<<内科学》辅导：洋地黄中毒的临床表现
洋地黄中毒:临床常见洋地黄中毒的临床表现有胃肠道反应和各种心律失常以及神经系统表现和视觉改变。
（1）胃肠道症状：厌食是最早的表现，继而恶心、呕吐，属于中枢性。老年人不明显。
（2）心脏表现：各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加医学教育 网原创速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。
（3）神经系统表现：可有头痛、头昏、乏力、失眠、黄视或绿视等症状。
由于洋地黄的医学教育网原创使用方法改变，中毒反应已经很少见，诊断主要依靠临床表现和用药情况，监测地高辛浓度有助于判断。
《内科学》辅导：腹水的鉴别
结核性腹膜炎腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×106／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白医学教育 网原创含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度（SAAG）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35时，指示细菌医学教 育网原创 感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
肝硬化腹水并自发性腹膜炎肝硬化腹水一般为漏出液；SAAG>11G/L；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
《内科学》辅导：腹泻
腹泻是指排便次数过多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血、未消化的食物。超过2个月者属于慢性腹泻。
（1）常见原因
急性腹泻：肠道疾病；急性中毒；全身性感染；其他。
慢性腹泻：消化系统疾病；全身性疾病；药物副作用；神经功能紊乱。
（2）发生机制：分泌性；渗透性；渗出性；动力性；吸收不良性。
（3）临床表现：起病及病程；腹泻次医学教育 网原创数及粪便性质；腹泻与腹痛的关系。
（4）临床意义：对明确病因和确定诊断有重要意义。
《内科学》辅导：哮喘分级
1、间歇发作（第1级）：症状<每周1次短暂发作夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%。
2、轻度持续（第2级）：症状≥每周1次，但<每天1次发作可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或医学教.育网原 创FEV1变异率20%～30%。
3、中度持续（第3级）：每日有症状发作影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。
4、重度持续（第4级）：每日有症状频繁发作经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。
《内科学》辅导：急性肾衰竭
一、分类：根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。
二、急性肾小管坏死的临床表现
急性肾小管坏死ATN是肾医学教育 网原创性急性肾功能衰竭的最常见的类型。
1、起始期
2、维持期：全身并发症；水电解质和酸碱平衡紊乱；恢复期
治疗
1、纠正可逆病因，早期干预治疗。
2、维持体液平衡
3、饮食和营养
4、高钾血症
5、代谢性酸中毒
6、感染
7、心力衰竭
8、透析治疗
9、多尿治疗
10、恢复期治疗
《内科学》辅导：肾病综合征
（1）诊断：大量蛋白尿（>3.5g/d）；低蛋白血症（白蛋白<30g/L）；水肿；高脂血症。前两项为诊断必备。
（2）并发症：感染；血栓和栓塞；急性肾功能衰竭；蛋白质和脂肪代谢紊乱
（3）治疗：一般治疗；利尿消肿；免疫抑制治疗；调脂药物；抗凝治疗。
《内科学》辅导：结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2-2.0∶1。
病理
本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。
临床表现
结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。
一、全身表现
发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重， 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
二、腹痛
约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
三、腹胀与腹水
多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。
四、腹壁柔韧感
柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
五、腹部肿块
粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
六、其它
部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3－4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。
化验检查
一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验
部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
二、腹水检查
腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016 ，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×106／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
三、胃肠X线检查
钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
四、腹腔镜检查
有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。
诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
鉴别诊断
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别
①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；
②癌性腹水 多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；
③其它 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别
结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别
应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别
本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
治疗
治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点：
一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异烟肼与利福定或异烟肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。
二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。
三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。
《内科学》辅导：隐匿性肾炎
又称为无症状性蛋白尿和或血尿，是指轻至中度蛋白尿或（和）血尿。不伴有水肿、高血压和肾损害。可见于多种原发性肾小球疾病。
特点
1、尿蛋白>0.5g/24h，但常<2.0g/24h，以白蛋白为主。
2、免疫学检查均正常。（可有IgA升高）
3、肾功能正常。
4、影像学无异常发现。
<<内科学》辅导：常见肾小球疾病比较
1、肾炎综合征：以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征，血尿为肾性血尿。分为急性肾炎综合征（急起，病程不到1年者）和急进性肾炎综合征（肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）。
2、肾病综合征：凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞3.5g）、高度水肿、高胆固醇血症（＞5.7mmol/L）、低白蛋白血症（＜25g/L）均可诊为肾病综合征。
肾病综合征分为单纯性肾病和肾炎性肾病。
3、肾炎性肾病和单纯性肾病：有低补体血症，镜下或肉眼血尿、氮质血症或高血压，学龄前儿童＞1610.6kPa（120/80mmHg），学龄＞17.3/12kPa（130/90mmHg），有以医学教 育网原创上一项或多项者属肾炎性肾病。无此上表现者为单纯性肾病。
4、急性肾小球肾炎：急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。
5、病毒性肾炎：病毒性肾炎可由乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、巨细胞病毒、水痘病毒和流感病毒和一些尚不确切的呼吸道病毒等感染所致。
《内科学》辅导：溃疡性结肠炎
本病一般起病缓慢，少数急骤，病情轻重不一。常反复发作，发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调及继发感染等。
临床表现
（1）腹部症状
①血性腹泻：为最主要症状，粪中含血、脓和粘液。较重者每日腹泻可多达10～30次，呈血水样，无粪质。
②腹痛：轻型病人和缓解期可无腹痛或呈间歇性隐痛，一般为痉挛性左下腹或下腹部阵痛，偶可涉及全腹，有疼痛?便意?便后缓解的规律。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，则为持续性剧烈腹痛。
③里急后重：因直肠炎症刺激所致。
④其他：常有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振及呕吐等表现。
（2）全身症状：体温正常或升高，急性期多出现发热。重症患者则出现全身毒血症，可因水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食而致体重减轻和体力下降。
（3） 体征：轻型病人除左下腹有轻压痛外，无其他阳性体征。重症和暴发型病人，可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部医学教育 网原创压痛和反跳痛。有些病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠，肠鸣音亢进，肝脏可因脂肪浸润或并发慢性肝炎而肿大。
（4）直肠指检：常有触痛，肛门括约肌常痉挛，但在急性中毒症状较重的病人可松弛。指套染血。?
鉴别：
（1）慢性细菌性痢疾：往往有过明确的急性细菌性痢疾史，且从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌，抗菌药治疗有效。
（2）慢性阿米巴肠病：病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠粘膜正常，粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，用抗阿米巴药物治疗有效。
（3） 肠道激惹综合征：粪中可有大量粘液，但无脓血。除肠道症状外，患者往往伴有头痛、焦虑不安、注意力不集中、失眠等明显的神经官能性症状，X线和结肠镜检查仅提示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见。
（4）结肠癌：本病多见于中年以后，表现为腹泻、脓血便和肠梗阻等。X线检查显示病变部位有粘膜破坏、肠壁僵硬、充盈缺损及肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指诊可触及肿块，内镜检查可见到癌肿，并可经活组织检查证实。但必须指出，有时可在结肠癌的基础上并发结肠炎；或反之，在溃疡性结肠炎的基础上并发结肠癌。
（5）克隆病：克隆病病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便常无粘液脓血，腹部肿块，瘘管形成，肛门及直肠周围病灶较多见；X线钡剂造影检查于回肠末端可见线样征；乙状结肠镜检查多属正常，若累及直肠和结肠时，可见病变部位粘膜呈卵石样隆起，有圆形、纵行线状或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈节段性分布，粘膜活组织检查对诊断有一定的帮助。
（6）血吸虫病：有与流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下，见到粘膜下黄色颗粒等典型病变，直肠粘膜活组织压片低倍镜检可找到虫卵，此外，可有肝、脾肿大，血中嗜酸性粒细胞增多等其他临床表现，在有效的抗血吸虫病治疗后症状好转。
