说实话，我是由衷的认为，陈竺的报告比之前那些乌烟瘴气的讨论要强得多。虽然他没有明确提到社会医疗保险的问题，但总的来看，作为一个党外技术官僚，他能把思路理到这个程度，很不容易了。
医改务实回归 平衡政府市场
12月26日，卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上向会议陈述了未来医改的基本思路（下称“报告”）。陈竺表示，未来医疗体制中，公立医院将逐步取消“以药补医”机制，降低药品价格；医疗服务价格将“适当上涨”，基本医疗由“政府主导”，公共卫生机构要维护公益性。
从陈竺的报告中，我们可以发现，经过长时间讨论并广泛征求专业机构意见后，医改新思路终于走出了选择何种现有模式的空洞论证，回到针对现实问题的务实思路上来。
事实上，世界上任何一个运转正常的公共医疗体制，无论是为多数人推崇的“英国模式”，还是为人诟病的“美国模式”，其医疗成本的构成比例结构，都是“药费低、医疗服务费高”。换句话说，一个正常的医疗体制下，医院和医生等医疗服务提供方，应该名正言顺地获得较高的服务收入，不应通过开高价药来变相获取“灰色收入”。
而中国20年来的医疗改革实践中的教训在于，除了缺乏完善的、层次分明的医疗保险体系外，便是在公立医疗的体制下，人为扭曲了医疗服务的价格，并最终滋生了“以药养医”的不正常医疗市场生态。报告中透露出来的改革方向，堪称对症下药。
提高医疗服务价格，是从医疗服务供给方的动机着手消除“以药养医”的第一步，而报告中提出的“将对公共卫生机构实行全额预算管理。探索收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效办法，严格收支预算管理，探索改革药品价格加成政策，逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制”，则是在机制设计上消除“以药养医”的根本。
其中，预算管理配合收支两条线、总额预付机制尤其引人注目，现行医疗体制中“先花钱、后报销”的弊端在于，这一模式在医疗过程中，“阉割”了医疗保险支付作为约束医疗服务提供方“道德风险”，并控制医疗费用成本激增的重大作用。而实施全额预算、收支两条线和总额预付，在一定程度上可以将上述约束作用制度化。
关于未来医改中，政府责任和财政投入的问题，报告中也给出了思路：确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务将主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，而特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。
这一表述的关键词是“基本医疗服务”。这与之前吹捧的“全民医保”大相径庭。尽管陈竺报告中也承诺了“政府主导”，但主导的方向是公共卫生和基本医疗服务，这其实是一种“量力而行的全民医保”，政府只承诺提供基本医疗服务，避免了“全面型全民医保”（如英国的国民健康保险体制）最后难免陷入财政黑洞的尴尬。
从医疗费用的统计角度来看，永远是不到20%的人花掉80%左右的医疗费用，而这20%左右的人所需要的，基本上都是远远超出“基本医疗服务”以外的特需医疗服务。但事实上，从长期的国民健康和公共卫生政策来看，针对大众的基本医疗服务远远比针对少部分人的特需医疗服务，更能改善一个国家的国民健康情况。将“基本医疗服务”责无旁贷的承担起来，将特需医疗服务留给市场，报告指向的未来医改思路，可操作性远胜于“全民医保”，而政策风险又远小于后者。
当然，尽管报告亮点不少，但我们认为两大原则也需要明确提出，一是医疗服务的市场化和公共化有必要明确界定，营利性医院与非营利性医院要区分明确。对于一旦确定为非公益性的营利性医院，则必要向市场全面放开，在有效监管的前提下保持充分的市场竞争。二是政府财政“补供方”与“补需方”的平衡需要确立。片面地强调“补供方”或“补需方”，都是不对的。对于最基本的医疗卫生服务、医学教育和高度医疗技术的研究与开发，需要“补供方”，而对于“大病”与“专科性疾病”，主要“补需方”。
总之，医疗体制改革绝不是一个可以任意设计、轻易改弦易辙的社会工程，相反，医疗体制本身高度嵌入社会、市场和政治体制的特点，注定了改革过程本身的复杂性。这种复杂性，需要在方案设计中，充分考虑中国的现实性和可操作性。
