赛克勒中国医师年度奖获奖者访美见闻 美国的住院医师培训制度
广州中山大学附属第二医院妇产科 洪顺家
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今年11月5日至20日,笔者有幸应美国赛克勒基金会的邀请,与其他两位获奖医师在中国医学论坛报社的安排组织下到美国的几个城市参观了数家不同类型的医疗机构,多数为医学院的附属医院。通过参观交流,对美国的医学教育体系有了一些深刻的体会。其中,美国的住院医师培训制度给笔者留下了深刻印象。
众所周知,美国施行与我国不同的医学教育制度。美国的医学院校从大学本科毕业生中招生。绝大多数的医学生必须拥有学士学位并通过严格的医学院入学考试才有机会进入医学院学习。仅有极个别确实出类拔萃的学生在大学毕业前被招收入医学院开始接受医学教育。经过四年的医学教育,并通过严格的统一考试,医学生毕业时被授予医学博士(MD)学位。然而,他们尚不具备独立进行临床工作的资格,还必须接受至少3年的住院医师培训。
美国的住院医师培训制度是相当成熟的制度。住院医师培训是在经过严格评审获得认可的教学医院中进行的。医院获得进行住院医师培训的资格成为教学医院后还要接受长期的监督,以确保培训的质量。成为教学医院可以为医院带来声誉并节省一定的医疗成本,因此教学医院均自觉地千方百计做好教学工作。各家教学医院均结合自己的特色,充分考虑住院医师培训的规范要求,制订出详细的教学计划并认真执行,同时严密观察每个接受培训的住院医师的进步情况,及时评价,及早发现问题,及早予以纠正。
妇产科的住院医师培训计划持续4年。以洛杉矶加州大学(UCLA)妇产科的住院医师培训计划为例,第一年住院医师培训目标为:掌握接诊患者和管理患者的基本技能;学会产妇的产时及产后处理;进行阴道正常分娩接生和协助简单剖宫产、输卵管结扎术和其他一些简单的妇科手术操作;学习基本的手术技能、掌握术前和术后处理。住院医师必须到产科病房、妇科病房、急诊、门诊、计生站和内科ICU轮转。第二年培训目标为:掌握正常及复杂的产前和产时处理;进行正常及复杂的分娩接生、助产和二次剖宫产或者急诊剖宫产;进行正常及复杂的妇科常见大小手术;接受产科超声检查的培训。同样,住院医师必须到产科病房、妇科病房、急诊、门诊和计生站轮转。第三年培训目标为:掌握复杂的阴道分娩、阴道助产和产科手术;掌握生殖内分泌和不孕的基本理论;协助宫腔输卵管造影;熟练妇科手术的技巧;进行适当的研究,积累相关经验。住院医师轮转的部门包括高危妊娠产科病房、妇科病房、急诊和专科门诊(超声、妇科泌尿等)。第四年住院医师培训内容为:在上级医师指导下独立管理患者,担任低年住院医师和医学生的部分教学任务,进行复杂的分娩和高阶段的妇科手术。轮转的部门同样包括产科病房、妇科病房、门诊和急诊。但是专科门诊的范围除妇科门诊、产科门诊外,还扩大到高危妊娠、妇科肿瘤等,还有专门的超声检查轮转时间。另外,第三年和第四年住院医师还可以自愿选择短期到非洲工作,以拓宽自己的视野。
完成住院医师培训成为具有独立行医资格的医师之前,他们还需要参加全美统一的专科考试并取得合格的成绩才可以注册成为执业医师。为了保证参加培训的住院医师能够按时达到要求,培训过程中的监督是非常严格的。同样以UCLA妇产科为例,每一个接受培训的住院医师在完成每一个部门的轮转以后,相应部门带教的主治医师就必须将住院医师的培训情况作一总结,评价是否达到培训目标,及时上报科主任和住院医师培训负责人。到培训年度结束时还必须作一书面的年度总结。接受培训的住院医师每半年至少有一次机会可以和住院医师培训负责人(或者科主任)就他们本身的表现进行平等的讨论,以找出存在的缺点或问题并决定如何改进。
有了成熟的制度和严格的管理,再加上大量的实践机会,充分保证了住院医师培训的质量。还是以UCLA妇产科为例,该科每年接受7~10名住院医师进入培训计划,故住院医师总数保持在30~40人左右,而该科2003-2004学年期间共有2800例分娩,包括697例剖宫产和约200例阴道手术助产,其中绝大部分是由该科住院医师在上级医师指导下完成的。该年度住院医师完成的妇科手术包括子宫切除术610例(其中210例经阴道子宫切除术);其他剖腹手术450例;妇科泌尿手术420例;腹腔镜手术300例;宫腔镜手术300例;其他小手术(包括宫颈LEEP术/锥切术、结扎术等)1575例。因此,在住院医师完成4年培训计划后,他们已经积累了相当的临床经验,确实具备了独立开展妇产科临床工作的能力,也保证了他们向患者提供的服务是高质量的。他们的临床工作能力大致可以胜任我国二级医院妇产科负责人的要求。当然,个别不能在规定时间达到规范要求的住院医师是无法按时毕业的,甚至可能中途被淘汰。
在完成4年的住院医师培训计划后,有兴趣的医师还可以进一步接受专科医师培训以取得专科医师资格。妇产科分为妇科肿瘤、生殖内分泌、产科、妇科泌尿学等专科,一般需2~3年。
笔者认为美国的住院医师培训制度至少有两个突出的特点。一是医学专家意见在制度的设计、执行和评价中得到充分肯定。整个制度都是由相关专业的专家从专业的角度出发,进行设计、执行并不断发展完善的。同时,随着医学科学的不断进步,住院医师培训制度也在不断发展。二是标准化。培训制度的方方面面均有明确的标准,有清晰的规定。所有相关人员均非常明确他们各自的职责和权益。美国的住院医师培训制度在很多方面值得我们思考、借鉴。
中美两国经济及社会发展的现状是很不相同的。学习美国先进文化以促进中国医疗卫生事业的发展也是美国赛克勒基金会设中国医师年度奖的初衷之一。
