目的要求
（一）了解心电发生原理及心电向量的关系。
（二）掌握心电图检查方法、常用心电图导联心电图检查的临床应用范围。
（三）掌握正常心电图各波的图像、正常值及其改变的临床意义。
（四）熟悉几种常见疾病的典型心电图特征。
部分专业英语单词
electrocardiogram，ecg 心电图
depolarization 除极
repolarization 复极
vector 向量
his bundle 希氏束
pukinje fiber 浦肯野纤维
limb leads 肢体导联
chest leads 胸导联
left atrial enlargement 左房肥大
right atrial enlargement 右房肥大
biatrial enlargement 双心房肥大
left ventricular hypertrophy 左室肥大
myocardial infarction 心肌梗死
arrhythmia 心率失常
sinus tachycardia 窦性心动过速
sinus bradycardia 窦性心动过缓
sinus arrhythmia 窦性心率不齐
sinus arrest 窦性静止
sick sinus syndrome 病态窦房结综合症
premature beat 过早搏动
junctional premature beat 交界性早搏
extrasystole 期外收缩
paroxysmal tachycardia 阵发性心动过速
parasystole 并行心率
atrial flutter 心房扑动
atrial fibrillation 心房颤动
ventricular flutter 心室扑动
ventricular flutter 心室颤动
sino-auricular block窦房传导阻滞
auriculo-ventricular block房室传导阻滞
preexcitaion syndrome 预激综合
idioventricular rhythm 室性逸搏心率
right bundle branch block 右束支传导阻滞
left bundle branch block 左束支传导阻滞
理论讲授部分
一、心电发生原理与心电向量概念。
1、心电图产生原理
心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（electrocardiogram，ecg）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
2、心电向量概念
由体表采集到心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极位置的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向 量”(vector)，通常用箭头表示其方向，其长度表示其电位强度。
二、临床心电向量图与心电图。
1、心电向量图与心电图的组成与命名。
p波：最早出现，振幅较小，反映心房除极过程。
p-r段，实为p-q段，反映心房复极过程以及房室结、希氏束、束支的电活动。
p波与p-r段合计为p-r间期，自心房开始除极至心室开始除极。
qrs波群振幅最大，反映心室除极全过程。
st段反映心室缓慢复极。
t波反映心室快速复极。
q-t间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。
2、导联体系：肢体导联与胸导联。
（1）肢体导联：包括双极肢体导联ⅰ、ⅱ、ⅲ及加压肢体导联avr、avl、avf。其电极主要按放于三个部位：右臂（r）、左臂（l）、左腿（f），连接此三点即成为所谓的einthoven三角。上肢电极板固定于腕关节上方3cm处（上肢内侧）；下肢电极板固定于内踝上方7cm处。红色（r）端接右上肢电极；黄色（l）端接左上肢电极；绿色（f）端接左下肢电极；黑色（rf）端接右下肢电极。
（2）胸前导联：属单电极导联。其电极具体安放的部位及其主要作用见表。
导联 正极位置 负极位置 主要作用
常规导联 v1 胸骨右缘第4肋间 无干电极 反映右心室改变
v2 胸骨左缘第4肋间 无干电极 反映右心室改变
v3 v2与v4连接线的中点 无干电极 反映左右心室移行变化
v4 左锁骨中线与第5肋间相交处 无干电极 反映左右心室移行变化
v5 左腋前线v4水平处 无干电极 反映左心室改变
v6 左腋中线v4水平处 无干电极 反映左心室改变
v7 左腋后线v4水平处 无干电极 反映左心室壁改变
选用导联 v8 左肩胛骨线v4水平处 无干电极 诊断后壁心肌梗死
v9 左脊旁线v4水平处 无干电极 诊断后壁心肌梗死
v3r-v5r 右胸部与v3-v5对称处 无干电极 诊断右心病变
ve 胸骨剑突处 无干电极 诊断下壁心肌梗死
s5 胸骨右缘第5肋间 无干电极 诊断下壁心肌梗死
a 剑突下 胸骨柄 双极导联，重点显示p波
三、心电图的正常值检测
1、 各波段时程与心率的检测：当走纸速度为25 mm/s时，心电图上的每一横格（1 mm）为0.04s。根据60（s）除以p-p或r-r间距（s）可以计算心率。
2、 各波段振幅的检测：当标准电压1 mv = 10 mm时，心电图上每一纵格（1 mm）表示0.1 mv。测量正向波的高度时，应以基线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离为准，测量负向波的深度时，应以基线的下缘至波形底端的垂直距离为准。
3、 平均心电轴的检测
心电轴一般指的是额面上平均qrs电轴，一般采用它与i导联正（左）侧段之间的角度表示其偏移方向。
（1） 目测法：通常根据肢体ⅰ、ⅲ导联qrs波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若ⅰ、ⅲ导联qrs波群的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（00-900）；若ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；若ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。
（2） 作图法：根据ⅰ、ⅲ导联qrs波群正向波与负向波的代数和，用作图法在ⅰ、ⅲ导联的相应幅度处分别作两垂直线相交，即可测得额面平均心电轴角度。
（3） 查表法：根据ⅰ导联及ⅲ导联正负波幅值代数和的两个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。
4、 正常心电图各波的图像、正常值及其改变的临床意义
p波：在肢体导联中除avr为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联v1-6多不够明显直立；p波宽度不超过0.11 s；p波振幅在肢体导联不超过0.25 mv，胸导联不超过0.2 mv。
p-r间期：自p波开始至qrs波群开始的时间。正常范围为0.12 - 0.20 s。
qrs波群：为一狭窄，形态多样的（pr，r，rs，rs或qrs）波群，时间在0.06 - 0.10 s的狭窄范围内。
st段：是自qrs波群终了的j点开始至t波开始的一段。正常形态是随t波的直立而浅浅的上飘。st段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。
t波：除在avr导联为倒置外，余在r波高于0.5 mv时均应直立。
u波：t波后的小波， 在v2-3中易见，正常应直立，其它导联可不明显。
q-t间期：自qrs波开始至t波终了的间期。心率在60 -100 次/分时，q-t间期正常范围应为0.32 – 0.44 s；校正的q-t间期（q-tc）不应超过0.44 s。
四、几种常见疾病的典型心电图特征
（一）心房肥大
1、 左房肥大
（1） i、ii、avl导联p波增宽 0.12 s，常呈双峰型，峰距 0.04 s，称为”二尖瓣型p波”；
（2） v1的p波终末部的负向波变深，pv1的负向波>0.04 s，深>1.0mm, v1 ptf 超过-0.04mm.s.。
2、 右房肥大
（1） p波尖而高耸，振幅 0.25 mv，以ii、iii、avf导联最为突出，又称“”；时间不延长,右房除极时间随有延长,但与左房除极向量的时间相重叠,故两者合起来的总时间并未延长,即p波的宽度并不增加;
（2） p v1 0.15 mv；如p波呈双向，其振幅的算术和 0.20 mv。
3、 双房肥大
（1） p波增宽 0.12 s，振幅 0.25 mv；
（2） v1的p波高大双向，上下振幅都超过正常范围。
（二）心室肥大
1、 左室肥大
（1） 左室高电压的表现：v5或v6的r波>2.5mv，或v5的r波+v1的s波>4.0 mv （男性）或>3. 5mv（女性）；ⅰ导联的r波 >1.5 mv ，avl的r波>1.2 mv，avf的r波>2.0 mv或ⅰ导联r波+ ⅲ导联r波>2.5mv
（2） 额面心电轴左偏，但一般不超过-300；
（3） qrs总时间 > 0.10（一般不超过0.11 s）；
（4） 并存st-t改变，st-t向量与qrs最大向量常呈对向趋势，心电图表现为在以r波为主的导联中，t波低平、双向或倒置，同时可伴有s-t段呈缺血型压低达0.05 mv以上。
2、 右室肥大
（1） v1导联r/s 1，v5导联r/s 1或s波比正常加深，少数病例可见v1导联呈qs、qr型（除外心肌梗死）；
（2） v1的r波+ v5的s波>1.05 mv（重症 > 1.2 mv）；avr导联r/s或r/q>1或r>0.5 mv；
（3） 电轴右偏，额面平均电轴 900（重症可 > 1100）；
（4） st-t改变，右胸前导联（v1，v1）t波双向、倒置，s-t压低。
3、 双侧心室肥大
（1） 可能因为两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图。
（2） 仅表现为一侧心室肥大而掩盖另一侧心室肥大的存在。
（3） 双侧心室肥大，既表现为右室肥大图形（如：v1导联r波为主，电轴右偏），又存在左室肥大的某些征象（如：v1导联r/s>1，r波振幅增高等）。
（三）心肌缺血与st-t改变
1、心内膜缺血：若心肌供血不足发生在心内膜下的心肌，则将使这部分心肌的复极时间较正常时更为延长，以至最后的心内膜下心肌复极时，由于没有其它与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得十分突出，导致出现与qrs主波方向一致的高大t波。例如前壁心内膜下心肌缺血时，可在心电图的v2导联出现高大t波，而下壁心内膜下心肌缺血时，在心电图的ⅱ、ⅲ、avf导联可同时出现高大的正向t波。
2、透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞：如供血不足发生在心肌的外膜面下层（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），则可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的t向量。例如前壁心外膜下心肌发生缺血时，在心电图的v2导联可间倒置的t波，而下壁心肌发生缺血时，在心电图的ⅱ、ⅲ、avf导联可出现深倒置的t波。
（四）心肌梗塞
1、心肌梗塞的基本图形及发生机理
（1）缺血性t波改变：在心肌供血不足时，首先表现为缺氧。心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内钾离子丢失较多，使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，使qt时限延长，t向量背离缺血区，呈对称性t波。若缺血发生于心内膜面，就出现t波倒置，对称，加深，呈冠状t波；在背向梗死的导联，出现高而对称的直立t波。
（2）“损伤型”改变：缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现位正对梗死区的导联，出现s-t段抬高，s-t段弓背向上，与直立的t波融合，呈“单向曲线”。
（3）“坏死型”改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死和一系列的修复过程，一般认为由于坏死的心肌细胞不能恢复位极化状态和产生动作电流，致在心电各向量的综合中出现综合向量背离梗塞区。出现异常q波，q波的时限> 0.04s深度> 1/4r。
2、心肌梗塞的图型演变与分期（早期、急性期、近期、陈旧期）
（１）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟至数小时）。心室兴奋时间延长和qrs波幅有所增加，s-t段向损伤面斜形升高，t波振幅增加，指向损伤面。此期尚未出现异常q波，若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围趋于缩小。
（２）急性期：是一个发展过程，在高耸t波开始降低后即可出现异常q波（包括qs波），s-t段起始部呈弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立t 波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。坏死性的q波、损伤性s-t段抬高和缺血性的t波倒置在此期可同时并存。此期开始于梗死后数小时或数日，持续到数周，是最易发生意外的时期。
（３）新近期：出现于梗死后数周至数月，抬高的s-t段基本恢复至基线，坏死型q波持续存在，主要演变是缺血性倒置t波逐渐变浅，直至恢复正常或趋于恒定不变。
（４）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，s-t段t波不再变化，只留下坏死性q波持续存在，理论上将持续终生。但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能缩小，小范围梗死的图形改变有可能变的很不典型甚至消失。今年来，对急性心肌梗死实施溶栓治疗后，可显著缩短整个疗程，也可不再呈现上述典型的演变过程。
3、心肌梗塞的定位诊断：
急性心肌梗死部位的判断根据特征性的心电图改变（根据初始0.03-0.04sqrs向量与梗死区相反方向；s-t向量朝向梗死区；r向量离开梗死区即具有q波的导联上t波倒置的三种向量改变）出现于某些导联，可作出不同部位的心肌梗死定位：
（１）前间壁：v1、v2、v3；
（２）前壁：v2 、v3、 v4；
（３）前侧壁：v5、 v6、ⅰ、avl；
（４）高侧壁：ⅰ、avl；
（５）下壁：ⅱ、ⅲ、avf；
（６）正后壁：v8、v9。此外v1、v2呈r波升高，为坏死型心电图的倒影；
（７）后侧壁：ⅰ、avl、v5- v8；
（８）后下壁：ⅱ、ⅲ、avf、v7-v9；
（９）广泛前壁：v1-v6、ⅰ、avl。
（五）心律失常
1、心律失常与心肌的电生理特征
（1） 心律失常：正常心脏激动发源于窦房结，并按一定顺序传导，先后激动心房与心室。窦房结活动的频率及激动在心脏各部位的传导时间都有一定的范围，如果激动起源的频率及部位，传导时间及顺序发生变化，变构成心律失常。
（2） 心肌的电生理特征：心肌细胞有自律性、传导性及应激性三打电生理特性，三者的变化及联合作用是造成心律失常的基础。
① 自律性：心肌细胞在无外界刺激的情况下，能自动发出冲动的特性。舒张期自动除极是自律性的电生理基础。舒张期除极速度、最大舒张期电位及阈电位是影响自律性高低的三个主要因素。
② 传导性：是心肌细胞传导兴奋的能力。传导性的强弱与细胞电活动方式（慢、快反应）、细胞的种类、，直径结构有关。动作电位[0]相除极速度、膜电位水平，膜反应性及阈电位水平都可以影响细胞的传导性。冲动传导中动作电位阶梯式延迟是传导明显延迟及文氏现象的重要细胞电生理基础之一。
③ 应激性：是心肌细胞对刺激产生电活动的特性。根据应激性在心肌激动后的周期性变化，可将其分为各种不应期。影响应激性的因素有细胞活动方式、膜电位水平、阈电位高低、膜反应性等。
2、心律失常概述
[1]根据心律失常的电生理机理可将心律失常分成：
（1） 激动形成的异常：①快、慢反应细胞自律性增强减弱；②快反应自律性转变成慢反应自律性；③触发机理的自律性，包括早期后除极及延迟后除极。
（2） 激动传导的异常：①干扰与脱节；②折返激动；③传导障碍；④超常与伪超常传导；⑤隐匿传导；⑥多径传导。
（3） 激动形成和激动传导异常并存：①并行心律；②传出阻滞；③颤动及扑动等。
[2]心律失常的临床分类：
（1） 冲动的发源地：①窦性；②房性；③房室交界性；④室性等。
（2） 冲动的频率快慢： ①静止；②逸搏；③加速性；④阵发性；⑤扑动与颤动。
（3） 冲动的传导情况；①干扰与脱节；②传导阻滞；③折返；④预激综合症；⑤超常及伪超常传导；⑥多径路传导；⑦并行心律等。
3、窦性心律与窦性心律失常
（1） 窦性心律的心电图特征：① 有一系列规律出现的p波，且p波形态表明激动来自窦房结（即p 波在）ⅱ、ⅲ、avf导联直立，avf导联倒置；② p-r间期>0.12s；③ 频率40-150次/min。正常窦性心律的频率一般规定为60-100次/min。同一导联中p-p间期差值应小于0.16s ；
（2） 窦性心动过速：① 窦性心律的频率在成人超过100次/min（1岁以内超过140次/min，1-6岁超过120次/min）；② p-r、qrs及q-t时限都相应缩短；③ 有时可伴有继发性s-t段轻度压低和t波振幅偏低。
（3） 窦性心动过缓：① 窦性心律的频率低于60次/min；② 窦性心动过缓低于40次/min者少见，若有应注意是否有2：1窦房传导阻滞，或房性早搏二联律未下传。
（4） 窦性心律不齐：① 窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上p-p间期差异大于0.16s或0.12s；② 窦性心律不齐常与窦性心动过缓存在。
4、过早搏动（房性、室性、房室交界性）。
（1） 房性期前收缩：期前出现的异位p＇波，形态与窦性者不同；p＇-r间期常 > 0.12 s；大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性p波之间的间距小于正常p-p间据的2倍。部分p＇-r间期可延长；如异位p＇后无qrs-t波，则为未下传的房性期前收缩；有时p＇下传心室引起qrs波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导。
（2） 交界性期前收缩：期前出现的qrs-t波，其前无p波，qrs-t形态与窦性下传者基本相同；出现逆行p＇波（ii、iii、avf导联倒置，avr直立），可发生于qrs波群之前（p＇-r间期 < 0.12 s）或之后（r- p＇间期 < 0.20 s），或与qrs波群重叠；多为完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性p波间距等于正常p-p间距的2倍。
（3） 室性期前收缩：期前出现的qrs-t波前无p波或相关的p波；期前出现的qrs形态宽大畸形，时限常 > 0.12 s,t波方向多与qrs主波方向相反；多为完全性代偿间歇。
5、异位性心动过速。
（1） 阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160 – 250 次/分，节律快而规则；qrs波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽qrs波。
（2） 室性心动过速：频率多在140 – 220 次/分，节律可稍不齐；qrs波群宽大畸形，时限常> 0.12 s；p波与qrs波群无固定关系（房室分离）；偶尔新房激动夺获心室或发生心室融合波。
（3） 非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸波心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为70 – 130 次/分，室性心律频率多在60 – 100次/分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。
（4） 扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的qrs波群以每3 – 10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。
6、扑动与颤动
（1）心房扑动与颤动
心房扑动时，正常p波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（f波），在ii、iii、avf导联比较清晰。f波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多在250 – 350次/分，大多不能下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。qrs波群多不增宽。
心房颤动时，正常p波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以v1导联最明显；f波频率为350 – 600次/分；心室律绝对不规则，qrs波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外。
（2）心室扑动与颤动。
心室扑动时，无正常qrs-t波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200 – 250次/分。
心室颤动时，qrs-t波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率200 – 500次/分。
7、传导异常与心律失常。
（1）房室传导沮滞（ⅰ度、ⅱ度、ⅲ度）
一度房室传导阻滞（i avb）：心电图表现为p-r间期延长。在成人，若p-r > 0.20 s（老年人 > 0.22 s），或两次检查结果对比心率没有明显改变而p-r间期延长超过0.04 s，可诊断 i avb。
二度房室传导阻滞（ii avb）：心电图表现为部分p波后qrs波脱漏，分为两型： 二度i型房室传导阻滞（又称morbiz i型）：表现为p波规律出现，p-r间期逐渐延长，直到p波后脱漏一个qrs波群，漏波后传导阻滞得到一定恢复，p-r间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始。 二度ii型房室传导阻滞（又称morbiz ii型）：p-r间期恒定（正常或延长），部分p波后无qrs波群。
三度房室传导阻滞（iii avb）：又称完全性房室传导阻滞，p波与qrs波群毫无关系，房率快于室率。
（2）束支与分支传导阻滞
右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞时，qrs波群时限 ≥ 0.12 s；v1或v2导联qrs呈rsr´或m形，i、v5、v6导联s波增宽而有切迹，其时限≥0.04 s；avr导联呈qr型，其r波宽而有切迹；v1导联r峰时间 > 0.05 s；v1、v2导联st段轻度压低，t波倒置，i、v5、v6导联t波方向一般与终末s波方向相反，仍为直立。不完全性右束支传导阻滞时，qrs形态与完全性右束支传导阻滞相似，仅其时限 < 0.12 s。
左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞时，qrs波群时限 ≥ 0.12 s；v1或v2导联呈rs或宽而深的qs波，i、avl、v5、v6导联r波增宽而有切迹，电轴左偏；i、v5、v6导联q波消失；v5、v6导联r峰时间 > 0.06 s；st-t与主波方向相反。不完全性左束支传导阻滞时，qrs形态与完全性左束支传导阻滞相似，仅其时限 < 0.12 s。
左前分支阻滞：心电轴左偏-30 - -90；ii、iii、avf导联qrs波呈rs型，iii导联s波大于ii导联s波，avl导联呈qr，avl导联r波大于i导联r波；qrs波群时限轻度延长，但< 0.12 s。
左后分支阻滞：心电轴右偏+90 - +180；i、avl导联qrs波呈rs型，iii、avf导联呈qr，且q波时限< 0.025 s；iii导联r波大于ii导联r波；qrs波群时限 < 0.12 s。
（六）心电图的分析步骤与临床应用
1、心电图的分析方法与步骤
（1） 结合临床资料；
（2） 对心电图描记技术的要求；
（3） 熟悉心电图的正常变异；
（4） 定性与定量分析心电图：注意心律、传导、房室肥大、心肌等问题；
（5） 借助梯形图分析复杂心电图。
2、心电图的临床应用
（1） 诊断心律失常与传导障碍；
（2） 诊断心肌梗塞；
（3） 辅助诊断房室肥大、心肌受损、供血不足、药物影响和电解质紊乱。
