【专题】胫骨平台骨折的外科治疗|:: 临床实习 :: - 啄木论坛

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胫骨平台骨折的外科治疗

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一、定义

胫骨平台骨折又被称为胫骨近端关节内骨折，胫骨近端骨折，胫骨近端关节面骨折，胫骨髁骨折等。我们认为以胫骨近端关节内骨折的称呼较为科学，以胫骨平台骨折的称呼较为通俗易懂。
由高能损伤所致的胫骨近端关节内骨折可合并神经血管损伤、骨—筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。Tscheme和Lobenhoffer强调了区别“单纯”胫骨平台骨折与骨折脱位的重要性。他们回顾了190例胫骨近端关节骨折，发现67％的半月板损伤发生于平台骨折型损伤，而在骨折脱位中90％有交叉韧带损伤和85％有内侧副韧带损伤。骨折脱位出现的腓神经损伤是单纯骨折者的两倍。他们用“膝部复合伤”这一术语来描述下列结构中两个或两个以上的严重损伤：膝部软组织筋膜、韧带稳定结构及股骨远端和胫骨近端骨结构。累及股骨远端及胫骨近端关节面的复杂性骨折中，血管损伤发生率为25％，骨—筋膜室综合征为25％。在19例复杂性骨折合并严重软组织损伤病人中，血管损伤为31％，骨—筋膜室综合征为31％，腓神经损伤为23％。当制定治疗计划时，准确地确定骨折类型及软组织损伤程度十分必要。
胫骨近端关节内骨折可由交通事故、严重撞击伤所致；而运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松病人中。极高能损伤性骨折，常为开放性损伤，一般包括双髁粉碎性骨折及骨干广泛性粉碎骨折，且合并干骺端与骨干的分离，如SchatzkerⅥ型骨折。

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二、骨折分类

1、Hohl和Moore胫骨平台骨折分类

胫骨近端关节内骨折的分类最初由Hohl提出，后来由Moore和Hohl改良为目前所常用的胫骨平台骨折分类(图1)。这种分类方法区分了5种类型原发性骨折及5种类型骨折脱位，骨折脱位的发生率占骨折的1/7。按Hohl和Moore分类，胫骨平台骨折分类包括：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型(骨折脱位类型见后述)。Hohl观察到这种分类方法在分类中具有较好的中间等级，它反映了伴随骨折的韧带和软组织损伤的程度，有利于评价预后。大部分作者建议：同时修复近端胫骨骨折所伴随发生的韧带及半月板损伤。

图1 Hohl和Moore描述的胫骨平台骨折分类：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型

2、Schatzker胫骨平台骨折分类(图2)

I型——单纯劈裂骨折典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横行松质骨螺丝钉固定。

图2 A．I型，单纯劈裂骨折；B．Ⅱ型，劈裂联合塌陷骨折，复位垫分离并在干骺端空虚处植骨，外侧楔形骨块置于外侧支撑钢板保护下；C．Ⅲ型，单纯中央塌陷性骨折，没有外侧楔形骨块，塌陷可在前方、后方或累及整个平台。塌陷垫高植骨后，外侧皮质最好用支撑钢板保护；D．Ⅳ型，内髁楔形劈裂分离， E．V型，注意干骺端与骨干的连续性存在，内固定两侧必须用支撑钢板保护；F，Ⅵ型，骨折特征是干骺端与骨干分离，髁部的骨折类型不确定，各类型均可发生，如双髁受累，胫骨近端应用双侧支撑钢板固定。

Ⅱ型——劈裂合并压缩骨折侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。
        Ⅲ型——单纯中央压缩骨折关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。
       Ⅳ型——内髁骨折此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位、内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。
V型——双髁骨折两侧胫骨平台劈裂,鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。
Ⅵ型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。最近，提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的骨折。
3、Hohl和Moore胫骨平台骨折脱位分类

Hohl和Moore骨折—脱位类型(图3)，除了伴发发生率较高的韧带损伤外，更常见的是半月板损伤，这一般是不可修复的；而神经血管伤的发生率更高，由I型的2％增加至V型的50％，总平均发生率为15％，这大致与典型的膝关节脱位相近。
    I型——冠状劈裂骨折 Hohl五种类型骨折中最基本的一种，它占胫骨平台骨折-脱位的37％。累及胫骨平台内侧面的骨折在侧位上观察明显，有一骨折线在冠状横切面上以45⁰角斜行至内侧平台。骨折可延伸至外侧，致使腓骨茎突、交叉韧带附着点、Cerdy结也常发生撕脱骨折。这些骨折-脱位中的半数在应力X线片上观察是稳定的，虽然对它们能用伸直位石膏固定或在有限的活动范围内牵引等方法予以治疗，但我们常用闭合复位及经皮螺丝钉固定，以改善复位并允许患肢在管型支具内早期活动，并予以持续8～10周的保护性的负重锻炼。如需切开复位，骨折块通常在伸直位复位并用骨折块间螺丝钉固定。合并韧带损伤者，可沿着恒定的关节囊撕裂部进行修复。
    Ⅱ型——全髁骨折这种类型骨折—脱位可累及内侧或外侧胫骨平台，骨折线在髁间棘之下延伸至对侧关节间室，此点区别于Ⅳ型骨折。在半数骨折中出现对侧副韧带受累，结果导致腓骨近端骨折或脱位。这种类型占所有骨折—脱位的25％，其中有12％引起神经血管损伤。为确定有无潜在的韧带损伤，应力试验是必要的。稳定的骨折可用管型支具固定治疗，密切随访并延迟负重。不稳定或复位欠佳的骨折，可在闭合下或开放下复位并在韧带损伤修复后，用骨折块间螺丝钉固定，管型支具固定和延迟负重。
    Ⅲ型——边缘撕脱性骨折这种类型损伤占全部骨折—脱位损伤的16％。此类型几乎都发生在外侧平台，表现为关节囊附着点、Gerdy结节或胫骨平台的边缘发生撕脱骨折。常见交叉韧带之一或两个都发生断裂。虽然半月板损伤罕见，但在30％的骨折中伴发有神经血管损伤，几乎所有的Ⅲ型骨折都是不稳定骨折。外侧入路可行螺丝钉固定关节唇、修复撕脱的髂胫束及侧副韧带。交叉韧带的修复或加强是必要的。
Ⅳ型——边缘压缩性骨折这种类型的损伤占所有骨折-脱位损伤的12％，几乎都是不稳定的。这种损伤导致对侧侧副韧带复合体及多数的(75％的病人)交叉韧带撕脱或撕裂，胫骨发生半脱位，造成股骨髁压迫前部、后部或中部关节唇。稳定性损伤可采用石膏固定治疗直至韧带愈合。如需手术，取髌旁人路，清理小碎骨片、垫高和固定较大骨块，修复交叉韧带及对侧的侧副韧带。术后活动很大程度地取决于韧带损伤的性质和其修复的情况。

图3 胫骨近端骨折-脱位的Hohl和Moore分类

Ⅴ型——四分骨折：占全部骨折—脱位损伤的10％，这种损伤几乎都不稳定。在50％的骨折中伴发有神经血管损伤，同时发生月国动脉及腓神经损伤者超过1/3。双侧侧副韧带复合体由于双髁骨折而被撕裂，髁间隆起已成为分离的骨块，由交叉韧带所提供的稳定性随之消失。虽然有人建议采用双髁人路，但一些作者更慎重，推荐钢板固定用于粉碎更严重的平台骨折，而拉力螺丝钉固定用于髁部相对完整的骨折。考虑到采用双侧髁钢板固定需广泛的手术显露，且常发生感染和伤口裂开，Mast介绍了一种外侧使用平台钢板，内侧暂时外固定架固定的方法。我们采用有限的开放复位，并采用经皮穿针的三角外固定架或Ilizarov
外固定架，将膝关节固定于中立位。就V型双髁骨折而言，软组织的处理必须极其小心。直至皮肤愈合后方可允许活动，根据所采用的固定方法来决定负重的延迟时间。应用llizarov外固定架固定者，在能耐受的情况下可允许早期负重。
4、 A0 Muller分类：

Muller将胫骨平台骨折分为关节外骨折(typeA)，单髁骨折(typeB)及双髁骨折(tyPeC) (图4)。

图4 A0 Muller分类

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三、诊断

    应了解病人完整的病史，包括确切的受伤机制、病人的全身内科情况、年龄及功能和经济的要求等。必须进行详细的体格检查以发现伴发的韧带损伤、神经血管伤、骨—筋膜室综合征、其他骨折及损伤。如果临床上疑有骨—筋膜室综合征存在时，需采用精确方法测量骨—筋膜室内的压力。怀疑有血管损伤的骨折，或骨折—脱位的患者应行动脉造影检查。伴有明显血管损伤的病人应迅速地送往手术室，进行血管探查和血管重建手术。
    为了检查骨折，需拍摄前后位、侧位、双斜位及断层X线片。仅用常规方法或计算机轴位断层常能够评估关节面压缩骨折块的大小及程度。经标准的X线片分类的骨折类型，再经过断层X线片检查后，常会变成为另外一种类型。胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10⁰～15⁰，故拍摄前后位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角10⁰～15⁰，以便更好地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位X线片。
    无论何种类型的损伤，关节所受到的损害一般比X线片上所显示的情况要更广泛。交叉韧带的一处或两处骨性附着点可被撕脱，使其成为关节内的游离骨块。关节面的粉碎性骨折块常与其正常平面成角并可能被翻转。半月板周边常撕裂，并且部分或全部半月板可嵌于粉碎的骨折块之间。

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四、治疗

    1、慨述

胫骨近端关节内骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能活动等。当选择手术治疗时，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤口并发症降至最低。伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节脱位的骨折，以及开放性骨折和合并骨—筋膜室综合征的骨折均主张手术治疗。对于关节面骨折，其关节功能恢复程度通常与骨折复位的精确程度成正比。大多数作者指出，对于移位型骨折而言，影响其长期效果及治疗方法选择的最主要的因素是骨折移位和压缩的程度。关节面骨折的可接受移位程度是一个有争议的问题。Brown等在劈裂骨折的实验模型中显示：当关节面出现3mm的台阶时，将引起关节软骨接触部位的压力明显增加。对于关节面台阶超过2mm的骨折，Tscheme和Lobenhoffer即建议行手术复位治疗。但是，关节面塌陷达到或小于8mm的骨折，Hohl发现通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似。Bonnett和Browner将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5⁰者都列人手术治疗指证。大部分学者同意当塌陷或移位超过l0mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指证。对于稳定性骨折，如果关节面塌陷小于5mm，则采取非手术治疗，这包括应用铰链型膝关节支具固定，并进行早期活动和延迟负重，一般都能获得比较满意的结果。当关节面塌陷在5～8mm时，决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄及对膝关节活动的要求。如果为年长且好静的病人，适合于非手术治疗；如果为年轻的或者爱活动的病人，则尝试进行关节面的手术重建更为恰当。
    长期随访研究已经显示：创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面塌陷程度关系不大。关节不稳定是手术治疗的另一指证，此类不稳定可由韧带撕裂、关节面的骨性塌陷或骨折块的水平移位所致。韧带损伤在胫骨平台骨折中发生率为10％～33％。根据Rasmussen的观点，手术的主要指证不是测量骨折块或关节面塌陷的程度，而是当膝关节屈曲小于20⁰时，出现10⁰或10⁰以上的内翻或外翻不稳定。
    对胫骨髁骨折治疗可采用的方法包括：充分显露的关节切开、关节面重建钢板螺丝钉固定术；关节镜或有限的关节切开经皮螺丝钉固定或针式外固定架固定术；闭合手法复位及石膏固定术，特别是用管型支具以及牵引下早期活动等。没有一种方法能常规地用于所有的骨折，对每一例病人必须根据个体情况作具体分析评估。严重的粉碎性骨折采用广泛的手术，可能达不到最佳内固定效果，反而需要术后制动，常导致关节既不稳定又不能自由活动。采用牵引治疗胫骨髁骨折，通常能够早期活动，但常残留明显的关节畸形和不稳定，并由此而导致关节退行性变或关节炎。
    对于无移位的骨折，在侧副韧带修复后，应采用夹板制动数日，然后进行膝关节早期主动活动。一般应延迟负重直到骨折出现愈合时，约8～10周。在100例胫骨平台骨折回顾性研究中，Duwelius和Connolly发现其中73例伸直位应力试验稳定，对其行韧带整复闭合复位后采用管型支具固定治疗；不稳定的内髁骨折或双髁骨折者，则初期采用其他方法治疗，
如经皮螺丝钉或管型支具固定。他们发现这些应用闭合复位和管型支具治疗的骨折结果良好率为89％，并注意到晚期的X线片征象与其功能结果间几乎没有什么相关性。复位和对线丢失最常见于内髁骨折和双髁骨折。
    Sannieto等研究了腓骨在胫骨髁骨折时的解剖作用，建议某些类型骨折可以安全地采用功能支具治疗。他们对采用这种支具治疗的106例胫骨近端骨折进行了研究，发现无论腓骨骨折与否，腓骨的状况经常决定着骨折在负重下的成角趋势及其功能状况。腓骨完整的单纯外髁骨折，因为有腓骨的支撑，并不进一步塌陷；相反，合并腓骨骨折的外髁骨折，因为失去了腓骨的支撑，外髁有塌陷的倾向并可出现外翻。当近端腓骨骨折且移位时，双髁骨折并不会发生进一步塌陷或成角；然而，如果腓骨完整，则内髁常出现塌陷并引起内翻畸形。
    外侧劈裂骨折可开放复位，也可在关节镜或X线电视透视指导下，经皮采用牵引及复位钳进行复位。如果移位的髁边缘用闭合手法整复，不能使其复位至股骨髁下的支撑位置，则需切开复位。Bennett和Browner建议对所有手术治疗的Schatzker I型骨折采用关节镜检查，以保证外侧半月板不被嵌在骨折部位。许多外侧劈裂骨折可经皮置人大的松质骨螺丝钉固定。如果外侧髁骨折合并腓骨头骨折，采用侧方支撑钢板可增加其稳定性。单纯韧带整复不能将塌陷的关节骨折块复位，而需要通过一个皮质骨窗进行植骨并将其垫高，然后用大的松质骨螺丝钉或支撑钢板固定。传统的复位是通过关节及半月板下切开直视进行，而最近一些学者们已成功地应用电视透视或关节镜辅助复位、植骨及植骨替代物(羟基磷灰石)，并经皮螺丝钉固定治疗关节面塌陷的胫骨平台骨折(SchatzkerⅡ型和Ⅲ型)。
    内髁移位骨折(SchatzkerⅣ型)非常不稳定，最好采用切开复位内侧支撑钢板固定治疗。    严重的或复杂的胫骨平台骨折治疗可能相当困难，这个课题最近在矫形外科领域已逐渐
受到重视。严重的或者复杂的胫骨平台骨折，包括双髁骨折(SchatzkerV型)、合并干骺端—骨干分离的胫骨平台骨折(SchatzkerⅥ型)、合并开放伤的骨折、合并严重的闭合性软组织擦伤、挫伤或挤压伤(TschemeⅡ或Ⅲ型)、骨-筋膜室综合征、血管损伤等。采用牵引或管型支具等闭合方法来维持关节复位及轴向对线常难以成功。切开复位钢板固定等传统治疗方法需要广泛的组织剥离显露，可进一步损害软组织及骨折块的血液供应。Moore，Patzakis和Harvey报告胫骨平台双髁骨折行内固定治疗后，感染率为23％；内外侧均使用钢板固定的11例骨折中8例发生了伤口裂开或感染；手术多选择延长的Mercedes切口。Young和Bamack报告了类似的结果：8例用双侧钢板治疗的骨折，有7例并发感染。
     最近，采用显露范围较小的切口及间接复位技术；外侧采用支撑钢板固定，内侧采用双针式外固定架，或用小的防滑移钢板而不是宽厚的内侧支撑钢板作为辅助固定，试图减少这类骨折的并发症。Benirschke等报告了14例Ⅱ型和Ⅲ型(SchatzkerV型和Ⅵ型)复杂的开放性胫骨平台骨折的治疗，手术由有经验的外科医生按照彻底清创、即刻坚固内固定和延迟至术后5天关闭伤口等标准规程操作，无不愈合或深部感染发生；根据骨折病变部位来选择切口，以避免造成大的皮瓣；5例采用了内侧的辅助外固定，5例使用Z形钢板。对于伴有严重软组织损伤的病人，Tscheme和l_obenhoffer建议采用跨越膝关节的外固定架暂时固定，肢体肿胀消退后再行内固定。
也有人提倡采用半针外固定架或环形钢针外固定架作为复杂性胫骨平台骨折的终极固定。空心螺丝钉可用于关节面骨折的增强固定。置于膝下的外固定架能够维持关节复位及轴向对线，并允许早期活动(图5)。外固定架固定所需软组织剥离最小，从理论上讲可减少伤口并发症。
并非所有的骨折都能单纯采用韧带整复复位，有时必须行有限的切开复位。Morandi和Pearse对Ilizarov固定架治疗的50例胫骨平台的复杂骨折进行了研究，报告有26％的塌陷性骨折需开小骨窗行植骨垫高。Marsh，Smith和D。报告，21例复杂的胫骨平台骨折中的16例(76％)，通过闭合、经皮或经开放的伤口等方法，能够对骨折进行复位并使用半针外固定架治疗；而另外5例(24％)则需另做切口复位。

图5 A．开放性胫骨平台骨折的CT扫描图像；B和C．应用混合型外固定架固定；D．外固定架去除后

外固定架固定潜在缺点之一是存在穿针部位感染的危险。通常穿针部位的感染都较轻，可口服抗生素治疗，但是，关节周围钢针感染所引起的继发性化脓性关节炎亦有报道。解剖学研究显示，置于距关节14mm之内的钢钉和钢针，可能位于关节囊之内。为了防止化脓性关节炎，应避免将钢钉和钢针穿人关节囊内。然而，Morandi和Pearse报告虽然他们的许多病人的钢针可能在关节囊内，但是没有发生化脓性关节炎；而Marsh，Smith和Do报告一例病人，距膝关节3cm的半针感染引起了化脓性关节炎。
临床研究已经显示，环形钢针外固定架对复杂胫骨平台骨折是可接受的治疗方法(图6)。Watson报告了31例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折应用Ilizarov外固定架治疗，其中1例(3.2％)发生深部感染；所有的干骺端骨折平均15周愈合，1例骨干不愈合者行骨移植获得成功；X线结果优良率为87％，膝关节活动度平均为106⁰。Morandi和Pearse应用Ilizarov外固定架治疗50例复杂的胫骨平台骨折，开放性骨折占38％，其中也有1例(2％)发生深部感染；所有的干骺端骨折在15周内愈合，3例骨干不愈合(6%)者通过植骨获得愈合；浅层伤口感染发生；12％；X线结果优良率为88％，膝关节活动度平均为113⁰。Yang等和Stamer等在较小病例组中报告了类似的结果。
有研究报告外固定架治疗复杂的57例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，采用Ilizarov外固定架治疗，22例(38％)为开放性骨折。其中4例(7％)发生感染，包括2例化胧性关节炎；45例骨折(84％)达到了可接受的复位，其膝关节活动度平均为115⁰；9例骨折(16％)复位较差，膝关节活动度平均为79⁰。
置于膝下的单臂半针外固定架是治疗复杂性胫骨平台骨折的另一种方法，常辅以松质骨螺丝钉维持关节骨折复位。不熟悉环形钢针固定技术的外科医生较容易掌握这一方法；然而，对于粉碎性干骺端骨折，应用半针外固定架可能达不到像小张力钢针那样的确实固定。Mamh，Smi山和Do报告了21例复杂的胫骨平台骨折应用单臂外固定架治疗，33％为开放性骨折。其中2例(9.5％)发生化脓性关节炎，1/3病例需用抗生素治疗穿针部位感染；所有骨折均愈合，21例中的19例膝关节至少恢复到115⁰的活动范围；6例AO分类的C3型骨折中，5例发生退行性关节炎。

图6 A和B、胫骨平台骨折；C、应用llizarov环形外固定架固定；D、外固定架去除后

有时胫骨平台骨折严重粉碎或者软组织损伤很严重，在急诊处置时难以准确复位及可靠固定。在这种情况下，可用跨越膝关节的半针外固定架作为暂时的固定，也可以此作为终极固定。这种固定方法在保持肢体轴向对线的情况下允许病人活动。在Marsh，Smith和Do报告的一组病人中，4例应用跨越膝关节的外固定架治疗，3例作为暂时性(4～8周)固定，1例作为终极固定。他们宣称持续6周的膝关节固定，对膝关节最终活动范围并不产生消极影响。
2、术前计划

术前必须完成伤后常规和牵引复位后的X线摄片，并对CT或MR进行全面彻底的分析，这样有利于确定合适的内植物和复位器械，而且也可以明确需要植骨的量。另外，术前计划还应该包括确定手术的入路，必须保证骨折暴露完全，且软组织损伤最小。

3、手术人路

患者平卧于可透视的手术床上，最好床的远侧可拆卸，从而保证膝关节能屈曲90⁰。当然也可以使用一个大的消毒枕垫来代替。屈曲膝关节，使得髂胫束滑向股骨外侧髁的后方，以便更好地暴露后外侧平台。利用肢体的重量作牵引。准备好C臂透视机，需要使用时可以从手术床的对侧插入。

图7 外侧髌骨旁入路

大部分胫骨平台骨折主要涉及外侧部，因此外侧髌骨旁直切口最常用(图7)，切口可以根据需要向近端和远端延伸，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。膝关节在外侧半月板的下方打开，以便获得良好的视野看清关节面。撕裂的半月板应该缝合而不是切除。此外，由于胫骨结节内侧的皮肤非常薄，因此除非绝对需要，切口不应越过胫骨结节。注意切口不能直接位于接骨板或螺钉的表面，或是没有生命的组织上。这需要一个良好的计划。对于双髁骨折，较大的后内侧骨块需要良好的复位和支持，可选择辅助的后内侧切口，以便从前方更广泛地暴露骨折(图8)。后内侧切口是在鹅足结构的背侧暴露胫骨近端内侧边缘。简单的骨折可以用一块DCP3．5、LC-DCP3．5或1／3管状接骨板得到解剖复位和支持固定。不再建议使用髌下的Z字成形术，后侧人路也鲜有指征。不管是内侧还是外侧，应避免任何多余的骨膜下暴露，否则会造成骨折块的坏死。

图8 后内侧入路暴露胫骨近端内侧缘。很少需要分离就可以从鹅足结构的背侧暴露胫骨。仔细地剥离骨膜以暴露骨折线。

复位技术和器械

胫骨近端的复位是按照间接复位的概念，利用骨折块与软组织的连接如韧带来复位。这些技术需要使用一个或两个大的牵引器置于轻度屈曲的膝关节上。依靠韧带整复方法可使主要的骨折块复位，同时纠正骨干与干骺端的对线。

经皮使用大型点状复位钳在骨折线间完成加压(图9)。

要暴露和重建塌陷的关节面，最好找到原始骨折线。外侧髁骨块可以依靠其所附着的软组织掀开，就像打开一本书(图10)，可以看见塌陷的关节面。如果损伤造成一个单纯的中央压缩而无劈裂骨折，可以通过在胫骨髁的前外侧皮质上开窗而到达压缩区。通过标准的半月板下关节暴露，可以间接地观察关节面。从下向上完整地抬起骨块使关节面复位，复位后在干骺端区域所出现的骨缺损必须用自体松质骨填充或用皮质松质骨块支撑被抬起的骨块(图11)。另外，也可采用新的骨替代物。

图9 使用大的牵引器对外侧髁骨折B3型进行间接复位，用长的骨盆复位钳加压。用克氏针初步固定

图10 外侧骨块依靠其所附着的软组织像打开一本书掀开找到原始骨折线

图11 塌陷的关节面可用推子轻轻地抬起，推子可以通过骨折线或在皮质上开一个小窗而引入。最重要的是，关节面上抬后所遗留下来的空腔骨缺损必须用混合的自体松质骨和皮质松质骨填充，预防后期塌陷。另外，也可使用骨替代物。

单纯的劈裂骨折，没有粉碎的骨块，可以使用若干枚6.5mm的空心螺钉，配合在骨块尖部使用抗滑动螺钉或小接骨板固定(图12)。在粉碎性骨折(B3和C2)或骨质疏松病例中，仅使用松质骨螺钉不能提供足够的支持，这时需加用支持接骨板。“筏形接骨板”允许使用多枚3.5mm螺钉支撑已经抬起的塌陷骨块。这些螺钉可以通过或不通过支持接骨板置人，需尽量靠近关节面。严重的干骺端(骨干骨折-C3)，需要大而坚强的桥式接骨板如胫骨外侧支持接骨板来跨越这些粉碎区。

图12单纯的劈裂骨折（B1），可以用拉力螺钉固定。远端4.5mm皮质骨螺钉加垫圈可以确实防止骨块的尖部向远端移位

广泛的粉碎性骨折或软组织损伤，为避免伤口问题，禁止对软组织做多余的剥离。固定后内侧髁可以用简单的半针外固定器或一个内侧接骨板，通过内侧小切口来完成。当严重的软组织挫伤伴严重干骺端—骨干粉碎骨折时，关节面的复位必须采用微创技术并且用碎片间加压来固定，可以用混合型外固定支架固定干骺端—骨干(图13)。或者延期手术，直到软组织条件允许为止。

图13 伴有严重软组织损伤的关节外骨折41-A3或关节面移位很小的骨折B1或C1最适合使混合型外固定架。关节面骨块可以用一或两枚松质骨螺钉固定

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手术刀

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5 手术治疗

（1）关节外A型骨折

A1骨折是关节外撕脱骨折，一般可以非手术治疗或用简单拉力螺钉固定。A2型骨折是单纯的干骺端骨折，允许采用骨牵引、石膏等保守疗法固定矫形。对于高能量骨折(A2.3)和干骺端粉碎性骨折(A3)，则需要手术治疗。如果软组织条件允许，可用简单的DCP接骨板或胫骨外侧支持接骨板。高能量骨折伴严重软组织损伤适合使用混合型外固定支架。两或三枚贯穿钢针就可以可靠地固定近端骨折块，远端则可以采用斯氏钉。这样，一个简单的框架就建立了，允许即刻负重，并且快速稳定骨折。

（2）胫骨髁劈裂骨折(B1型)

“单纯使用螺钉” 仅适合于单纯的劈裂或楔形骨折。所有其他情况则需要接骨板扶持。外侧平台的单纯劈裂或楔形骨折(B1)，通过关节镜或透视机确认骨折复位，然后采用经皮固定。用一或两枚6.5mm松质骨螺钉尽量贴近关节面的下方置入，并且在骨折块的尖部使用抗滑螺钉或接骨板(见图12)。如果是粉碎性髁骨折(B1.3)，应该用外侧支持接骨板或抗滑接骨板代替拉力螺钉。

（3）单纯压缩骨折(B2型)

B2.1和B2.2是单纯的压缩骨折，可能涉及任何部位的关节面，可以通过CT或MR明确塌陷部位和塌陷程度。手术时骨折的复位可以直接或通过关节镜观察到。通过有限的外侧暴露在皮质上开一个小窗，用一个导针经过此小窗可以到达塌陷的关节面骨块。用带弧度的骨冲击器可以从下方抬起塌陷的骨块。填人植骨块并用经皮空心螺钉固定 (图11)。

（4）劈裂—压缩骨折(B3型)

更严重的骨折是外侧髁骨折合并关节面塌陷(B3.1)，即劈裂—压缩骨折。手术前的影像学研究对于明确塌陷关节面的部位及范围至关重要。还必须重视可能伴有的韧带及半月板损伤。塌陷骨折复位后用克氏针临时固定。用松质骨拉力螺钉和支持接骨板在骨块之间建立加压固定(图14)。拉力螺钉可以与接骨板联合或分别使用，可以用直接骨板预弯后作支持方式使用。另外特殊设计的如L形、T形支持接骨板也允许与螺钉组合使用(图15)。大范围的关节面塌陷，筏形接骨板与3.5mm皮质骨螺钉同时使用可以提供极好的软骨下支持，防止关节面重建后的再次移位。任何骨缺损均应用白体松质骨或皮质松质骨或其他骨替代物填充。

（5）内侧平台骨折(B2.2／B3.2)

单纯的内侧平台损伤很少，但往往是由高能量暴力所致。可能伴有半月板撕裂，韧带断裂，神经血管损伤和骨筋膜间隔综合征。如果骨折不是粉碎性的或移位很小，用大的复位钳复位，采用经皮螺钉和支持接骨板固定通常就可以了。如果骨折是粉碎性的并延伸至髁间部，则不宜使用经皮治疗法，尤其是有内侧髁后侧劈裂的楔形骨折。修复髁间部粉碎骨折，用拉力螺钉固定撕裂的韧带或用钻头在胫骨前方皮质钻孑L后钢丝环形缝合。

图14塌陷骨折复位后用克氏针临时固定,用松质骨拉力螺钉和支持接骨板在骨块之间建立加压固定

图15塌陷骨折复位后用克氏针临时固定, L形或T形支持接骨板在骨块之间建立加压固定

（6）双髁骨折(C型)

C型骨折涉及双侧胫骨髁。这一类型的特点是骨折涉及内外侧平台(C1， C2和C3)，常由高能量损伤造成。除双髁粉碎骨折之外，干骺端可能与骨干分离。在这种严重损伤的外科处理中，要的是限制对已经十分脆弱的软组织造成额外损伤。牵引可以以韧带复位法增进骨折的对位，大的经皮复位钳可以改善髁间骨块的位置甚达到完全复位。鉴于以上原因，外科医应该仔细地计划入路、复位和固定技术。
与踝关节骨折中先固定腓骨一样，可以通过后内侧的单独切口先固定内侧平台(通常是大的骨块) (图8)。这有助于建立关节面的正确高度，为其他骨折的复位提供依靠和支持。为了保护内侧平台的复位，用一块LC-DCP3.5或1/3管状3.5接骨板，应用抗滑固定模式来固定（图16 a、b）。然后，更粉碎的外侧平台通过标准的外侧髌骨旁切口暴露。必须注意保留最脆弱的软组织覆盖以及不触及胫骨结节内侧的皮肤。外侧平台骨折的复位原则在前面已经提及，用坚强的内置物(L形接骨板、胫骨支持接骨板或LC(DCP)支撑这一侧(图16 c、图17)。必须记住干骺端骨折的固定是一个难题，需要很好地计划，无论是内固定还是外固定，都必须在软组织条件允许时才进行。

图16先通过后内侧的单独切口固定内侧平台，再通过外侧髌骨旁切口用L形接骨板、胫骨支持接骨板或LC(DCP)支撑固定外侧平台

图17外侧的双面皮质移植骨与周围骨已完好组成一体。

（7）合并髁部骨折的韧带修复

胫骨髁部骨折并发侧副韧带及交叉韧带损伤比已发现的更为多见，如果未予治疗，尽管胫骨髁骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Honkonen发现：伴有韧带损伤的胫骨平台骨折，其创伤性关节炎的发病率增加。胫骨平台骨折中韧带损伤的发生率为4％～33％，而骨折-脱位中韧带损伤发生率可达60％。内侧副韧带损伤最为常见，常伴有无移位的或局部塌陷的外髁骨折。应力位X线片对诊断有帮助。在对30例经手术修复的胫骨平台骨折的前瞻性研究中，Bennett和Browner报告伴发的软组织损伤发生率占56％；20％的骨折合并有牛月板损伤，20％有内侧副韧带损伤，10％有前交叉韧带损伤，3％有外侧副韧带损伤，3％有腓神经损伤；内侧副韧带损伤最常发生于SchmzkerⅡ型骨折，而半月板损伤最常见于SchatzkerⅣ型骨折。这组病例的软组织损伤发生率与Tscherne和Lobenhoffen报告的144例的结果相似，这144例胫骨平台骨折也是经手术治疗，并证实有软组织损伤。BenneR和Browner建议在术前及术后行膝关节应力检查，以便发现韧带损伤。胫骨平台骨折解剖复位后，膝关节仍残留有松弛征象则提示有韧带损伤。Delamarter，Hohl和Hopp指出胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤者预后较差，常常残留明显的膝关节松弛。如果胫骨髁间隆起骨折并移位，在切开复位髁部骨折的同时必须将其复位固定。可通过骨性隧道将其缝合固定，或者骨折块足够大时可用小螺丝钉固定。前交叉韧带中部撕裂者，如果骨折愈合后仍有明显的膝关节松弛应行晚期重建。急性内侧副韧带中部撕裂，经非手术治疗常可获得满意愈合。修复韧带需增加手术显露及术后制动，导致发生膝关节僵直的机会增加，因此，较少急诊修复内侧副韧带的损伤。侧副韧带损伤后应该采用铰链式膝部支具保护。如果修复内侧副韧带，需另做一切口。韧带损伤已修复且髁部骨折已行固定后，以长腿管型石膏将膝关节固定于屈膝45⁰位。虽然胫骨髁部骨折固定后最好进行早期活动，但是如果同时修复了急性侧副韧带损伤，那么活动必须延迟。对于此类情况，我们采用长腿管型石膏维持固定2周直到缝线拆除时，然后改用限制膝关节伸直的大腿管型支具固定，允许膝关节屈曲而限制其过伸，我们发现这是术后处理的有效折中方案。此限制性管型支具佩戴4周，然后去除并开始进行主动活动锻炼。
（8）胫骨平台骨折关节镜辅助复位及固定

随着SchatkerⅠ，Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗越来越频繁，关节镜辅助复位及固定技术正在开始应用。关节镜手术的软组织剥离较少，提供了极好的关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。
Buchko和Johnson描述了关节镜手术方法，患肢置于股部固定架上，上气囊止血带，关节镜人口位于膝关节前外侧，并在关节间隙上方约2cm处，以便外科医生能向下看到胫骨平台。然后进行全面的检查、诊断和评估。可用低压关节镜泵，但不是必需的，然而，泵可以改善关节显露及有利于关节灌洗。如果关节镜泵用于关节囊外骨折(SchatzkerI，Ⅲ和Ⅳ型)，骨折部位的干骺端处应予以切开显露，以防止冲洗液外渗进入软组织内。稍后，这个切口可用于开骨窗，进行复位和植骨。SchatzkerⅡ型骨折一般是关节囊内骨折，较少涉及到外渗。关节应被彻底地灌洗，抽出关节内积血，去除游离的骨及软骨碎片。完成诊断评估后，撤出关节镜泵，或使用无水关节镜技术进行复位。如果外侧半月板被嵌入骨折部位，可用钩将其钩出。半月板撕裂通常可以修复，应按常规操作进行。
塌陷的骨折块可通过小的皮质骨窗抬高。通过前交叉韧带在胫骨平台的导向作用，在关节镜下定位此塌陷的骨折块，以便将一枚克氏针插入移位的骨折块内。然后，骨折块可通过带套管的挤压器将其抬高，复位的情况可经关节镜准确地观察到，所形成的骨缺损可用自体骨或羟基磷灰石充填。经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉进行固定。骨质疏松患者可能需要支撑钢板固定，故此类病人不太适合行关节镜辅助复位治疗。
Jennings；Caspafi等；Handelberg，Casteleyn和DeRoeck；Itokazu和Matsunaga；Holzach等在少量临床病例组中应用关节镜辅助复位固定技术，并以SchatzkerI，Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折为主要治疗对象，其结果显示优良率为80％～100％。

图18 A和B．胫骨内侧平台骨折脱位合并股骨髁骨折；C和D．内侧平台用钢板螺丝钉固定，股骨髁用拉力螺丝钉固定.

（9）髌骨植骨用于胫骨外髁粉碎性骨折

1952年，Wilson和Jacobs首创了一种治疗严重的塌陷性粉碎性胫骨外髁骨折的方法：切除髌骨，并用来置换外髁的关节面。此手术方法不适合于髁部的劈裂骨折或一般的塌陷或粉碎性关节面骨折，而仅适用于关节面粉碎较广泛、恢复满意的关节面已不可能者。Jacobs报告用这种方法治疗的13例膝关节，结果均满意。膝关节均无痛且稳定，伸膝活动正常；屈膝活动从50⁰到正常范围不等。我们曾用这种方法治疗了几例严重的粉碎性骨折，并建议将该手术用于一般方法不能治疗的少数骨折。对于髁部的重建，我们的观点是自体髌骨植骨比假体置换更好。
Wilson和Jacobs在X线片上没有见到髌骨移植后所发生的缺血性坏死或髁部的塌陷。在我们的病人中，有1例移植的髌骨因被修整得较薄而发生缺血性坏死、塌陷，其他病人移植的髌骨都与胫骨髁融为一体。这种手术只用于严重塌陷及粉碎性髁部骨折，而不应作为常规手术。
手术方法(Wilson和Jacobs)：经前外侧切口显露关节，将髌骨翻转，锐性剥离切下髌骨。用咬骨钳咬除髌骨前面的皮质骨，露出松质骨，但不要将髌骨修得太薄。然后，将髌骨于内外侧关节面交界处劈开，将较大的且关节面形状较好的外侧部分植入外侧髁的骨缺损部位，使其软骨面朝上。髌骨的内侧部分可修成小的骨块，并填塞于已重建的外髁下方。髌骨外侧部分通常与外侧髁塌陷处契合紧密且比较稳定，因此，Jacobs不主张用任何内固定。但我们用2枚横穿的克氏针或松质骨螺丝钉固定此移植骨块(图19)。
Lee在髂前上棘取“梨形”骨块充填这样的骨缺损。骨块的内侧凹面作为新的髁上表面，削尖部分有助于增加移植骨的稳定性。此种移植骨块被牢固地楔形嵌紧，任何残余缺损均可用另外的骨条填塞。我们对此手术的经验有限，对年龄较大者、发生创伤性关节炎后选择人工全膝关节也是临床常常采用的方法之一。
术后处理：患肢固定于膝关节完全伸直位。术后当天即可开始行股四头肌的舒缩锻炼，术后3-4天若伤口愈合满意，可允许轻微的膝关节屈伸活动锻炼。一旦病人能够良好地控制下肢肌肉，即可扶拐行走，但4~6个月内不允许完全负重。

图19 男性，42岁，胫骨外侧平台严重的劈裂、塌陷性骨折，不可能进行切开复位及内固定治疗；B．植入髌骨的外侧部分以替代并修复胫骨外侧平台，用Knowles钉内固定，术后4个月的X线片；C．术后4年；D．术后4年膝关节屈曲活动情况；E．术后12年，双下肢站立位X线片，显示保留了良好的外侧关节间隙

（10）腓骨头植骨用于胫骨双髁骨折

Kumar等介绍了采用自体腓骨头植骨治疗5例严重的粉碎性胫骨双髁骨折。其结果：优3例，良1例，另1例术后1年失访；无感染、血栓并发症或腓神经麻痹。对于用标准的拉力螺丝钉及支持钢板无法治疗的、严重的粉碎性胫骨外侧平台骨折，他们建议采用本方法治疗。
手术方法(Russell等)：病人施行全麻后，在大腿近端上气囊止血带，下肢常规消毒、铺巾。气囊止血带充气之前，静脉内预防性应用抗生素。采用Es-march驱血带行肢体驱血，气囊止血带充气。做前中线直切口，长约20cm。胫骨结节常已从胫骨上分离，如果没有的话，先在胫骨结节上预钻孔，便于用拉力螺丝钉重新固定，然后将胫骨结节截下。做髌旁外侧切开，探察关节内情况，确定有无半月板的损伤。如果半月板可以保留，则经冠状韧带做半月板下切开，进入胫骨外侧边缘。做筋膜切开，并将前侧间隔肌群向外侧剥离以便放置钢板。将外侧平台铰链状打开(图20A)，尽可能多地重建关节面，将干骺端-骨干骨折用克氏针和拉力螺丝钉暂时固定。通过骨膜下分离显露腓骨头，并截取腓骨近端2~3cm备用(图20B)。切取腓骨过程中，仔细分离解剖避免损伤腓神经，环形剥离腓骨膜使之成套状，以保留股二头肌及外侧副韧带等结构的连续性。如果需要，从腓骨植骨块上去除小的茎突样的突起。将腓骨头插入胫骨缺损区，使腓骨关节面位于骨缺损区的中央部位(图20C)。注意将此关节面移植骨块调整至合适的倾斜角度及高度，将其用克氏针暂时固定到胫骨上(图20D)。取自体髂骨植骨，填塞平台所有空隙处(图20E)。将翻开的胫骨平台外缘关闭包围腓骨块，用克氏针暂时固定。然后，应用标准的AO技术用外侧支撑钢板置换暂时固定(图21)。如有可能，用小的骨折块拉力螺丝钉固定所植的腓骨。根据需要处理内侧平台骨折，以获得稳定结构。用拉力螺丝钉将胫骨结节重新固定，常规方法修复半月板及韧带损伤，修复髂胫束的附着点。依层关闭伤口并放置负压引流管，切开的胫前间隔筋膜保持开放不要缝合。
术后处理：术后即将患肢置于持续被动活动器上，术后48小时拔除引流管，膝关节活动范围逐渐增加至90⁰。术后4个月允许扶拐或应用控制活动支具行患肢触地负重锻炼。其后患肢逐渐增加负重，直至不需支撑完全负重。

图20 自体腓骨头移植用寸：严重粉碎性胫骨双髁骨折(见正文)。A．胫骨外侧平台铰链状打开；B．截取的腓骨头；C．腓骨头植骨块插入胫骨缺损部位；D．腓骨头植骨块暂时用克氏针固定；E．胫骨平台空隙用自体髂骨条填塞

图21 自体腓骨头移植用于严重粉碎性胫骨双髁骨折(见正文).F外侧支撑钢板固定腓骨头植骨块

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6、手术后处理

术后，肢体用架子抬高5天或置于CPM机，屈曲20⁰-60⁰。也可以将肢体置于膝关节固定装置上，第三天开始主动活动。当患者恢复对股四头肌的控制后，停止使用膝关节固定装置。通常7至10天膝关节至少要达到90⁰ 的屈曲活动。术后24～48小时必须保证抗生素的使用。负压吸引，如果有必要至少保持24小时。如果缝合口有明显的肿胀，须延迟物理治疗至肿胀消退。B和C型骨折须保证部分负重(10～15kg)或不负重约6～8周。最终的目标是在术后一个月膝关节屈曲达到120⁰。6～8周负重可以增加至50％，但必须根据X线摄片上骨折的愈合情况来决定。高能量损伤(B3和C3)，完全负重必须延迟至8～12周。低能量损伤8～12周可达到完全负重，4～6个月有望重新恢复从事大部分简单活动。干骺端骨干的愈合通常较慢，如果没有愈合的迹象就需要植骨。更严重程度的损伤，通常需要12～18个月才能恢复日常活动。
7、失误和并发症

高能量胫骨平台骨折治疗中最重要的并发症就是伤口问题。如果能对覆盖软组织仔细地评估，再加上精确适时的手术、全厚皮瓣技术的使用、骨折块的骨膜外暴露以及骨折处最少的软组织剥离，就可使伤口并发症减到最小程度。万一表浅伤口溃破，则应立即手术。反复冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮瓣，或者在很少的情况下，需要带血管游离皮瓣。
畸形愈合会导致晚期创伤性骨关节炎或干骺端骨干连接部畸形。如果肢体机械轴线受影响，有指征进行截骨术恢复机械轴线。如果主要的关节面骨块在术后早期移位，应该立即纠正，否则一旦大的关节面骨块在移位的位置上愈合，就不可能再获得解剖复位。
严重的骨折或术后没有立即开始早期关节活动的病例可能产生关节粘连。对于术后4周内没有达到屈曲90⁰的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软柔的手法，有望获得功能改善。
8 结论

对于低能量损伤的胫骨平台骨折，有许多研究报道表明手术效果非常好。对低能量损伤骨折，与非手术治疗相比采用内固定治疗更好，术后结果可获得75％～90％满意率。一般低能量损伤型骨折伴少量的粉碎骨块且软组织条件好的患者内固定术后预后很好，功能能够完全恢复或活动轻微受限。研究显示，高能量粉碎性骨折切口需要延长，并用一至两块支持接骨板固定，术后发生皮肤坏死、深部感染和畸形愈合/不愈合等并发症的比率明显增高。
高能量胫骨平台骨折的患者，给予有限切开，用抗滑接骨板和桥式接骨板内固定，同时应用后内侧骨膜外接骨板，能够明显降低并发症，改善预后。
对严重关节面粉碎骨折或干骺端骨干分离的患者，采用有限切开关节面固定，联合使用混合型外固定支架，也被证明术后并发症最小，在这些严重的骨折中术后70％～80％获得了良好的预后。