本期主题：冠心病主讲人：北京安贞医院心内科教授周玉杰
●冠心病是人类第一位死因，我国冠心病发病率10年增加2～3倍
，急性心肌梗死发病率10年增加2倍以上
●在冠心病综合防治网络中，社区医生是最关键的一环
两级预防+五个层面=冠心病综合防治网
冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年，持续进展，发病于中老年。冠心病是多重危险因素综合作用的结果，即包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。INTERHEART研究在52个国家（包括中国）262个中心1.5万多名患者和1.4万多例对照中进行的调查表明，世界各地区、不同年龄和性别的人群患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90％和94％。
可见，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。这包括两级预防和五个层面：
一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，预防冠心病的发生。其目的在于降低冠心病的患病率。
二级预防：对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率。
五个层面：
1.防发病——主要针对健康人群，防患于未然。
2.防事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者，保持斑块稳定，防止血栓形成，预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件。
3.防后果——对于已发生心血管事件的患者，要做到早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。
4.防复发——亡羊补牢，为时未晚。
5.防治心力衰竭。
一级预防：社区医生唱主角
社区医生应面向所有人群，通过健康教育应让个体掌握健康的生活方式以及冠心病的一些基本知识，如什么是冠心病？冠心病的危险因素包括哪些？是否只有老年人才得冠心病？冠心病的主要症状及危害？患了冠心病之后如何及时就诊？心绞痛发作时必要的自救措施？
在社区内，首先需要收集用于冠心病危险评估、随访和行为指导的个人信息，包括性别、年龄、体重指数、腰围、臀围、血压、血糖及血脂参数、是否吸烟、饮食结构、日常运动量、是否A型性格等。然后通过危险性评估模型分析计算，得出罹患冠心病的危险性评估报告。一旦明确了个人患冠心病的危险性及疾病危险因素分布，社区医生可针对不同危险因素实施个体化的健康指导，如戒烟、低胆固醇饮食、减肥、增加运动及调整行为方式等。
单纯通过生活方式调整不能有效控制危险因素（如高血压、糖尿病和血脂异常等）的患者应及早采用药物治疗。根据目前治疗指南的要求，结合患者的具体情况采取最佳的药物治疗方案，力求达到靶目标。无论采用生活方式调整还是药物治疗，都需要对治疗效果、药物副作用及患者的依从性进行定期随访。
普通高血压患者的血压应降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。
糖尿病空腹血糖的理想目标是4.4－6.1mmol/L，餐后血糖的理想目标是4.4－8.0mmol/L，糖化血红蛋白的理想目标是＜6.5％。磺脲类、二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂和格列酮（奈）类可作为降糖治疗的起始药和维持药，效果不满意时可采用胰岛素补充治疗。
在冠心病的危险因素中，可以说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）是最大的敌人。因此，应将降低LDL－C作为首要目标，在决定开始药物治疗时机及靶目标值时，需要考虑患者是否合并其他危险因素。血清TG的理想水平是＜1.7mmol/L，HDL－C＞1.04mmol/L。他汀类是最重要的调脂药物。
二级预防：社区医生不可缺
二级预防的内容与一级预防相似，但对危险因素的控制更加严格。另外，由于血运重建更多选用了药物洗脱支架，为减少支架内血栓危险需要更加严格地抗血小板治疗，因此在长期服用阿司匹林的基础上，还需要服用氯吡格雷至少1年。冠心病患者在发生心血管事件以后需要经常往返于家庭和医院之间，但许多患者自主活动能力的部分丧失限制了他们频繁地到专科进行随访和复诊。
冠心病的二级预防还包括社区康复这一环。患者出院后首先由社区医生进行心功能的评价，然后在社区医生的指导下逐渐增加活动量。此外，心血管事件对于许多患者而言是人生中的一次重大应激，不可避免地对心理产生一定的影响。为使这些患者更快地回归正常生活，还需要社区医生对他们进行必要的心理康复治疗。
在社区也能找到科研项目
许多社区医生担心自己没有科研条件，影响职称评定和长远发展。实际上，国外许多大规模流行病学研究和临床试验（如德国的getABI研究）是由社区医生完成的。社区医生通过健康管理和随访建立起的完整的数据资料对于从事流行病学调查和预后研究将发挥非常重要的作用，这往往也是在专科和大医院无法实现的。
高危患者的识别、处理和转运
掌握症状易识别
1.症状：不稳定性心绞痛包括：（1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSI－IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
急性心肌梗死的疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
2.心电图：迅速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。
心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒；或有新发左束支传导阻滞也应考虑急性冠脉综合征的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时，仍需高度怀疑患本病。
由于许多社区医院不具备快速检测心肌标志物（尤其是CK－MB和肌钙蛋白）的条件，因此对于具有症状和（或）心电图表现的患者均应高度怀疑急性冠脉综合征的诊断。
生命支持ABCD四程序
对于明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征的患者，转运前需要卧床休息、吸氧、持续心电监测。在呼叫转运的同时应立即开始药物治疗，给予阿司匹林300mg嚼服，控制心绞痛发作可给予硝酸甘油含服，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片；若含1片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂如吗啡以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5μg/min开始，以后每5～10min增加5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～100μg/min，一旦患者出现头痛或血压降低（[文明用语]P＜90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量，维持静脉滴注的剂量以10～30μg/min为宜。
心脏骤停患者的基本生命支持：
A（Airway）—气道管理
放置体位：身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧急救者的位置：位于患者胸部一侧。
仰头－举颏法：置患者于仰卧位，救护者一手置于患者的前额并稍加用力使头后仰，另一手的食指和中指置于下颏将下颌骨上提。
B（Breathing）—人工通气
方法：捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口把患者的口完全罩住，呈密封状，自然吸气、适力缓慢吹气。
首次吹气二口、时间应各≥2秒以上，以后每次人工呼吸时间＞1s
每次吹气量500～600ml（6～7ml/kg），胸部起伏＋呼气时有气流为原则和有效按压30次、吹气2次（30:2）呼吸频率8～10次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰。
C（Circulation）—通过胸外按压恢复自主循环
方法：一手掌根放在胸骨下1/3处，另一手平行重叠压在其手背上，手臂伸直，身体前倾，腕、肘、肩关节成一直线，以身体的重量垂直往下压，手不能离开胸骨，按压与放松时间相等。按压幅度：4～5cm，按压频率：100次/min，按压中尽量减少中断；可以每2分钟（5个周期）更换按压者。
D（Differentiation，Drugs，Defibrilation）—快速进行心脏骤停的鉴别诊断，应用各种药物和电除颤。早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，每延迟1分钟成功率下降7％～10％。
电极的位置：一个置于胸骨右缘第二肋间，另一个置于心尖部。
能量选择：单相波360J；双相波200J。
转运及时为患者赢得时间
流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。
现场互动
LDL—C：“医生眼睛紧盯你”
问：50岁左右患者，低密度脂蛋白胆固醇比正常值高一些，是否需要药物治疗？甘油三酯升高呢？
答：首先应根据是否合并其他危险因素对患者进行危险分层以确定该患者的正常值，因为并非所有患者的正常值都一样。根据不同的危险分层确定患者胆固醇是否正常，如果稍高，可以先调整生活方式，包括低脂饮食、增加活动量等，3～6个月后复查，如果仍高于正常，建议及早给予药物治疗。降低LDL－C首选他汀类物。
目前的研究显示，胆固醇（尤其是LDL－C）是冠心病的主要危险因素，甘油三酯与冠心病的相关性不是很确定。但甘油三酯升高是代谢综合征的构成因素之一，而且甘油三酯严重升高容易导致急性胰腺炎。因此，应将降低LDL－C作为首要目标，在此基础上也应关注甘油三酯升高。降低甘油三酯首选贝特类降脂药。
两个ABCDE：社区防治要熟记
问：社区医生如何把握防治冠心病的关键因素？
答：应熟记冠心病防治的ABCDE，并将其理念融会贯通到社区人群。
AACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和aspirin（阿司匹林）
冠心病患者中ACEI的应用：冠心病合并高血压的患者；急性心肌梗死最初24小时内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）；急性心肌梗死超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者；急性心肌梗死超过24小时的糖尿病或其他高危患者；所有心肌梗死后患者带药出院并长期服用；最初24小时内的所有ST段抬高的急性心肌梗死患者。
冠心病患者中阿司匹林的应用：用于中、高危患者（冠心病10年危险≥10％）和已发生心血管事件的患者；在急性冠脉综合征患者中，不论ST段是否抬高，均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷；在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下（如急性冠脉综合征）需要给予150～300mg的负荷量；建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75～150mg/d）；对合并胃肠道副作用的患者可以联合使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。
Bβ－blocker（β受体阻断剂），bloodpressurecontrol（控制血压）
冠心病患者中β受体阻断剂的应用：所有慢性稳定性冠心病患者应接受β受体阻滞剂长期治疗；不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者应尽快给予β受体阻滞剂治疗，急性期后长期用于二级预防。
Ccigarette（戒烟），cholesterolcontrol（控制胆固醇） Ddiabetes（控制糖尿病），diet（调节饮食）Eeducation（健康教育），exercise（运动）
支架时代：药物仍是首选
问：冠心病的药物治疗过时了吗？
答：近年来随着介入技术的飞速发展，冠心病的治疗似乎已经进入了“支架”时代。有些医生觉得，药物治疗已经过时了。2004年～2007年相继发表了3项大规模临床试验（几乎涵盖所有冠心病人群）表明，结果并非如此。
2004年公布的ICTUS研究显示，非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入治疗对预后的影响并不优于“药物治疗＋择期介入治疗”。2006年公布的OAT研究显示，ST段抬高急性心肌梗死后3～28天梗塞相关动脉仍然完全闭塞的患者，介入治疗对预后的影响并不优于药物治疗。但这并不否认急诊介入治疗的效果。2007年公布的COURAGE研究显示，稳定性心绞痛介入治疗对预后的影响并不优于药物治疗。
透过以上三个大型研究，我们发现“支架”时代药物治疗并没有过时，反而愈加显示出其旺盛的生命力。对以上结果的解释需要慎重，这些试验目前还存有大量争议，需要进一步的证据。但ICTUS、OAT和COURAGE研究提醒我们，应当严格把握介入治疗的适应症，同时最大限度地发挥药物治疗的效益。
