并发症
1、 坠积性肺炎
骨折病人长期卧床不起，可以发生坠积性肺炎，常见于老年、体弱或患有慢性疾病的病人
2、 褥疮
截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，若护理不周，骨隆突处如骶骨部，足跟部等长期受压，局部软组织发生血液供应障碍，易形成褥疮
3、 下肢深静脉血栓形成
骨折病人下肢长期制动，静脉回流减慢，同时创伤后血液处于高凝状态，易发生血栓
4、 骨化性肌炎
又称为损伤性骨化，关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能，多发生于肘关节
5、 创伤性关节炎
关节外伤后，关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位，畸形愈合后，因关节面不平整，关节软骨易磨损剥脱，引起创伤性关节炎
6、 关节僵硬
1） 患肢经常长时间固定或未行功能锻炼，静脉血和淋巴液回流不畅，患肢组织中有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，可是关节内外组织发生纤维粘连
2） 由于关节囊及周围肌的挛缩，关节活动可有不同程度的障碍，称关节僵硬
7、 急性骨萎缩
1）损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，又称反射性交感神经性骨营养不良
2）因骨折后反射性神经血管营养不良引起
3）常发生在手足部位
4）表现为疼痛、肿胀、关节活动受限
5）骨折后早期患肢抬高、积极主动功能锻炼，促进肿胀消退，可以预防发生
6）如有发生，经过积极功能练习、物理治疗和局部封闭等，病变可以缓解
8、 缺血性骨坏死
1）骨折后，骨折段的血液供应被切断导致其缺血性坏死
2）常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死
9、 缺血性肌挛缩
重要动脉损伤，或外固定过紧超过一定时限，肢体血液供应不足，肢体肌群因缺血而坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形，如：爪形手，造成严重残废。常为骨筋膜室综合征的严重的后果
肱骨髁上骨折的分类及5P征
1、 分类
屈曲型和伸直型
2、 5P
疼痛、苍白、发绀、发凉、无脉
骨盆骨折的并发症与合并症
1、 腹膜后血肿
1） 骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富
2） 骨折可引起广泛出血，血中可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁
3） 如为腹膜后主要大动静脉断裂，可迅速导致伤者失血性休克而死亡
2、 腹部脏器损伤
1） 骨盆骨折常合并肝肾脾等实质性脏器损伤，表现为腹痛与失血性休克
2） 空腔脏器损伤仅是偶发，常发生在骨盆和腹部振动伤时，表现为急性弥漫性腹膜炎
3、 尿道及膀胱损伤
1） 耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、膀胱损伤
2） 尿道损伤后，尿道口有血迹，膀胱充盈不能排尿，会阴部肿胀、皮下淤血，导尿管不能顺利插入膀胱
4、 直肠、肛管及阴道损伤
1） 耻骨下支和坐骨支骨折时可刺破直肠、肛管和阴道
2） 检查时可发现肛门有血迹，阴道有流血
3） 肛指检查可扪及骨折端，指套上有鲜红的血迹，确诊需经直肠镜、窥阴器检查
4） 直肠、肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现，细菌经伤口进入腹腔和盆腔才出现感染性腹膜炎和盆腔炎的表现，一般要在损伤24小时以后才能出现症状，此时诊断已晚
5、 神经损伤
1） 髋臼骨折常合并坐骨神经和鼻孔神经损伤
2） 骨盆骨折除两侧损伤可合并神经损伤外，其他类型骨折极少发生
3） 腰骶神经丛损伤预后较差；骶神经损伤会发生括约肌功能障碍
颈椎病的临床分型
1、 神经根型颈椎病
1） 由于颈椎退变，致压物压迫脊神经根或被动牵拉产生神经根性症状
2） 表现为与受累神经根一致的神经干性痛或神经丛性痛，同时有感觉障碍、感觉减弱和感觉过敏等
3） 神经支配区的肌力减退，肌肉萎缩，以大小鱼际和骨间肌为明显，上肢肩反射减弱或消失
4） 因脊神经根被膜的窦椎神经末稍受到刺激，出现颈项痛
5） 当颈椎间盘和骨赘压迫神经根，则有明显的颈项痛和上肢痛
6） 由于C4、5，C5、6，C6、7发病率最高，病人表现颈肩痛，前臂桡侧痛，手的桡侧三指痛
7） 压颈试验出现阳性，表现为诱发根性疼痛
2、 脊髓型颈椎病
1） 由于颈椎退变结构压迫脊髓，所以此性症状最严重。锥体束在脊髓内的排列由内及外，依次为发至颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维
2） 依据脊髓受压部位，锥体束直接受压或因血供障碍可产生不同症状，通常分为三型
a、 中阳型（上肢症状为主型），锥体束深部邻近中央管处先被累及，先出现上肢症状，以后出现下肢症状
b、 周围型（下肢症状为主型），锥体束表现受累，先出现下肢症状，当进一步发展累及锥体束深部，则出现上肢症状，当症状严重度仍以下肢为重
c、 前中央血管型（四肢症状型），脊髓前中央动脉受累，上、下肢同时出现症状
3） 病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍，束胸感，双手精细动作笨拙，夹东西、写字颤抖，手持物经常掉落。在后期出现尿频或排尿、排便困难等大小便功能障碍
4） 检查时有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射消失或减弱。Hoffmann征、髌阵挛及Babinski征等阳性
3、 椎动脉型颈椎病
1） 由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定，致使颈椎动脉遭受压迫或刺激，使椎动脉狭窄、折曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不全，出现偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕而猝倒
2） 因椎动脉周围有大量交感神经的劫后纤维可出现自主神经症状，表现为心慌、心悸、心律紊乱、胃肠功能减退等。
4、 交感型颈椎病
1） 中年妇女为多，职业多与长期低头、伏案工作有关
2） 表现为症状多，客观体征少。病人感颈项痛，头痛头晕，面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝。易出汗或无汗，感心悸、心动过速或过缓、心律不齐。亦可有耳鸣、听力减退、视力障碍或眼部胀痛，干涩或流泪。或诉记忆力减退、失眠等症状
神经根型颈椎病的鉴别诊断
由于颈椎退变压迫但根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合症相似的症状，如胸廓出口综合症、肘管综合症、桡管综合症和尺管综合症等。但这些综合症均有局部卡压神经的因素，凭借仔细体检可以确定。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成
腰椎间盘突出症的临床表现
一、 症状
1、 腰痛和坐骨神经痛
95%的腰椎间盘突出症发生在L4、5或L5S1椎间盘，故病人多有腰痛和坐骨神经痛
2、 下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出，L2、3、4神经根受累，可出现这些神经根支配区的下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛
3、 麻木
当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布
4、 间歇性跛行
1） 患者行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走症状又重复出现，成为间歇性跛行
2） 因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小，使神经根充血、水肿及炎性反应，当行走时，椎管内受阻的追静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而出现症状
5、 马尾综合症
1） 出现于中央型腰椎间盘突出症
2） 病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感
6、 肌瘫痪
神经根严重受压时使神经麻痹，肌瘫痪
二、 体征
1、 脊柱外形
腰椎前凸减小，消失或后凸，腰4、5椎间盘突出常出现腰椎侧凸，腰椎侧涂于腰椎间盘突出组织和相邻神经根的部位有关，有时可出现棘突偏歪
2、 压痛点
在后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁，有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射
3、 腰椎运动
1） 在腰椎间盘突出症时，腰椎个方向的活动度都会减低
2） 有腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限
3） 根据椎间盘突出的类型，腰椎的前屈后伸运动受限程度也不同，纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限
4、 肌肉萎缩与肌力的改变
受累神经根所支配的肌肉可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退
5、 感觉减退
1） 感觉障碍可表现为主观麻木与客观麻木
2） 神经感觉障碍按受累神经根支配区分布
6、 腱反射改变
L3、4椎间盘突出膝反射减弱或消失，L5S1椎间盘突出跟腱反射改变
三、 特殊体征
1、 直腿抬高试验
病人仰卧，检查者一手托病人足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60度范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验阳性。
2、 健肢抬高试验（Fajersztajn征）
直腿抬高健侧肢体时，健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动。从而使患侧的神经根也随之向下移动，当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动受到限制则引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时则为阴性。检查时病人仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛者为阳性。
3、 直腿抬高加强试验（Bragard征）
在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性
4、 仰卧挺腹试验
病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性
5、 骨神经牵拉试验
病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查着上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性，用于检查L2、3和L3、4椎间盘突出的病人。
6、 屈颈试验（Lindner征）
病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
1、 纤维组织炎
1） 中年人发病最多。多因肌肉过度运用，或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染后而出现症状。
2） 病人主要感觉脊背疼痛，常见部位在附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。
3） 检查时因腰背痛肌肉保护性肌痉挛而出现侧弯和运动受限。多数病人能扪到痛性结节或条索感，这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第三腰椎横突尖部、髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节特别是肌肉中的痛性结节，可引起局部疼痛并放射至其他部位如下肢牵涉痛。用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。此种现象称为扳机点。
4） 引起的放射痛不按神经节段分布。
2、 腰椎关节突关节综合症
1） 多为中年女性。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病，病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢活动。这种疼痛第一次发作后，可经常发作，一年或一个月可发病数次。
2） 检查时脊椎向痛侧侧弯，腰段骶棘肌出现同侧保护性肌痉挛。在腰3、4或腰4、5棘突旁有压痛点，直腿抬高试验为阴性
3、 腰椎结核
1） 腰椎结核病人可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，休息好转，但无完全缓解的间歇期而呈持续疼痛。
2） 下肢痛通常较腰痛症状为晚，因腰椎病灶部位而异，表现为一侧或两侧下肢痛。
3） 检查可见腰部保护性强直，活动受限，活动时痛重。腰椎可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域感觉运动障碍，腱反射改变，肌萎缩，只影响一条神经根者很少。
4） 化验检查血沉增快。X线片示两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清，腰椎向后成角畸形。
4、 腰椎肿瘤
1） 腰椎或腰骶椎的原发或继发性肿瘤以及椎管肿瘤可出现腰痛和下肢痛，此种疼痛不因活动和体位改变而变化，疼痛呈持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。
2） 影响学检查无退行性改变，椎骨可有破坏，椎管造影和MRI检查可见椎管内有占位性病变。
化脓性骨髓炎的致病菌
最常见的是溶血性金黄色葡萄球菌，约占75%，其次是乙型链球菌，约占10%，其他如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎双球菌等
急性血源性骨髓炎的临床表现
1、 起病急，全身中毒症状重。病人高热，体温常在39-40度，伴寒战，精神不振，食欲不佳，脉快，小儿惊厥等。
2、 感染早期，局部剧痛，皮温升高，患肢呈半屈曲制动状。幼儿被动活动肢体时疼痛加剧，常引起啼哭，但局部压痛不一定严重。当骨脓肿穿破密质骨到骨膜下时，常伴剧痛，随后股内压缓降，疼痛也随着减轻。
3、 脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛。当脓肿穿进皮下时，局部红肿热痛明显
4、 病情严重者可发生中毒性休克，出现多处感染灶等。
急性血源性骨髓炎的诊断
1、 高热、患肢疼痛剧烈，不敢活动，长骨干骺端有深压痛；化验检查白细胞总数升高（10X109/L以上），中性粒细胞比值增大，应考虑为急性骨髓炎。如局部肿胀，皮温升高，骨局部压痛明显，应高度怀疑本病。
2、 局部分层穿刺
对早期诊断有重要价值。在肿胀及压痛最明显处，用粗针头先穿入软组织内抽吸，如无脓液再穿入骨膜下，若仍无脓液则穿破骨密质进入干骺端骨髓内。如在骨膜下或骨髓内抽出脓液，涂片检查有脓细胞或细菌则可明确诊断，并同时作细菌培养和药敏试验。
3、 X线检查
早期无骨膜反应不能否定诊断。仔细观察，常可见干骺端松质骨内，有模糊阴影，骨纹理不清。2周后逐渐出现松质骨虫蛀样散在骨破坏。如出现骨膜反应新骨形成，表示感染已至骨膜，可能将要发生骨坏死。病变继续发展时，可见分层骨膜增生。病变再发展，可见游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳，是转为慢性骨髓炎的表现
4、 ECT骨扫描
感染病灶在发病48小时内即可显示99mTc浓集，影像较X线检查出现早，对早期诊断有帮助
5、 MRI
骨内病灶显示T1信号加强，有早期诊断价值
急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果
1、 在X线片改变出现前全身及局部症状均消失 这是最好的结果 说明骨脓肿形成以前炎症已经控制
2、在出现X线片改变后全身及局部症状消失 说明骨脓肿已被控制 有被吸收掉的可能 上述两种情况
据不需要手术治疗 但抗生素仍宜连续应用至少 周
3、全身症状消退 但局部症状加剧 说明抗生素不能消灭骨脓肿 需要手术引流
4、全身症状和局部症状均不消退
a 致病菌对所用抗生素技术耐药性
b 有骨脓肿形成
c 产生迁徙性脓肿 为了保全生命切开引流很有必要
脊柱结核的鉴别诊断
１、 强直性脊柱炎
多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏或死骨，胸椎受累后出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLAB-27多数为阳性
２、 化脓性脊柱炎
发病急，有高热及明显疼痛，发展很快，疼痛及脊柱活动明显受限，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。
３、 腰椎间盘突出
无全身症状，青壮年多见，以下肢神经根受压症状为主，血沉正常。X线片上无骨质破坏，CT、MRI可确诊椎间盘髓核突出
４、 脊柱肿瘤
多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏，后期可累及椎弓根，椎间隙正常，通常无椎旁软组织影
５、 嗜酸性肉芽肿
多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁呈线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状
６、 退行性脊椎骨关节病
为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，没有骨质破坏与全身症状。
肌肉骨骼系统肿瘤的外科分期
G-T-M外科分级系统
G病理分级，T肿瘤与解剖学间隔的关系，M淋巴结受到侵犯及远处转移
1、分级（G）
分局肿瘤的生长速度及侵袭性，良性肿瘤为G0、低度恶性肿瘤为G1、高度恶性肿瘤为G2
2、外科部位（T）
1）T0肿瘤由完整的纤维组织囊或反应骨所包绕
2）T1肿瘤位于囊外，间隔内（肌间隔或骨旁间隔及潜在的间隔内）
3）T2间隔外，肿瘤位于囊外，超过肿瘤的间隔或起源于分界不清的间隔
3、转移（M）
包括局部淋巴结转移和远处转移，M0无局部及远处转移，M1有局部及远处转移
4、良性肿瘤分期
1级，静止性肿瘤，有完整的包膜
2级，生长活跃，仍位于囊内或为自然屏障所阻挡
3级，具有侵袭性，可穿破皮质或间隔
5、恶性骨肿瘤的分期
ⅠA(G1,T1,M0)低度恶病、间室内病变、无转移
ⅠB(G1,T2,M0)低度恶性、间室外病变、无转移
ⅡA(G2,T1,M0)高度恶性、间室内病变、无转移
ⅡB(G2,T2,M0)高度恶性、间室外病变、无转移
ⅢA(G1,T1,M1)间室内病变伴有转移的恶性肿瘤
Ⅲb(G1或G2、T1或T2、M1)间室外病变伴有转移的恶性肿瘤
骨巨细胞瘤的临床表现
1、主要症状为疼痛、局部肿胀、压痛和运动受限
2、当病变穿破骨皮质时则表现为明显的肿块
3、发生于躯干骨时可出现相应的症状，如骶前肿块可压迫骶丛引起剧痛，压迫直肠则造成排便困难等
骨巨细胞瘤的X线表现
长骨干骺端偏心性膨胀性溶骨破坏，无反应性新骨生成，病变部位骨皮质变薄，呈肥皂泡状改变，常伴
有病理性骨折
骨肉瘤的X线表现
早期X线表现隐蔽，但病人就诊时往往均有明显的X线变化，一般临床根据X线变化将其分为三型：
1、硬化型
由肿瘤骨和钙化软骨所形成
2、溶骨型
肿瘤破坏但无明显的肿瘤骨形成
3、 混合型
肿瘤既有硬化又有溶骨性表现。肿瘤呈浸润性破坏，边界不清并有皮质破坏及骨膜反应。肿瘤可穿破骨皮质进入软组织产生大小不等的肿块，骨膜反应可出现Codman三角或日光放射状改变。
