培养临床理性思维
前言
恩格斯说离开思维便不能前进一步，希波克拉底认为医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。一个合格的临床医生必须具备的五大要素是：渊博的医学知识，丰富的临床经验，高尚的职业道德，严谨的工作态度，科学的思维方法。科学的临床思维是医生以逻辑思维的基础，运用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，临床思维的实质是在临床诊疗过程中对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用，作为临床医生的我们可能无暇研究形式逻辑与辩证逻辑，但实际上我们对疾病的诊断过程中肯定运用着逻辑思维方法，想要提高临床诊疗水平，培养训练我们的临床思维能力必不可少。
而对于广大基层医师而言，加强临床思维的培养就更加显得十分重要，因为在基层卫生服务中除了要解决一些健康问题之外，遇到的疾病也多数是处于初级阶段，症状和体征往往没有完全显示出来，临床资料常是不完整的，处理这些如水面下的冰川一样的疾病问题，显然要困难得多，所以在疾病诊断与治疗过程中要求我们必须全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质，及时作出正确的临床判断，给予及时合理的治疗处理，因此，在这里我们结合我们的医疗实践尤其是SARS过后对我们医疗观念产生了一些新变化，新体会，谈谈临床思维的培养及与其作一名出色医生的关系。
临床思维的形式、规律、方法及应用
临床思维的形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。
临床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用，这部分包括思维的普遍规律和特殊规律。我们知道，疾病的发生发展是一个整体动态的过程，遵循临床思维的规律是做出科学诊断的前提。比如我们在临床遇到一些急性病患者，在最初期根据仅有临床征象我们无从下手，甚至将其归为哪一科都存在问题，但是如果我们结合我们的经验遵从一定的规律，如：
①先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶心、良性）；
②是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位；
③是什么学科领域的疾病？
④是什么疾病（系统定位）；
⑤疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型）
这些看似纷乱复杂的疾病也能通过我们的归纳、类比、逐层排除、使自己的思路逐渐缩小、相近或跨入正确的诊断范围，同时我们在诊断中要避免见到病人就马上急于做出什么疾病的诊断。
从此次SARS的诊疗以及病原体的确定过程中我们也是在遵循着一定的思维规律的，因为SARS是一种新发病，我们并没有医治SARS规律和经验可以遵循，但是如何面对一种新的疾病，我们如何根据我们以往的经验教训及基本的知识去深入了解这种疾病是有规律可以遵循的。
临床思维方法是临床思维形式的灵魂，是思维规律的具体运用，也是我们在思维中最积极主动的环节。理论上讲它包括认识论的方法，逻辑学方法及现代技术方法在临床思维领域的运用和移植，这样讲恐怕过于抽象，具体的来说我们临床中所用的如筛选排除法（即排除证据不支持的诊断剩下的即为合适的诊断），试治证伪法，试错与逼近法，取象类比法，通过这些方法的采用，我们在临床治疗中逐步调整思路，同时结合合适的思维规律，对疾病做出正确的诊断和治疗。
临床思维的应用，由于在临床实践中确定诊断是首位重要的，我们也着重讲一下临床诊断思维的方法，步骤、及误诊分析。收集临床资料是临床诊断思维的起点，只有注意其真实，全面、系统，才能为我们正确的诊断提供保证，同时我们在资料收集中也要强调问诊及检查的艺术。“医生的服务是门艺术”详实的病例材料收集既需要我们对思维的清晰，也需要病人的积极配合。“争取病人的最佳配合”同样也要在我们的临床思维中有所体现。另外，我们还要避免由于我们诊断思维素质上的缺憾，而造成的误诊。这些缺憾可表现为：
①诊断思维的凝滞，这也是我们诊断中的“惰性”也称固定思维，即在诊断中我们思维的发展非常局限，跟不上疾病的发展变化；
②诊断思维的习惯性，这是医生在长期临床实践中形成的一种“思维定势”这种定势的形成，使医生每遇病人时，只准备将诊断缩小此病的一些信息，如此次的SARS的高峰期，极易将其他类的发热疾病误诊为SARS；
③诊断思维的笼统性，它主要表现为医生在临床上千差万别的病人的“个体性”的特点的认识不足，不注意同中求异，就往往导致诊断结果的过于笼统；
④诊断思维的依赖性，临床思维虽强调规律但仍是一个独立的创造性思维的过程，我们强调独立是尽量避免在诊断中对权威的盲从及盲从造成的顺延性思维，在矛盾面前不敢“排他已证伪”造成诊断的一延再误。
通过以上，在病例收集、临床检查、诊断及误诊中对临床思维的分析，我们可以看出，临床思维素质虽然与我们医生的个体的生理和心理的条件相关，但更是在临床实践中逐步提高和成熟起来的。
临床思维与医生成才
医学前辈的成才经验
一般来说，一个合格的医生的培养，一般要经过五至七年的理论学习，三至五年的临床实践才能较为独立的处理一些临床问题，国外的培养周期则更长，而要成为一名出色的医生这个成长周期就更长，但是各个人的成长的速度和程度有很大不同，确实有一些人成长到一定程度便停滞不前了，结果是不进则退，而另有一些人呢，通过个人的不懈努力，注重思考及理论和实践的结合成为出色的医生。分析产生这两种结果的原因除了个人努力外，注重临床思考和临床思维的培养是至关重要的。医学前辈们的医学实践及成就就确凿的证明了临床思维方法的重要性。我国的泌尿外科奠基人吴阶平院士总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。外科专家吴咸中强调“医生成才需要学习辩证法，注意研究临床思维”。外科专家曾宪九结合个人成长经历对培养外科医生有很精辟的见解“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误，手术适应证准确，手术方案选择得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法。”有的医生把临床思维看得过份玄妙和高深,这是一种错误的理解。临床思维决不是脱离实际的冥思苦想,它的正确与否,当然与医生本人具备的知识有明显的关系,但在具体用于一个病例的诊断时,则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从患者那里直接获得的第一手资料,是医生进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践,认真总结自己和别人成功的经验,吸取失败的教训,才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。
如何培养、建立科学的临床思维,要从几个不同层次的基础入手:
拓宽自己的知识面 做一名临床医生,除医学专业外,还应主动了解更多的知识,包括一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识粗看上去似乎与诊断疾病并没有直接关系,但它随时可能有助于医生在诊断过程中拓宽思路。在近期抗击SARS的过程中,我们国内临床医生所暴露出的传染病知识的缺陷、流行病及疾病控制意识的淡化，也使我们逐渐意识到作为临床医生知识体系全面的重要性，同时也对我们医学人才的培养、医生的继续教育提供了新的启示。
牢固掌握基础医学知识 医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实,是否能随时结合实际灵活应用,对分析和解释疾病的临床表现,有非常重要的作用。例如,因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后,最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制,故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成,应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成当时可无明显症状,但在患者病情好转,能坐起活动时,却可因血栓脱落,随血循于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支,往往导致猝死。
收集病史要有技巧 医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一种探索的过程。即在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。
查体要认真而有明确目的 有关物理诊断的理论和操作技术不属本文讨论内容。在此仅着重说明它在临床思维中的地位。通过收集病史,医生对病情已有初步了解,产生了诊断的设想,但对诊断是否成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征,即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体,要既全面又有重点。所谓重点,指对在收集病史过程中发现的疑点要着重检查,对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。
要能全面理解和合理解释各种检查 虽然不少病例可通过病史及查体建立诊断,但只要有条件,医生总还希望能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下,这种支持是完全必要的,它能使诊断更加可靠,更加客观和便于量化。不过,这需要临床医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。医生如果缺乏这方面的知识,在个别情况下反可导致错误诊断。
与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 在条件较好的医院,常有一个病例做过多项辅助检查。如果检查结果不一,甚至互相矛盾,临床医生应该以患者临床表现为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,争取做出较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致,临床医生也应考虑他们与患者临床表现是否符合。
医技科室人员如果对患者的临床情况较为了解,往往也有利于发现一些异常和做出较准确的诊断。比如心室假腱索是超声心动图室医生容易漏诊的情况。如果检查前通过听诊,证实心脏有响亮杂音,而超声检查排除了瓣膜病变及先天性心脏病等,就不大会漏诊假腱索。放射科医生做上消化道钡造影时,对食管裂孔疝或上肠系膜综合征等容易忽视。只有当检查医生根据临床提示采用特殊的检查体位和手法时才能发现。常规化验查出疟原虫、丝蚴及粪便中虫卵的阳性率很低,如果检查者知道患者被高度怀疑某病,仔细查找,阳性率必然增高。而误将原始血细胞当做淋巴细胞而漏诊白血病,痰细胞学检查漏诊肺癌,宫颈涂片漏诊宫颈癌等情况,往往也与医技人员对患者临床情况不了解有一定关系。因此,不仅医技科室人员也要有临床观念,临床医生在申请各项检查时,也应对医技科室的诊断标准有所了解,才有利于准确判断,如在近阶段的SARS的诊断过程中,我们不能仅仅以有肺部阴影为根据结合其他条款就诊断SARS ,应强调影像学上要符合SARS 的特征,因为在影象学上,SARS有其特征性,初发以片状浸润影多见,边界不清,进展迅速,呈易变性,胸片重而体征轻。如果没有临床医生和医技科室的紧密结合,我们对疾病的诊断就很片面了。
结语
综上所述,在临床诊疗过程中,培养训练临床思维能力是至关重要的。只有建立在实践基础之上的：“学会思考，善于思考” ，形成科学而缜密的思维方式才是成为优秀医生的根本。
〔参考文献〕
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4． 黄成惠, 临床的思维过程及其特征, 南京中医药大学学报(社会科学版)2000年11月第1卷第4期
