女性之痛
作者：袁玥 来源：科学新闻杂志 发布时间：2010-1-19 19:53:14
http://www.science-weekly.cn/skhtmlnews/2010/1/928.html
“宫颈糜烂到底是个什么病？到底该怎么治？”刘文最近对这个问题非常疑惑。
刘文几个月前自己去妇科，结果被查出中度宫颈糜烂，搞得她接连几天都心神不宁。她看着那张电子阴道镜检查照出来的彩色片子，宫颈口一片猩红，还有血，真是太吓人了。
刘文选择去一家私营女子医院进行治疗。她受到热情接待，医生告诉她，宫颈糜烂意味着宫颈炎症的存在，长期炎症刺激会带来很多危害，可能引起不孕，更严重的是可能诱发宫颈癌。刘文听了点点头，这和她在网上查到的资料说法一样，“据说有宫颈糜烂者的人得宫颈癌的发病率比没有宫颈糜烂的人要高得多。” 刘文对此十分紧张。
医生提出，要治疗宫颈糜烂可以采用药物、微波、激光和冷冻的方法，主要就是采用各种方法破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、脱落，以便于长出新的鳞状上皮。医生表示如果刘文生过孩子，并且合并有一些其他病症，甚至可以考虑锥切，就是在宫颈的部位像削苹果那样削掉一层，这种治疗是最彻底的。
对刘文这样未婚、未生育的年轻女子，医生建议先用药物，后期根据复查结果，可以再用激光进行物理治疗，效果会很好。刘文对这样的治疗方案非常信服，于是花大价钱买了进口的药。复查时医生告诉她已经好了很多，宫颈糜烂已经转为轻度，不必做物理治疗了，继续坚持上药就行。刘文对此很高兴。
可前不久单位体检做妇科检查的时候，她却忽然听体检医生对几乎所有女人都说有轻度宫颈糜烂，而且跟几乎所有女人都说轻度宫颈糜烂不用治疗，这让她大为惊异。
“如果根本不用治疗，那我做的那些都是什么？”刘文想到了一个词——过度医疗。
宫颈糜烂不是病
“宫颈糜烂不是病！”武警总医院病理科主任纪小龙最早在博客中公开表达这样的观点。
作为病理科医生，纪小龙每天的工作就是检查医生从病人身上取下来的标本。他发现，在上世纪90年代以前，他每个星期只会遇到几个手术切下来的子宫标本，一般不超过十个；而近10年来，切下来的子宫一年比一年多，一个星期就有几十个。这些标本医院规定要保留一个月才能扔掉，纪小龙经常要为找塑料桶装标本而发愁，还要为找房间放这些标本而犯难。“难道中国妇女这十几年来子宫疾病增加了这么多吗？难道这些子宫就该切除吗？回答是‘No’。因素固然多种，其中主要的一个是夸大了‘宫颈糜烂’！”他在博客中写道。
纪小龙告诉记者，“宫颈糜烂”这个医学名词大概已经有100多年历史，最早是因为观察到宫颈发红，像皮肤湿疹、糜烂一样，于是就这么叫起来，然后便沿用下来。但其实这并不是真正的糜烂，而是宫颈口外部的鳞状上皮和宫颈内侧的柱状上皮的交界处在激素影响下发生的位移，由于柱状上皮较薄，当柱状上皮显露较多时就会露出下层的血管，颜色发红。只是一个正常的生理现象，正常女性都会有。
医学上甚至还发现在刚出生的小女婴当中也大约有1/3会出现“宫颈糜烂”。纪小龙说，刚出生的女婴哪里会有宫颈伤害呢，这其实就是母亲在怀孕时体内激素水平增高而影响到了女婴的子宫颈！出生离开了母体以后，新生女婴的这种糜烂也就自行消退了。而绝经以后的女性也不存在宫颈糜烂。这充分说明了所谓宫颈糜烂是由激素引起的。
由于宫颈糜烂是一种正常的生理现象，纪小龙指出，对宫颈糜烂的治疗、尤其是手术切除的治疗就有过度医疗之嫌。从90年代开始，对宫颈糜烂的手术治疗越来越多。“这是基于两个基本事实，第一就是医院的盈利性问题。这是根本。HPV（人乳头状病毒）的出现是宫颈糜烂被过度医疗的另一个背景。”纪小龙解释说，HPV感染是发生宫颈癌的主要原因，而宫颈的鳞柱上皮交界处正是最容易受到HPV感染的温床，因此很多人便把宫颈糜烂和宫颈癌联系起来，而跳过了其中最关键的“HPV感染”环节。很多时候在根本没有检查是否存在HPV感染的情况下，医生便把针对HPV的各种治疗方法用在了治疗宫颈糜烂上。“只要打着HPV旗号，谁也不能说你错啊，问题在这儿。”纪小龙认为这是在偷换概念。
落后的教科书
然而一个县级医院的妇科主治医师对此提出异议。她指出，根据妇产科学的教科书，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理表现，只要见到宫颈糜烂就意味着有炎症发生，就需要治疗，消除糜烂面。他们一直是按照教科书这样操作的，不治疗才是对病人不负责任。
“但如果教科书是错的呢？”一位笔名为“白衣咸饭”、在某大学附属医院任职的主任医师说。“由于所谓的宫颈糜烂的肉眼所见，跟早期子宫颈癌差不多，这成为一些不良医生吓唬患者的不二法门。”
2008年，最新的第七版五年制的《妇产科学》出版，在宫颈炎症一章中第一次采用了新的概念，取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代；取消宫颈炎的急性、慢性之分，也不再将宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉等现象都归纳为慢性宫颈炎的病理类型。
“这几个病理类型，本科时考了很多次，后来我给学生出题，也是基本每次都考。”有医生在专业医学网站“丁香园”的妇产科板块发帖说。由于与以往教科书，包括2005年出版的第六版的五年制《妇产科学》都内容迥异，这样的改变使很多妇科医生感到不知所措。
对此白衣咸饭认为这都是中国“错误百出”的教科书惹的祸。他指出，实际上欧美国家的妇产科教科书早在十几年前已经废弃“宫颈糜烂”这一术语，改称为“宫颈柱状上皮异位”，认为它不是病理改变，而属于宫颈生理变化。
“中国把教科书当金科玉律，不管对错一打官司就照教科书来，使得很多人本来知道国外的先进观念和方法，但在临床上也不敢操作，因为一旦有纠纷是以国内的教科书为准，而不以国外的。”
按照目前的概念，中国人民解放军总医院妇产科主治医师黄柯表示，宫颈糜烂只是一个症状学描述，而不是一个临床诊断，医生所要做的是根据这个症状来判断它究竟是与宫颈病变有关，还是只是由于激素变化导致的。对于后者，医生会通过询问月经周期来判断，完全不需治疗。对于有性生活的妇女，原则上每年都必须做一次宫颈细胞检查，看有没有宫颈癌前病变或宫颈癌；有条件的最好加查高危性HPV。对于有怀疑的病变，可以在阴道镜指导下做组织学诊断，确认问题的严重程度。但是很多民营医院，把阴道镜作为一种生财之道，借助镜下那血红血红的颜色，恐吓患者。
出现癌前病变也不用着急，因为宫颈癌在变成癌之前，一般要经过10年的过程，在早期有大约60%的人可以自愈，因此只需每年进行宫颈癌筛查，而后期则可以通过宫颈锥形切除来阻断癌细胞的扩散。“这是现在临床上处理肿瘤唯一的办法。”黄柯说。
更多的“切除”
只凭肉眼所见的宫颈糜烂就对患者进行治疗，包括上药或物理方式，都属于过度医疗的范畴。与纪小龙的指责相呼应，白衣咸饭也曾经撰文称中国一度打着宫颈癌的旗号对女性的宫颈糜烂治疗得太多、切得太多，“到医院里预约切除宫颈的妇女几乎要排队。”很多私立医院靠这个挣钱，不少公立医院也昧着良心做起了这项生意。
“对宫颈进行物理治疗，包括锥切，对病人来说损害并不大，两周左右那里就会长好了。但问题是这些治疗是不是有必要？”北医三院妇产科副主任医师熊光武指出。
与宫颈糜烂相似，子宫肌瘤也是妇科中公认容易被过度医疗的项目。有位不愿透露姓名的妇产科专家表示，30%~35%的育龄期妇女都有子宫肌瘤，基本上都是良性的，是否需要手术有着明确的指征，比如出血、有压迫感、或者瘤子长得太快，怀疑有恶性病变的可能等。“大部分子宫肌瘤患者是不需要手术的，”这位专家表示，“但可以肯定的是，很多不需要手术的都被做了手术，这就是过度医疗。而这种过度医疗在民营医院、地方医院的概率不低。”
有时候，患者会因为恐惧而主动要求切除子宫，但由于子宫肌瘤发生癌变的可能性很低，不能为了预防几率很小的癌变就对某一个器官进行预防性切除，这是没必要的。“不能说害怕得癌就把某个器官给切掉。”这位专家说。
子宫肌瘤依赖于激素，因此停经以后通常会缩小，“可是很多子宫切下来送到我这儿来一看，那个肌瘤已经都‘枯萎’了，这还切下来干嘛？”纪小龙说。“任何多余的创伤都是有坏处的。这违反了医学上的不伤害原则。”
对于是否有医院通过切除子宫肌瘤来盈利，熊光武表示在大城市的三级甲等医院这种情况应该很少出现，因为管理严格，手术价格也不高。“小医院、民营医院可能这方面情况严重一些。他们也是在求生活。”熊光武表示，这些小医院的医生必须完成这个量才能拿到工资和奖金，“为了生存没有办法。”
而纪小龙则表示，在这样的体制背景下，由于信息不对称，“病人要想通过自己的力量避免过度医疗很难”。■
《科学新闻》 (科学新闻2010年第2期 封面)
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