学习一下：胃轻瘫综合征与糖尿病性胃轻瘫 [复制链接]

【概述】
胃轻瘫综合征（Gastroparesis Syndrome）是指以胃排空延缓为特征的临床症状群。而有关检查未发现上消化道或上腹部有器质性病变。根据病因可分为原发性和继发性两种类型。原发性又称特发性胃轻瘫，多发于年轻女性。根据起病缓急及病程长短可将胃轻瘫分为急慢性两种。临床上慢性多见，症状持续或反复发作常达数月甚至10余年。
【诊断】
如有胃轻瘫的症状，尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物，在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性（器质性）梗阻后，一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验，胃内测压或胃电图检查。
【治疗措施】
一、一般治疗
胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食，少食多餐，流质为主，以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空，应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物（表）。
表 引起胃排空延迟的药物
药物名称 治疗用途 作用机理
钾盐 平衡电解质 不详
多巴胺 抗休克缩血管药 经多巴胺受体
L-多巴 帕金森病 经多巴胺受体
硝苯吡啶 抗高血压心绞痛 钙通道阻滞剂
异丙肾上腺素 平喘 β-肾上腺素能
硫糖铝 消化性溃疡等 粘膜保护剂
氢氧化铝凝胶 消化性溃疡等 抗酸剂
鸦片类制剂 腹泻 增加平滑肌张力
三环类化合物 抗抑郁 抗胆碱能
吩噻嗪 精神病 抗胆碱能
合成雌激素类 激素治疗 胃性激素受体
二、原发疾病的治疗
糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空，纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失，胃动力恢复正常。如前所述，慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫，在血管重建后能完全恢复正常。
三、促动力性药物
应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动，加快腔内物质转动的药物。
氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度，但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空，故有人认为该药不属于促动力性药物。
目前常用的促动力性药物有胃复安、多潘立酮和西沙比利，这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度，加强胃窦十二指肠收缩的协调，用于治疗各种类型的胃轻瘫，能加速胃排空，改善临床症状。但是，胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理相，而西沙比利长期应用仍有较好疗效。
近年较为引起关注的是红霉素的促动力作有。红霉素作为胃动素受体激动剂刺激胃肠道运动，在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相，引起胃窦强大收缩，降低幽门压力，改善胃窦十二指肠收缩的协调，促进固体食物（包括较大颗粒的未消化食物）的排空。
1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫，取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫，亦有良好疗效，并且证明红霉素无论是静脉注射，短期口服（4周）或长期口服（1～11个月）维持治疗，均能增加胃固体排空，改善临床症状，无明显副作用。红霉素对神经性厌食、迷走神经切断术后、进行性系统性硬化症和癌症化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。
关于红霉素的用法：Camilleri主张先用3mg/kg体重静脉注射，每8小时1次，待患者能耐受进食后改为口服250mg，每日3次，一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月，只要有益于症状改善且无副作用。
红霉素的副作用有恶心、呕吐、腹泻等。大剂量尚有引起室性心动过速的报告。红霉素还能引起亚临床的神经肌肉接头突触前抑制，使重症肌无力患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题，红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性，则能使这一问题得到解决。
胃动素 Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者，使胃液体和固体排空均显著加快。因此，胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。
不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用，或者数种药物交替使用，以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。
四、手术治疗
对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后，症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者，因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫，导致顽固性恶心、呕吐，促动力性药物治疗无效，而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后，取得长期缓解。
五、其他疗法
胃起搏（Gastric Pacing）能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常，从而恢复正常胃运动，有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者，有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。
【病因学】
原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚 ，但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛；继发性者常有：①糖尿病；②结缔组织病，如进行性系统性硬化症（PSS）；③胃部手术或迷走神经切断术；④感染或代谢异常；⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。
胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍（特发性胃轻瘫），也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手（表）。胃排空机制涉及胃平滑肌，胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素的密切相互作用，任一因素的异常均可导致胃轻瘫。
表 引起胃排空延迟的疾病
胃肠平滑肌病变
淀粉样变性
系统性硬化
皮肌炎
肌强直性营养不良
肠或自主神经系统病变
病毒感染（带状疱疹病毒 EB病毒 巨细胞病毒等）
糖尿病
淀粉样变性
特发性直立性低血压
全自主神经病变（Pandysautonomia）
瘤旁综合征
迷走神经干切断术
胃大部切除及Roux-en-吻合
中枢神经系统病变
帕金森病
脑干肿瘤
脊髓损伤
其他疾病
甲状腺机能亢进
甲状腺机能减退
神经性厌食
胃缺血
特发性
【发病机理】
一、糖尿病性胃轻瘫（DGP）
糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常。在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大约40%发生胃轻瘫。
1937年，Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱。1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延迟与糖尿病之间的相关关系。1958年Kassander首先应用“糖尿病性胃轻瘫”这一术语。
糖尿病性胃轻瘫患者胃肠运动障碍表现为胃消化间期移动性运动复合波（MMC）Ⅲ相消失和餐后胃窦运动低下，胃窦、幽门及十二指肠收缩不协调和幽门痉挛，使胃固体排空延迟。DGP患者早期近端胃容受性舒张功能障碍，导致液体排空过快，但在晚期胃液体排空亦明显延迟。
DGP患者胃排空延迟的原因主要是由于迷走神经损伤（自主神经病变），高血糖对胃排空也有抑制作用。糖尿病患者假饲或胰岛素诱发低血糖后，胃酸分泌反应减低，提示有迷走神经病变。Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低，残余轴突的直径变细。而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常。DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变。氨甲酰甲基胆碱和西沙比利能刺激DGP患者胃窦收缩，提示其胃窦平滑肌功能完整。
二、手术后胃轻瘫
胃手术后常伴有胃轻瘫。迷走神经切断术后胃排空延迟发生率为5%～10%，迷走神经切断加幽门成形术后28%～40%胃固体排空迟缓。迷走神经干切断术使胃底舒张功能、胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低。导致胃的液体排空加快，固体排空延迟。但高选择性（壁细胞）迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期，而对总的胃排空无影响。
消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后，约30%发生胃轻瘫。对这些患者进行近端胃静压测量，发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因。Roux-en-Y综合征患者亦有残胃排空延迟。
手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和MMC缺如，亦与胃排空延迟有关。
三、神经性厌食
约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟，但液体排空正常。胃排空延迟伴有胃窦运动节律紊乱，胃底张力低下，餐后血浆去甲肾上腺素和神经降压素浓度降低，以及自主神经功能损害。但是，与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者，并无显著排空延迟。
四、累及胃平滑肌的疾病
这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外，还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累，引起累肠道运动功能障碍。尽管食管受累较为常见，胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。
进行性系统性硬化症常发生胃排空延迟。该症胃肠道运动障碍的发展过程包括两个阶段，即初始阶段的神经病变和由于肌层纤维组织浸润所致的肌病变。
皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟，并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。
肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟。本病患者十二指肠和近端空肠张力增加，收缩活动增强，据认为是由于平滑肌损害导致部分去极化所致，这在理论上能增加胃排空的阻力，使胃排空延迟。
淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润，引起运动功能障碍。1956年Intriere和 Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性。除肌层受累外，淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血，也是引起胃肠道运动功能障碍的重要原因。约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生消化道症状。
五、胃食管返流病
约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓，迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。
六、伴癌综合征
在某些肿瘤患者，胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分。Chinn等报告7例肺类癌，其中6例发生胃轻瘫。组织学检查显示肌间神经丛变性，神经元和轴突减少，淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，神经胶质细胞增生，而粘膜下神经丛未受影响。
七、缺血性胃轻瘫
Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞、胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫，伴有胃电节律紊乱和相关的症状。进行旁路血管移植手术后6个月，患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常，症状亦消失。
八、特发性胃轻瘫
即原因不明的胃轻瘫，约占胃排空延迟患者的50%。这些患者可被大致分为两组：一组诊断为功能性消化不良，另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累，后者存在整个胃肠道的动力紊乱，除胃轻瘫外，常有肠易激综合征或假性肠梗阻等多种诊断。
【临床表现】
胃轻瘫的动力障碍常表现为：
1.胃窦动力低下，胃排空延缓。
2.胃近端顺应性降低，使胃容纳性减弱。
3.胃近端压力减低，使胃液体排空延缓。
4.胃、幽门、十二指肠运动不协调。因此，本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。
【辅助检查】
1.胃排空功能测定 胃排空功能的检查方法很多，目前认为应首选放射性核素胃排空试验。对于任何原因不明的消化不良患者，如果条件允许，应常规进行核素标记的固体和液体胃排空试验。该试验对确诊有重要价值，亦是观察促动力药物疗效的重要客观评价手段。插管法和X线钡餐或不透X线标记物的检查方法由于有较多缺陷，已较少应用。阻抗技术能测定胃液体排空，将来可能广泛采用。超声测量胃排空由于技术要求较高，目前仅作为研究手段。
2.胃内测压 只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常，以餐后胃窦部运动低下为最常见。胃大部切除术后胃轻瘫患者，近端胃静压测量可见基础张力低下。
3.胃电图 体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位，决定着胃肌收缩的频率和传导方向，一旦慢波电位消失，胃的动作电位及胃的收缩即不能发生。已经发现各种类型的胃轻瘫均可发生胃电节律异常，如胃动过速、胃动过缓和胃电节律紊乱。这些异常能导致胃排空延迟，一些促动力性药物能使其恢复正常。[/hide]

胃轻瘫的药物治疗
《《消化学前沿导读》》第三期 ----- Quigley EM.
  对胃运动机能紊乱的评价和控制一直是一个重要的临床挑战。还不清楚构成临床相关的胃动力紊乱很精确的定义。胃轻瘫范围从具有经典症状和严重胃排空延迟的患者到消化不良和轻度排空率延迟的患者。确实，对于许多消化不良的患者，仍不清楚胃排空延迟在症状发生中的作用。因而，对胃轻瘫任何种类治疗的评价都必须注意精确确定这些变化。对于那些已经确定的严重胃轻瘫个体，治疗的成功仍然是难以捉摸的，对于急性严重恶化和慢性持续的治疗分别以红霉素静脉注射和多巴胺拮抗剂口服或以苯甲酰胺替代是最好的选择。另外，目前进行研究的包括许多5-HT4激动剂、缺乏抗生素活性的大环内酯类、CCK拮抗剂和胃的电刺激。其它新的治疗方法包括针对某些在一些消化不良患者已经确定的胃动力功能异常区域的策略。

英文对照
  The spectrum of gastroparesis extends from those with classical symptoms and severe delay of gastric emptying to those with dyspepsia and a mild delay in emptying rate. Indeed, for many patients with dyspepsia, the role of gastric emptying delay in the pathogenesis of symptoms, remains unclear. Any assessment of the efficacy of any therapeutic class in gastroparesis must be mindful, therefore, of these variations in definition. For those individuals with severe established gastroparesis, therapeutic success often remains elusive and i.v. erythromycin and oral dopamine antagonists, or substituted benzamides, remain the best options for acute severe exacerbations and chronic maintenance therapy, respectively. Alternatives, currently under investigation, include a number of 5-HT4 agonists, macrolides devoid of antibiotic activity, CCK antagonists and gastric electrical stimulation. Other novel approaches include strategies to address some of the regional abnormalities in gastric motor function that have been identified in some patients with dyspepsia.
糖尿病与胃轻瘫的饮食安排
　　糖尿病性胃轻瘫是描述糖尿病患者胃排空延迟和无张力，常表现为恶心、烧心、打嗝、上腹不适、饱胀感等导致食欲下降甚至因进食过少导致营养不良。其发病机制至今不清楚，可能与糖尿病控制不佳导致胃自主神经病变、迷走神经功能不全使胃肠蠕动减弱或消失有关。临床胃排空试验显示胃固体排空延缓，液体排空基本正常。
　　临床治疗在于控制血糖和补充水电解质，但是经常会遇到因无法正常饮食而引起营养不良甚至出现饥饿性酮症，为治疗带来麻烦。
　　我们建议：
　　·坚持饮食治疗，少量多餐，每日6～8餐，弥补三餐进食量不足。
　　·不应选择太干、太硬的和富含粗纤维的食物，尽量将食物加工为稀、软。
　　·如果病情严重，可以将食物混合搅碎成浆（糜）状，以更加利于消化吸收，并使食物易于通过胃肠道。
　　·进食适量富含水溶性食物纤维的食物如魔芋、水果、藻胶等，以利于胃肠蠕动。
　　·适当运动锻炼，经常进行胃肠部体外按摩。
　　·按照医嘱服用促胃肠动力药如吗丁啉、普瑞搏思等。