作者：白衣咸饭 来源：科学新闻杂志 发布时间：2010-1-19 19:53:14
问责过度医疗
政策制定者、管理者、医生、患者和社会对于过度医疗现象负有共同的责任
白衣咸饭
如果要给过度医疗一个定义，很难用句简单明了的话概括下来，使用“不恰当的治疗”或许更好一点。通俗点讲，给了病人一些不应该使用的药物、治疗方法或手段，或者对疾病的好转没有什么意义的治疗手段，都属于过度医疗。大家很熟悉的有：中医对正常人的所谓“中药调理”，西医对病毒性疾病患者使用抗生素治疗；对感冒、发烧等患者，一律采用“打点滴”之类的治疗；有些冠状动脉狭窄不明显的病人，使用安置支架等治疗；有些良性疾病无需要手术的病人，积极给予手术治疗。或者扩大手术范围，如轻微的子宫颈癌前病变，给予全宫切除术甚至根治性子宫切除术的治疗——后者是治疗浸润性子宫颈癌的方法，而非治疗癌前病变的方法。
造成这种现象的原因，既有管理层和医生方面的责任，也有患者和社会方面的因素，更有政策方面的作用。几种因素非理性地结合在一起，造成了过度治疗这一中国医疗界的顽症。不仅使得医改的成本成倍增加，而且使得医患关系紧张，医患之间的信任度降到了冰点。
首先是管理者的责任。前次医改，对医院予以甩包袱的简单办法，迫使医院“讲效益”。医院应该讲效率，但医院的效率是不能以赚多少钱为标准的。如果医生变成了商人，则患病的就是整个社会。不幸地是，现在我们正在为管理者的失误买单。前几年有报道说，上海市政府为了改善医疗环境，拨付了大量款项给各个医院，改善或扩大了19家大医院的急诊室。现在全中国的急诊室有世界一绝：到处都是打点滴的患者，甚至有患者把吊瓶挂在走道上或树上。很多患有小病小恙的人，普通感冒的人，诊断不明的人，需要留在医院观察的人，医生统统都要挂上一瓶盐水，以示对患者进行了“治疗”。否则，患者会跟医生不依不饶，几乎所有急诊科的医生都有过被患者辱骂的历史，医生也只好息事宁人，开点儿不痛不痒的药打发一下。其结果是各大医院的急诊室越修越豪华，急症室的面积越来越大，有时真正需要急救的病人却难以进入急诊室获得抢救。其中一个重要原因，就是很多病人在急诊室接受过度治疗（主动或被动的过度治疗），还有些非急诊的病人在急诊室占据着本来就很有限的资源，成了“大爷”（主动的过度治疗）。管理者为什么不能下来看看到底有多少人属于真正需要急救的人呢？扩大急诊室的面积，不是釜底抽薪，而是扬汤止沸。
其次是医生的责任。众所周知，中国医生的待遇低下，但鱼有鱼道，虾有虾道。很多医院规定了医生的工作量，比如要开多少化验单，多少检查费，多少药费等等。如果每个医生都完不成工作量，仅凭国家或地方财政下拨给医院的微薄经费，别说工资、奖金发不出来，连职工的四金都无法保证。在这种政策的默许下，创收就成了医生的不二法门。医生这个队伍很复杂，既有为了爱心而献身这个行业的，也有为了金钱而钻入医疗行业的，当然更多的人仅仅把它当做一个职业，一个养家糊口和生存的职业。因此，内科开药，术科开刀，就成了医务人员求生存的唯一准则。
第三是患者的责任。笔者初中时的数学老师，也是我母亲的挚友，在她40多岁的时候，患了宫颈原位癌。一听这个“癌”字，她害怕得要命，整天吵着要开刀，最后找了位愿意给她开刀的医生，做了个根治性子宫切除术加盆腔淋巴清扫术，术中因出血过多而输了血。输血后又患了输血后肝炎，不久死于肝炎。后来笔者到这家医院把她的病史全部调出来，仔细看了几遍，发现是起典型的过度治疗。医生和患者都是笔者非常熟悉的人。“恐癌”导致她接受了一个不该接受的手术。即使按当时的观点，给她做这个手术也是没有依据的，最多做个全宫切除术就行了。这是一起典型的过度医疗导致死亡的例子。
30多年前的医生没有经济考核上的压力，但却没有顶住笔者这位老师的“要求”。在目前医患关系非常紧张的情况下，有几个医生胆敢对患者说，“不做手术没有问题”呢？据笔者所知，没有。去年7月，有个患者患了种很罕见、但生物学行为比较良性的恶性肿瘤。这种病只要切除患病器官就好了，但是患者嫌笔者所在的医院名气不大，吵着到了一家很有名的医院，不仅高高兴兴接受了手术，而且还要求医生做了两次化疗。但化疗后发生了骨髓抑制，导致肺部严重感染，花费数万元不说，到现在也没有脱离危险。类似的例子在临床上举不胜举。
社会对医疗行业的特殊性不了解，这点并不奇怪，奇怪地是整个社会不容忍有责任感的医生。在临床中，很多妇女做超声检查，发现在直肠子宫窝（直立时人体盆腔最低处）有少许积液，有责任感的医生一般都会给患者解释一下，说“没什么问题，是种生理现象”，但这类患者多数会转而寻求其他医生的帮助。公立医院的医生不给开药，就去民营医院。一旦走进民营医院，导医小姐一定会热情接待，然后说患者得了盆腔炎。轻则开一大堆中草药或中成药，重则打点滴，使用各种各样的抗生素。以前的超声检查仪器不灵敏，以至于我们误以为腹腔内是没有液体的。而现在的超声仪器非常灵敏，腹腔或盆腔内的几十毫升液体是可以查出来的。这种生理现象，没有任何治疗的必要。但是在民营医院，一定会等你的钱花得差不多了，治疗才结束。虽然民营医院对患者采取的坑蒙拐骗，达到了令人发指的程度，但社会上一些经济学家和政府官员，还在高谈要大力发展民营医院，高呼要用民营医院来对抗公立医院的种种不良医疗陋习；却没有一人站出来说，要规范民营医院的医疗行为——当然，有少数的民营医院还是恪守职业道德的。
最后是政策上的问题。到目前为止，绝大多数中成药都没有按照国际公认的研究方法，进行科学研究，最多就一个毒理试验而已。比如说桂枝茯苓胶囊这个药，卖得非常红火，但厂家就是提供不了对子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病治疗有效的科学报告。这次医改过程中，国家制定了200多种基本的中成药，年产值以数百亿、上千亿计。其实，至少在笔者所在的领域，这些药没有一个是使用随机、对照和盲法得到了科学结果的——患者只要使用了这类药物，就是接受了不恰当治疗。这些药物进入市场，不仅败坏了医疗卫生领域的基本道德，而且增大了医改的成本。一看到这些中成药进入基本药物目录，笔者就断言，这次医改前途多难。■
《科学新闻》 (科学新闻2010年第2期 封面)
