排尿的评估：
尿量与次数：正常：量： 1000～2000ml/24h ，1500ml
次数：白天 3～5次，夜间 0～1次， 200～400ml/次
异常及因素：生理因素：食物、饮水量、肾外排泄量
病理因素：心脏病、肾病致水钠潴留 糖尿病、膀胱炎症
颜色：正常： 淡黄色
异常： 生理：饮食、药物、尿量
病理: 血尿 洗肉水样（红色）
血红蛋白尿 浓茶色或酱油色
胆红素尿 深黄色或黄褐色
乳糜尿 乳白色
透明度：正常：新鲜尿澄清透明、静置混浊
异常： 尿盐析出：加热、加酸碱澄清 新鲜尿混浊
脓尿：加热、加酸碱仍混浊
泌尿系感染
酸碱反应
比重 正常：1.015-1.025
异常：尿量：反比
肾脏的浓缩功能障碍：1.010
气味正常： 新鲜尿 特异气味，久置 氨臭味
异常：泌尿系感染 新鲜尿氨臭味
糖尿病酮症酸中毒 烂苹果味
异常排尿
多尿
定义：24h尿量经常超过2500 ml者为多尿。
原因：糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭
少尿
定义： 24h尿量少于400 ml者为少尿。
原因： 发热、液体摄入过少、休克、心肝肾 衰竭
无尿或尿毕
定义：24h尿量少于100 ml或12h内无尿者为无尿或尿闭。
原因：严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒
膀胱刺激症状
定义： 主要表现为尿频、尿急、尿痛。
尿频-----单位时间内排尿次数增多；
尿急-----患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿
尿痛-----排尿时膀胱区及尿道疼痛。
原因：膀胱及尿道感染、机械性刺激
尿潴留
定义： 尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。
原因：
·机械性梗阻
·动力性梗阻
·其他
尿失禁
定义：排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。
原因：
·真性尿失禁
·充溢性尿失禁（假性尿失禁）
·压力性尿失禁
尿潴留患者的护理
心理护理
提供隐蔽的排尿环境
调整体位和姿势：卧位舒适、坐位排尿
利用条件反射诱导排尿：听流水声或温水冲洗会阴
热敷、按摩
健康教育：定时排尿
必要时根据医嘱肌肉注射氯化卡巴胆碱等
根据上述处理还不能解除尿潴留时，可采用导尿术
尿失禁患者的护理
皮肤护理
外部引流
重建正常排尿功能：白天多饮水，夜间限水 ，定时排尿 ，排尿功能训练
长期尿失禁者，留置导尿管持续或定时放尿。
心理护理
排便
形状与软硬度： 正常：成形软便
异常： 干硬呈栗子样→ 便秘
稀便或水样便→ 消化不良或急性肠炎；
扁条形或带状→ 肠道部分梗阻或直肠狭窄（如痔疮、直肠癌）
颜色： 正常：成人黄褐色，婴儿呈黄色或金黄色。
异常：生理：食物药物
暗绿色 绿叶蔬菜
光黑色 血肝铁剂
暗黑色 藕节炭
病理：
柏油样便 → 上消化道出血
白陶土色便 → 胆道梗阻
暗红色血便 → 下消化道出血
果酱样便 → 肠套叠、阿米巴痢疾
鲜红色血液便 → 痔疮或肛裂
白色“米 泔水”样便 → 霍乱、副霍乱
内容物： 正常：食物残渣、脱落的大量肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废
物，如胆色素衍生物和钙、镁、汞等盐类。
异常： 粘液脓血便以血为主 肠套叠、阿米巴痢疾
粘液脓血便以粘液为主 细菌性痢疾
蛔虫、蛲虫、绦虫节片等 肠道寄生虫感染
气味： 正常：臭味
异常：生理：饮食
肉食者味重，素食者味轻
病理：极恶臭味 严重腹泻患者
腐败臭味 下消化道溃疡、恶性肿瘤
腥臭味 上消化道出血
酸败臭味 消化不良者
异常排便的评估：
便秘(constipation) ：便秘指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪且排便不畅、困难。硬伴腹痛、腹胀、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔，触诊腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。
粪便嵌塞(fecal impaction)粪便嵌塞指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘的患者。患者有排便的冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有液化的粪便渗出，但不能排出粪便。
腹泻(diarrhea)：正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。
排便失禁(fecal incontinence)：排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。常见于神经肌肉系统的病变或损伤等。
肠胀气(flatulence)：肠胀气指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。患者表现为腹部膨隆，叩诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。
药物的保管
◎药柜应放在通风干燥处，有足够的照明，并保持清洁。
◎药品应按内服、外用、注射、剧毒等分类放置。
◎药瓶上应贴有明显标签：内服药：蓝色边标签；
外用药：红色边标签；
剧毒麻醉药：黑色边标签。
◎药物如有沉淀、浑浊、异味、潮解等现象，应立即停止使用。
◎根据药物的不同理化性质，分别保存。
1. 易挥发、潮解、风化的药物须装瓶盖紧。
2.易氧化和遇光变质的药物，用深色瓶盛装，或放在黑纸遮光的纸盒内，置于阴凉处。
3.遇热易变性的生物制品、抗生素等，应置于干燥阴凉处或冷藏于2-10℃处保存。
4.对有使用期限的药物，有计划的使用，避免因过期造成浪费。
5.易燃易暴的药物，须密闭并单独存放于阴凉低温处，远离明火，以防意外。
给药原则
根据医嘱要求准确给药
严格执行三查七对制度
◎三查: 操作前、操作中、操作后
◎七对: 床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间
安全正确用药
观察用药反应
注射原则
严格遵守无菌操作原则
严格执行查对制度
严格执行消毒隔离制度
选择合适的注射器、针头
选择合适的注射部位
现配现用注射药液
注射前排尽空气
注药前检查回血
掌握合适的进针角度和深度
青霉素皮试结果判断
阴性：
（1）大小无改变，周围无红肿，无红晕
（2）无自觉症状，无不适表现
阳性：
（1）皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于lcm，周围有伪足伴局部痒感
（2）可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克
青霉素过敏性休克的处理:
1.立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。
2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。
3.给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。
4.根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。
5.静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
6.若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。
7.密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。
静脉输液的目的：
补充水分及电解质
增加循环血量，改善微循环
供给营养物质
输入药物，治疗疾病
静脉输液的原则：
－ 先晶后胶
－ 先盐后糖
－ 宁酸勿碱
－ 宁少勿多
补钾四不宜
（1）不宜过浓：浓度不超过0.3％
（2）不宜过多：成人每日不超过5g；小儿0.1～0.3g/kg体重
（3）不宜过快
（4）不宜过早：见尿量增加到40ml/h后补钾
常用 等渗电解质溶液： 0.9%NS、复方氯化钠溶液(林格氏液)、5%葡萄糖氯化液
右旋糖酐的作用：
中分子--提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；
低分子--降低血液粘稠度，减少红细胞聚集，改善血液循环和组织灌注量，防止血栓形成。
颈外静脉穿刺置管输液法注意事项：
1、严格执行无菌操作及查对制度
2、仔细选择穿刺点
3、输液过程中加强巡视
4、防止硅胶管内发生凝血
5、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒
输液速度：
已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间
输液时间（小时）=
已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数
每分钟滴数=
输液反应——循环负荷过重：
临床表现
突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出
听诊:肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐
护理
过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量
出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理
给予高流量氧气吸入
遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物
必要时进行四肢轮扎
静脉放血200～300ml，慎用
输液反应——空气栓塞：
临床表现
胸部异常不适或有胸骨后疼痛
随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感
听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”
心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变
护理
输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气
输液过程中加强巡视
拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点
发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位
高流量氧气吸入
有条件时可使用中心静脉导管抽出空气
严密观察患者病情变化
输液微粒 ：是指输入液体中含有的非代谢性颗 粒杂质。其直径一般为1~15微米，大的直径可达50~300微米，这种颗粒在溶液中存在的多少决定着液体的透明度，可判断液体的质量。
输液微粒污染 ：指在输液过程中，输液微粒随液体进入人体，对人体造成严重危害的过程。
静脉输血目的：
1.补充血容量：增加有效循环血量，提高血压，增加心输出量，预防和治疗休克。用于各种 原因引起的急性大出血。成人一次出血量超过1000ml，应输血补充。
2.纠正贫血：用于血液系统疾病引起的严重贫血及某些慢性消耗性疾病的患者，以增加血红蛋白含量，提高血液携带氧的能力，改善组织器官的缺氧状况。
3.补充凝血因子和血小板：用于大出血和血友病患者，改善凝血作用，有助于止血。
4.补充抗体、补体等血液成分：用于细胞或体液免疫力缺乏的患者，以增加机体抵抗力，提高抗感染能力。
5.补充血浆蛋白：用于低蛋白血症患者以及大出血、大手术的患者，以增加蛋白质，改善营养，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保持有效循环血量。补充抗体、补体等血液成分：用于细胞或体液免疫力缺乏的患者，以增加机体抵抗力，提高抗感染能力。
6.排除有害物质：用于一氧化碳、苯酚等化学物质中毒，血红蛋白失去运氧能力或不能释放氧气供组织利用，以改善组织器官的缺氧状况。溶血性输血反应及重症新生儿溶血病时，可采用换血疗法。为排除血浆中的自身抗体，也可采用血浆置换疗法。
静脉输血的原则：
输血前必须检验血型及做交叉配血试验
无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注
患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验
静脉输血的禁忌症：
－ 急性肺水肿
－ 充血性心力衰竭
－ 肺栓塞
－ 恶性高血压
－ 真性红细胞增多症
－ 肾功能极度衰竭
－ 对输血有变态反应者
直接交叉试验：将受血者血清和供血者血细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者血细胞的抗体。
间接交叉试验：将受血者血清和供血者血细胞进行配合试验，检查输入血液的血浆中有无破坏受血者红细胞的抗体。
无论直接还是间接交叉配血试验，其结果绝对不可有凝集现象，只要有一侧发生凝集，就表示血型不合，不能输血。
三查八对：
三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好
八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量
自体输血适应症 ：
胸腔或腹腔内出血
估计出血量在1000ml以上的大手术
手术后引流血液回输
体外循环或深低温下进行心内直视手术
患者血型特殊，难以找到供血员时
成分输血的注意事项：
白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，必须在24小时内输入体内（从采血开始计时）
除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验
输血前应根据医嘱给予患者抗过敏药物
成分输血时，护士应全程守护在患者身边，进行严密的监护
应先输成分血，后输全血
溶血反应原因、临表、护理：（ 血管内溶血）
原因：输入了异型血液；输入了变质的血液
临床表现：
第一阶段－阻塞部分小血管
第二阶段－大量血红蛋白释放到血浆中
第三阶段－大量血红蛋白从血浆进入肾小管，阻塞肾小管；抗原、抗体的相互作用，肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落 －－急性肾功能衰竭
处理：
－ 立即停止输血，并通知医生
－ 给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗
－ 将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验
－ 保护肾脏
－ 碱化尿液
－ 严密观察生命体征和尿量
－ 若出现休克症状，应进行抗休克治疗
－ 心理护理
大量输血后反应：
（1） 出血倾向
a) 原因 ：库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血
b) 临床表现：皮肤、粘膜瘀斑；穿刺部位大块淤血；手术后伤口渗血
c) 护理
密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化
注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血
严格掌握输血量
根据凝血因子缺乏情况补充有关成
（2） 枸橼酸钠中毒反应：
原因：枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降
临床表现：手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现Q－T间期延长，甚至心跳骤停
护理：每输库血1000ml，静脉注射10％葡萄酸钙10ml
五勤：即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
意识状态的观察
意识障碍(disturbance of consciousness)指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态
（1）嗜睡(somnolence)
（2）意识模糊(confusion)
（3）昏睡(stupor)
（4）昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷
瞳孔的观察 ：
瞳孔的大小与对称性
形状
对光反应
抢救工作的组织管理：
建立责任明确的系统组织结构
制定抢救方案
作好核对工作
及时、准确作好各项记录
安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论
抢救室内抢救设备和药品管理 五定
抢救用物的日常维护
抢救设备的管理：
呼吸心脏骤停的临床表现：
突然面色死灰、意识丧失
大动脉搏动消失
呼吸停止
瞳孔散大
皮肤苍白或发绀
心尖搏动及心音消失
伤口不出血
洗胃的禁忌症：
死亡过程分期：濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
临终关怀：指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。
临终关怀的理念 （原则）：
以照料为中心
维护病人的尊严和权利
提高临终患者生命质量
接纳死亡，加强死亡教育
提供全面、整体照护
临终患者的心理变化及护理：
否认期（denial）：
（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。
（2）维持患者适当的希望，根据患者对病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，使患者逐步面对现实。
（3）经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求。
愤怒期（anger）
（1）护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉。同时应注意预防意外事件的发生。
（2）给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。
（3）做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。
协议期（bargaining）
（1）护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，以减轻痛苦、控制症状。
（2）对患者提出的各种要求，应尽可能地答应，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。
（3）护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。
忧郁期（depression）
（1）护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。
（2）护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。
（3）创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。
（4）尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。
（5）密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。
接受期（acceptance）
（1）护士应积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。
（2）尊重患者，不要强迫与其交谈。
（3）给予临终患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。
（4）加强基础护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。患者，减轻患者的压力。
医疗护理文件的记录要求（原则）：及时、准确、完整、简要、清晰。
医嘱（physician’s order）：是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
