浅淡非器质性心脏病室性早搏的诊治
阜外心血管病医院 作者：马坚
关键词：2008东方会 心律失常 室性早搏 胺碘酮 联合用药 导管消融
室性早搏（简称室早）是临床上最常见的心律失常，可发生于有或无器质性心脏病的患者。正常健康人群中，常规心电图和动态心电图对室早的检出率分别达5%和 50%，并且随年龄的增长而增多。这种非器质性心脏病室早的临床表现因人而异：发生方式可以是一过性（例如过度劳累、情绪激动、饮酒或咖啡）或持续存在； 24小时动态心电图检查的发生频度可以是仅数个（偶发）至数万个（频发，形成二、三联律），呈单个、成对或连续>3个出现；患者可无任何不适感，或伴有明显心悸、胸闷、气短等症状，严重者产生频死感。
大量的临床随访结果表明，无论室早的临床表现如何，原则上非器质性心脏病室早患者的长期预后良好。诚然，个别无器质性心脏病的猝死者，生前曾有室早的病史。近期文献报道，室早数量>总心率的20%或每日室早总数>2万，可能会引起左心室扩大。
由于对非器质性心脏病室早的不正确认识，诊治上常出现一些误区。①盲目查找病因。除前面所述的某些诱因外，大多数室早患者是无法和不需查找病因的。②错误诊断心脏病。室早只是一种心脏的异常电活动，不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病，例如三十岁以下的青少年被诊断“心肌炎”，因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物；中老年人则被认为是“冠心病”。③夸大预后不良。许多患者初诊于非心脏专科医师，时常被告之如不及时有效地治疗室早，随时可能会发展为室速或室颤，引起突然死亡。无疑增加患者及家属的思想负担和恐惧心理，所导致的医源性心理障碍和“症状”常成为主要临床问题。 ④误将所有“症状”归为室早所致。一般来讲当室早出现时，可以导致一过性不适症状。而室早消失后，症状也应随之消失。但是临床上却常遇到患者因被诊断为室早，则将其所有的不适症状均认为是室早引起，勿视了出现症状的当时是否存在室早。而且有些症状是不可能由室早所致，例如胸疼、四肢无力和头晕等。⑤过度使用抗心律失常药物。对于持续存在的室早，现有的抗心律失常药物不能达到根治的目的，仅能相应减少室早的数量和减轻症状。长期服药的疗效则相当不稳定。更不应首选胺碘酮或索他洛尔等毒副作用较大的药物，或长期联合应用多种抗心律失常药物。⑥误判病情的好恶。在自然情况下，患者每日的室早总数可以有较大的波动，与患者的身体状况（包括休息、情绪）有关。不能简单地对比两次24小时动态心电图的室早总数，而评价病情是否好转或加重。应观察较长的时期（半年或1 年），并结合患者的症状、多次动态心电图结果，进行综合评定。
如何治疗非器质性心脏病的室早患者，应视室早的特点和数量、相关症状来决定。对于一过性室早，主要是告诫患者避免有关的诱发因素，无需用药治疗。对于持续存在的室早患者，如果无不适症状，也可暂不用药治疗，定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状，首先应明确症状是否与室早有关，其次是向患者解释室早的预后，以解除其心理压力，必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药。也有人主张首选β-受体阻滞剂，但实际上大多数非器质性心脏病的室早多见于窦性心律较慢的平静和休息状态，活动时因窦性心律加快，室早反而明显减少。目前，能够真正根治室早的唯一有效方法是经导管射频消融术，成功率达90% 左右。经导管消融治疗的适应症为药物治疗无效的频发室早，患者有明显的相关症状。部分患者也因频发室早影响升学或就业，接受经导管消融治疗。
