第十九章 抗心律失常药
心律失常分类：
一、快速型心律失常：窦性心动过速、心房纤颤或扑动、房性早搏、阵发性室上性 心动过速、室性早搏、阵发性室性心动过速、心室纤颤----用抗心律失常药治疗
二、缓慢型心律失常-----常用异丙肾上腺素或阿托品治疗
三、快速型伴缓慢型心律失常
抗心律失常药：直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜的通透性，或者改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律
第一节 心律失常的电生理学基础
一、细胞的生物电现象及其产生的机制
（一）细胞的静息电位-----内负外正的极化状态
细胞膜在安静时，对K+的通透性较大，对Na+和Cl-的通透性很小，而对A-几乎不通透，造成了膜外变正、膜内变负的极化状态。（正常细胞内的K+浓度和有机负离子A-浓度比膜外高，而细胞外的Na+浓度和Cl-浓度比膜内高）
（二）细胞的动作电位----指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆倒转的过程。动作电位过后，膜对K+的通透性恢复正常， Na+通道的失活状态解除，并恢复到可激活状态。
去极化--神经纤维受到刺激时，Na+的大量内流，膜电位由负电位迅速变成正电位。
复极化-- Na+通道由激活状态转化为失活，同时K+通道逐渐开放，膜内K+在浓度差和电位差的作用下向膜外扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到静息电位水平
二、心肌细胞的生物电现象
心肌细胞的膜电位—静息电位、动作电位2.心肌自律性和兴奋性3.膜反应性4.有效不应期
非自律细胞的静息电位稳定，大约-90mV。自律性细胞的静息电位不稳定。心肌细胞静息电位的产生主要是由于K+外流
心肌细胞的动作电位表现：
快反应电位：快反应细胞（心房肌、心室肌和浦肯野纤维），由Na+内流所致，速度快，静息电位高（-80～-95mV）。
慢反应电位：慢反应细胞（窦房结、房室结和有病变的快反应细胞），速度慢，由Ca2+内流所致，静息电位低（-40～-70mV）
快反应细胞的动作电位可分为五个时相
0相除极或去极期：大量细胞外Na+内流
1相快速复极初期：因钠通道失活，K+外流和Cl-内流
2相缓慢复极化期（平台期）：主要是Ca2+及Na+缓慢内流和少量K+外流和Cl-内流
3相快速复极末期：K+通透性增高，K+外流递增导致膜的复极至静息水平。
静息期：非自律细胞4期内膜电位稳定于静息电位，在自律性细胞由于Ca2+及Na+缓慢内流，发生自发的缓慢去极
窦房结和房室结的慢反应细胞动作电位除极是由Ca2+内流所促成的
动作电位0相除极化速率快慢决定传导性
兴奋的传导：窦房结--心房肌--房室交界--房室束--心室内传导组织和心室肌---整个心脏兴奋和收缩
膜反应性是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。速度依赖于电位水平，膜电位高，0期上升速度快，传导速度也快。膜反应性是决定传导速度的重要因素
心肌去极后，必须复极到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，自去极开始到引起传播性兴奋，此段时间间隔称为有效不应期。ERP的长短，多与动作电位一致， ERP长，意味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速型心律失常
三、心律失常发生的机制
（一） 冲动形成异常：
1.自律性增高：4相自动除极速率加快阈电位下移//最大舒张电位上升
2. 后除极与触发活动：
后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极。触发活动：继0相除极后所发生的除极弱频率较快，振幅较小，呈震荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放。
后除极分类：早后除极：发生在2、3相中，Ca2+内流增多；迟后除极：发生在4相，与Na+内流有关，且胞内多Ca2+
（二）冲动传导异常
1.单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞，单向传导阻滞等
2.折返激动：指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象
第二节 抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类
一、 抗心律失常药的基本电生理作用
（一）、降低心肌自律性
抑制快反应细胞的4相Na+内流或抑制慢反应细胞的4相Ca2+内流，或促进K+外流而增大最大舒张电位
（二）、改变膜反应性从而改变传导性
增强膜反应性改善传导如苯妥英钠或减弱膜反应性而减慢传导如奎尼丁都能取消折返激动
（三）、改变 ERP及ADP而减少折返：
1.延长ERP和APD 如奎尼丁
2.缩短ERP和APD 如利多卡因
3.促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一
二、抗心律失常药物的分类
（一）、Ⅰ类—钠通道阻滞药
ⅠA类 适度阻滞钠通道，如奎尼丁。
ⅠB类 轻度阻滞钠通道，如利多卡因。
ⅠC类 明显阻滞钠通道，如氟卡尼等
（二）、Ⅱ类—β肾上腺素受体阻断药，如普萘洛尔
（三）、Ⅲ类—选择性延长复极过程的药，如胺碘酮
（四）、1V类—钙通道阻滞药，如维拉帕米
（五）、其他抗心律失常药：腺苷
第三节 常用抗心律失常药---通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的。基本的电生理作用如下：降低自律性， 改变膜反应性， 改变不应期， 减少后除极
ⅠA类 适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
奎尼丁---金鸡钠树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻断药，为广谱抗心律失常药
药理作用
1. 降低自律性 适度 减慢Na+内流，使4相坡度减小；
2. 减慢传导速度 抑制0相Na+内流及0相除极的速度和幅度；
3. 延长有效不应期 减慢3相K+外流和2相Ca2+内流；
4. 膜稳定作用 抑制Na+、 Ca2+内流和K+外流
5. 其他 抗胆碱作用及α受体阻断作用
临床应用：主用于心房颤动、心房扑动，室上性及室性心动过速
不良反应：1. 胃肠道反应 2. 心血管反应：（1）低血压（2）心律失常
3. 栓塞 4. 金鸡钠反应 5. 过敏反应
相关：普鲁卡因胺对室上性和室性心律失常均有效，可用作奎尼丁的替换药。注射使用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。
ⅠB类 轻度阻滞钠通道如利多卡因、美西律、苯妥英钠
利多卡因--口服，首过消除明显，窄谱抗心律失常药
药理作用：
1.降低自律性：减少心室内浦肯野纤维4相Na+内流及提高心室肌致颤阈；
2.缩短APD和相对延长ERP：阻止2相Na+内流
3.改变病变区传导：治疗量下，对传导不明显。但低血钾时，K+外流，加快传导；高血钾且酸性环境（如缺血）因抑制Na+内流，减慢传导。大剂量减慢传导，因抑制0相上升速率。
临床应用：
1. 室性心律失常： 室早、室速、室颤
2. 心肌梗塞室性心律失常： 首选
3. 强心苷中毒引起的室性、室上性心律失常
相关：苯妥英钠常用的抗癫痫药物，亦具有抗心律失常作用，适于室性心律失常、强心苷中毒所致的各型心律失常
ⅠC类 明显阻滞钠通道 如普罗帕酮、氟卡尼等
普罗帕酮（心律平）---仅用于危及生命的心律失常。作用于快钠通道，明显抑制Na+内流，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP。
氟卡尼仅用于危及生命的室性心律失常
Ⅱ类—β受体阻断药
普萘洛尔（心得安）----可用于高血压、心绞痛、心律失常和甲亢
1.降低窦房结自律性，减慢心率
2.抑制房室结，减慢传导，延长ERP
3.降低希-浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期
用于室上性心律失常、室性心动过速
Ⅲ类—选择性延长复极过程的药---胺碘酮
可降低自律性、减慢传导、延长不应期。
广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常，由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常
1V类—钙通道阻滞药，如维拉帕米
治疗阵发性室上性心律失常，特别是房室交界性心律失常
相关：地尔硫卓
其他抗心律失常药：腺苷
快速型心律失常的药物选用
1. 以奎尼丁、普萘洛尔、维拉帕米 等为广谱抗心律失常药，对室上性和室性心律失常都有效。
2. 普萘洛尔和维拉帕米主要对室上性心律失常疗效佳。
3. 利多卡因、苯妥英钠主要对室性心律失常有效，又是治疗洋地黄中毒所致心律失常（室上性或室性）最有效者。
4. 利多卡因无效或疗效不佳时可选用美西律、异丙吡胺、普罗帕酮等药物。
5. 普萘洛尔、维拉帕米兼有降压和抗心绞痛作用，对合并这些疾病的患者更适用。
抗心律失常药既能抗心律失常也能致心律失常，包括引起新的心律失常和加重原有的心律失常两种情况，如氟卡尼。冲动形成障碍和冲动传导障碍也是致心律失常的电生理机制。
