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【专题】股骨头坏死（ONFH） [复制链接]

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离线小鹏8号
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只看楼主 正序阅读 使用道具 0楼 发表于: 2009-05-29
— 本帖被 小鹏8号 执行加亮操作(2009-06-06) —

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病
::定义::
ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
::分类::
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

[ 此帖被小鹏8号在2009-05-30 09:50重新编辑 ]
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只看该作者 9楼 发表于: 2009-05-29
最近看新闻说有用干细胞治疗的，不知道真实效果如何
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离线契丹狂人
渐入佳境
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只看该作者 8楼 发表于: 2009-05-29
楼主什么意思？
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离线小鹏8号
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只看该作者 7楼 发表于: 2009-05-29
:: 治疗::  

目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。
非手术治疗
要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。
一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。
三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。
二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。
三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。
四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。 
五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。
人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。
另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。
[ 此帖被小鹏8号在2009-05-30 11:01重新编辑 ]
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离线小鹏8号
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只看该作者 6楼 发表于: 2009-05-29
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只看该作者 5楼 发表于: 2009-05-29
:: 鉴别诊断::

对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。
一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断
1、中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。
2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。
3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。
4、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。
2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。
3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。
4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。
5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
[ 此帖被小鹏8号在2009-05-30 10:55重新编辑 ]
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只看该作者 4楼 发表于: 2009-05-29
::影像学改变::

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只看该作者 3楼 发表于: 2009-05-29
:: 诊断标准::  

专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。

一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
[ 此帖被小鹏8号在2009-05-30 10:11重新编辑 ]
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只看该作者 2楼 发表于: 2009-05-29
:: 发病机制::
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只看该作者 1楼 发表于: 2009-05-29
:: 分期::
 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。


X 线四期分法
I 期：软骨下溶解期。头外形正常，仅在负重区软骨下出现1～2mm 新月形透光带，称
新月征(crescent．sign)。
Ⅱ期：头坏死期。头外形尚正常，由于外上方或中部软骨下密度增高。增高区周围密度
减低，有时出现囊变，有时出现带状硬化区。
Ⅲ期：头塌陷期。在与髋臼接触处，头部呈台阶状塌陷，软骨下骨有细微骨折线，进而
负重区变扁，有明显的楔状或锥状坏死区，周围骨质疏松更明显。
Ⅳ期：头半脱位期。头坏死区向股骨头内下沉，头明显变扁、增生、肥大，并向髋臼上
外方半脱位，关节间隙狭窄，髋臼外上缘有骨赘形成。

骨循环研究协会(ARCO)推荐的国际分期法(1992 年)
0 期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。
I 期：骨扫描或MRI 阳性，或二者均阳性。依据病灶的部位，分为内侧、中心及外侧型。
依MRI 所见，股骨头受累少于15％者为I A，15％～30％者为I B，大于30％者为I C。
Ⅱ期：x 线片表现异常(股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少)，在x 线平片
及CT 上无塌陷表现，放射性核素扫描、MRI 阳性，髋臼无改变。根据MRI 表现，将股骨头
受累少于15％者为ⅡA，15％～30％者为ⅡB，大于30％者为ⅡC。
Ⅲ期：x 线片上出现新月征。将病灶分为内侧、中心及外侧三型。根据正、侧位x 线片
上“新月征”累及的范围，将少于15％或塌陷少于2mm者定为ⅢA，15％一30％的“新月征”
或塌陷2—4mm 者为ⅢB，大于30％的“新月征”或塌陷大于4mm 者为ⅢC。
Ⅳ期：x 线片上表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边
缘骨赘等变化。

Steinberg 分期
O 期：只有髋部痛，x 线、骨扫描、MRI 均正常，即表明有危险因素，应加强随诊。
I 期：x 线正常，骨扫描、MRI 显示为异常。
Ⅱ期：出现硬化透明区，硬化区是新生骨沉积在坏死骨小梁上所形成；而透明区为骨吸
收的表现。其中又分3 个亚型：A：x 线或MRI 显示头病变范围<15％；B：x 线或MRI 显示头
病变范围在15％～30％；c：x 线或MRI 显示头病变范围>30％。
Ⅲ期：出现“新月征”，为头内骨小梁塌陷，股骨头未变平，在此期治疗(如植骨等)
有可能保持股骨头的原有形态。其中也分3 个亚型：A：软骨下塌陷<关节面的15％；B：软
骨下塌陷占关节面的15％～30％；c：软骨下塌陷>关节面的30％。
Ⅳ期：股骨头已塌陷，多位于前外或负重区，软骨退变，不能逆转。其中也分3 个亚型：
A：关节面塌陷<15％，塌陷深度<2mm；B：关节面塌陷15％～30％，塌陷深度2～4mm；C：
关节面塌陷>30％，塌陷深度>4mm。
V 期：有髋臼的继发改变，出现囊性变、硬化及骨赘。股骨头塌陷也分3 个亚型(同Ⅳ
期)。
Ⅵ期：进一步退行性变，关节腔全部破坏，无论采用何种治疗均不能恢复，可能需要行
全髋置换。

Ficat 分期
0 期：无症状，无x 线异常表现，称为静默髋(silent hip)，诊断是由另一侧股骨头
明确的坏死而作出的。因特发性股骨头缺血性坏死的双侧发病率高达80％左右。这些病例
经骨髓功能测定可能提示骨内压增高，但活组织检查为惟一可靠诊断依据。
I 期：此为出现症状的最早临床阶段，而x 线常是正常的，或只有一些很小的改变。最
常见的症状是髋部疼痛，约半数呈急性发病。呈进行性，晚间较重。关节活动多育轻度受限，
尤以内旋、外展为明显。x 线片上可见骨小梁略显模糊，与对侧相比可能有不明显的斑块状
骨质疏松。
Ⅱ期：此期可延长数月或更长时间。临床症状持续或加重。分为2 个亚型：ⅡA:x 线
股骨头骨小梁有结构性改变，可以呈弥漫性骨硬化或疏松或囊变，股骨头外形尚正常。ⅡB：
为过渡期，头变平，出现凹向上方的“新月征”。
Ⅲ期：临床上疼痛持续并逐步加重，关节活动明显受限，患肢功能下降，明显跛行，多
数需用拐杖。x 线片上股骨头有节段性扁平而“失圆”，多可见典型死骨片形成，坏死区的
塌陷逐渐明显，但关节间隙正常或稍增宽。
Ⅳ期：系坏死后期，以股骨头畸形、进行性关节软骨缺失和髋臼骨赘形成为特征关节活
动度逐渐丧失。
Marcus 分期
I 期：无症状，X 线片呈股骨头前上部散在性低密度斑片状阴影，易漏诊。髓芯活检可
提示在坏死骨小梁表面有新生骨生长。关节软骨正常。
Ⅱ期：仍无明显症状，股骨头外形正常，坏死区x 线改变明显，坏死区周围有密度增高
的框边，髓芯活检示高密度的框边部有明显的复活骨排列，使x 线片上密度增加。
Ⅲ期：出现轻度临床症状。正位片见软骨下骨板稍呈扁平，但仍完整，关节间隙正常。
侧位片见软骨下骨板下方1～2：mm 透亮骨折线，与坏死灶宽度一致。关节软骨正常，但位
于坏死区边缘的软骨呈皱纹状。髋臼仍属正常。
Ⅳ期：症状加重，x 线片见股骨头呈扁平状，头内有明显坏死病灶，髋臼缘的股骨头
有明显台阶状改变。髓芯活检见软骨下及病灶中心部有致密的坏死骨小梁，骨小梁间有钙化
物质，病灶边缘有新生骨的爬行替代。
V 期：有骨性关节炎的症状，x 线片提示股骨头密度增高，扁平状畸形，关节间隙变窄，
骨赘增生，病灶在前后位片上呈三角形的斑点或碎片状，常有2—3mm 的“V”形透亮，与
股骨头其他部分相分界。坏死区已完全于关节内，其边缘软骨暗黄，髋臼软骨也有明显退化
性变。
Ⅵ期：呈严重骨性关节炎表现，x 线片见原有坏死病灶处模糊不清，布满硬化骨，囊泡
和骨赘形成，关节间隙明显狭窄。
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