关于腰穿（LP）的一点感想 [复制链接]

   在科里实习了半年，腰穿（LP）做了八十多例，在此谈一下自己的一点经验，希望对大家有一点帮助：
（1） 自信。要坚信自己一定能做出来，否则不要去做。最初先不要去做，先看上级大夫是怎么做，每一步都要留心，不懂得地方记下来，等他做完后再问。看了几例后，再对着课本熟悉书上的步骤，做到所有的细节都要了然于胸。
（2）准备。5ml针管，2%利多卡因，无菌手套，洞巾，消毒碗，小敷贴，高度合适的凳子。如果是第一次做腰穿，记得要家属签腰穿协议书，这是最重要的，一定要谨记！！（3）体位。LP成功与否，就看体位怎么摆。先和病人沟通好，侧卧位，低头屈髋屈膝，充分打开病人的椎间隙。此时，最重要的是保证躯干部一定要与床面垂直！！！如果不垂直，则很难做出。髂前上棘的连线与后正中线的连线一般为L3-4椎间隙，如果不明显，可以取向上或向下一个椎间隙。选好椎间隙后，可以用指甲在要进针部位印记一下。
（4）麻醉。消毒，铺无菌洞巾。在标记的位置麻醉。5ml针管，2%利多卡因。打一个皮丘，然后垂直进针，至完全进针后，回抽一下针管，看针头是否扎进椎旁血管，若无，边回退边打麻药，直至针头完全退出。本人认为打麻药是个很重要的步骤，特别是对于椎间隙不清的病人。如果进针时扎到棘突上，哥们，赶紧换一个地方打麻药，让病人多打一针麻药他们没意见，要是到时候穿刺针进去后扎到棘突上，而又没法调整，必须再换一个地方穿刺时，病人就有意见了。所以，麻药针是很好的探路工具。
（5）穿刺。左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，如果椎间隙打开良好，可以垂直进针，但如果椎间隙打开不好，针尖可适当斜向头方。这时，记得一定要保持躯干部与床面垂直。做的熟练了，3层突破感比较明显，刚开始做可能感觉不出来。此处，我见过2种穿刺法：1.进针4-5cm后，感觉差不多了，拔出针芯，看是否有脑脊液流出。如没有，插入针芯，一点点的进，不断拔出针芯，可以在手套上擦一下针芯，看是否有少量的脑脊液。如果一直没有脑脊液流出，穿刺针退至皮下，调整好位置，再次进针。2.穿刺针一直进针，直至到达椎体，不能再进后，拔出针芯，一点点向外退针，直至脑脊液流出。本人采用第一种方法，个人认为第二种方法穿刺针中无针芯，可能有折断的或折弯的可能。
（6）如果进针后没有脑脊液流出，不要慌张，退至皮下，调整患者的躯干部与床面垂直，穿刺针再次进针。如果穿刺失败，90%的原因是体位没有摆好以致椎间隙打开不良。建议重新调整患者体位。
      这是本人的一点心得，有不对的地方请各位批评指正。

jingyana

记得要五点麻醉，很久不做了

楼主说的经验很好
关于麻醉，好像各人的习惯很不一样，曾经我在丁香园上看到说麻药不要打太多，太多了局部位置变化、肿胀就不好穿了，而且最敏感的部位是皮肤皮下，把这搞定就ok，就一直打很少的麻药，虽然大多数时候也还可以，不过轮转神外的时候有一次打麻药少，结果穿刺中病人疼痛，被上级看见了，批评打的太少，一看他们腰穿，几乎5ml麻药全进去。后来试试多打点麻药，发现只要心里对骨性结构有数，一般不会有太大影响，而且麻醉范围广，在穿刺不顺利需要变换方向时很有帮助。
第二个，也是说用手套抹抹针尖，这个行为还是比较危险。可能麻醉科的同志们更有感触，我见过麻醉科腰穿消毒相当严格，应该是因为要往里打药感染的机会更多的缘故吧，对于中枢神经系统，感染是很麻烦的，手套也不能保证绝对无菌的，至少空气中还有细菌，我穿刺时就进皮时可能会碰到针的前部（这时需要保证方向，进皮一般需要用力，不扶的话针容易弯），其余时候一律不接触针的前部，针芯就更不接触了。正像楼上说的，一般有点压力就会有脑脊液出来，很少有进了蛛网膜下腔出不来脑脊液的。

呵呵，那拜托告诉我楼上几位是哪个医院的？我以后小心着点。

无菌也是相对的啊，总不能全都在无菌病房里做……

小心点总没错的。

引用第17楼lovekaka于2009-09-10 23:24发表的  :我个人习惯采用楼主说的第二种办法，不断往手套上擦看看csf这个习惯我以前也有，后来师兄老师多次纠正，才更改过来。理由第一个：腰椎穿刺不是骨穿，我自己遇到的除了一例开瓢的病号做腰大池置管的穿刺成功后没有看见脑脊液流出，还没看见过穿刺成功后脑脊液不能自行流出的，脑脊液压力一般不会低到不能自己流出来，真的进去了自己就流出来，进不去擦也看不见脑脊液。第二个：床边消毒都很稀松，你手套不定哪会儿碰到床了病人了，总是把针芯往手套上擦会增加感染的几率。三：拔出针芯次数过多会增加断针和造成椎管囊肿的几率。补充几个小点吧：腰穿成功测压的时候，身体姿势要更改。                消毒的时候要多消几个椎间隙，一个扎不出来换个间隙，但是最好在腰三四做，这个地方相对容易做。                扎不出来退针的时候，要退到皮下，不要拔出来，拔出来在家属眼里就是失败了，只退到肌层不容易改变针道。                病人体位很重要，要三个垂直，但是一般病人都做不到，进针的时候针屁股稍微抬起一点来，有时候会有很好的效果。

先顶一个~~
不过有一句话看着不太对劲啊……
“床边消毒都很稀松，你手套不定哪会儿碰到床了病人了，总是把针芯往手套上擦会增加感染的几率”这话看得我毛骨悚然啊
这可是腰穿啊，无菌意识何在啊
手套碰了别的地方，换手套重做啊，要不就下台换人啊，怎么能就这样继续做呢？
而且手套碰到床或者病人绝对是操作不规范。戴上无菌手套手能到处去碰么？
医院感染，中枢感染，你的前程可能就这样进去了。
我们打腰硬，穿不出来再穿一针不要紧，实在穿不着翻过身来插管全麻也不要紧，哪怕你说我不行叫听班甚至找主任停手术回病房都不要紧。一旦真整出院感中枢感染麻烦就大了。
道理应该差不多吧。
或许你们的病号本来就是感染的……随便往里再穿点细菌不要紧。

我个人习惯采用楼主说的第二种办法，不断往手套上擦看看csf这个习惯我以前也有，后来师兄老师多次纠正，才更改过来。理由第一个：腰椎穿刺不是骨穿，我自己遇到的除了一例开瓢的病号做腰大池置管的穿刺成功后没有看见脑脊液流出，还没看见过穿刺成功后脑脊液不能自行流出的，脑脊液压力一般不会低到不能自己流出来，真的进去了自己就流出来，进不去擦也看不见脑脊液。第二个：床边消毒都很稀松，你手套不定哪会儿碰到床了病人了，总是把针芯往手套上擦会增加感染的几率。三：拔出针芯次数过多会增加断针和造成椎管囊肿的几率。
补充几个小点吧：腰穿成功测压的时候，身体姿势要更改。
                消毒的时候要多消几个椎间隙，一个扎不出来换个间隙，但是最好在腰三四做，这个地方相对容易做。
                扎不出来退针的时候，要退到皮下，不要拔出来，拔出来在家属眼里就是失败了，只退到肌层不容易改变针道。
                病人体位很重要，要三个垂直，但是一般病人都做不到，进针的时候针屁股稍微抬起一点来，有时候会有很好的效果。

不错，谢谢分享，呵呵

引用第13楼小受于2009-09-08 20:51发表的 Re:Re:回 2楼(小受) 的帖子 : 晕死，成人的脊髓下端到哪里？腰麻穿刺的是第几间隙？

当时是瞎担心嘛,后来看书知道了就明白了
成人脊髓末端在哪能不知道那

实习半年 还没机会做  a

引用第8楼老古于2009-09-07 22:56发表的 Re:回 2楼(小受) 的帖子 : 我觉得临床上应该少出现 应该没有问题吧  差不多 之类的话，再一点发现麻醉师做腰麻时相当的暴力，我在一边看时甚是担心，扎到脊髓怎么办啊，呵呵好像有的针还要针头向头针尾向腿有点角度吧

晕死，成人的脊髓下端到哪里？腰麻穿刺的是第几间隙？

以后借鉴一下

引用第10楼yaoyao于2009-09-07 23:10发表的 : 啥意思？标记？

马克之
MARK.
落爪。。。。
等等，，，
你OUT 了

引用第9楼易水寒于2009-09-07 23:02发表的  :mark ~！

啥意思？标记？