前一阵子在XX医院内分泌科值夜班的时候遇见的病人，欢迎各位大虾莅临指导
患者男性，42岁，自述既往无特殊病史，因为“多饮、多尿、消瘦3年，发热3天，干咳1天入院”
患者无明显诱因出现多饮、多尿，3年体重下降15Kg，未予重视。3天前受凉后出现高热、寒战，体温最高打40.2℃，伴烦躁、胡言乱语，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。于XX医院急诊就诊，查血糖>23mmol/l，血酮体0.4mmol/l，尿酮4+。诊为糖尿病酮症酸中毒，给予补液治疗、胰岛素强化降糖治疗及抗感染等治疗，于转入住院部前一天出现干咳，仍有高热，神志改变有好转，但仍有烦躁。入院后尿酮体2+，继续补液治疗。拟补液3000ml。
中午入院，开始补液。我的夜班。19:00，患者家属诉患者频繁咳嗽，患者诉胸闷，烦躁，听诊双下肺少许湿啰音，一直害怕补液的病人左心衰，就很忐忑，看管床大夫写的病历，双肺未闻及啰音，且有一瓶镇咳的可待因，看了病历，近1天多都有咳嗽，就考虑是肺部感染，给口服了10ml镇咳药，病人稍安稳了，但是因为忐忑，还是叮嘱护士，把双通道补液改为单通道，并放慢补液速度。（实际上，不管这个病人是什么原因引起的频繁咳嗽，在未明确诊断的情况下，用强力镇咳药是非常不合适的，
yaoyao师兄来拍砖吧，我错了，应该挨熊）。患者体温37.9℃，但是看医嘱下午给了半枚消炎痛栓，体温不降，患者不出汗，考虑是有效循环血量不足，嘱患者多饮水，酒精擦浴降温。
到现在为止的问题：该患者应该是患糖尿病而不自知，受凉后呼吸道感染诱发的糖尿病酮症酸中毒。
1.患者在急诊2天，未行血培养检查，住院后也一直有发热，未寒战，仍未行血培养；
2.我接诊夜班，此为唯一病重病号，因为我下午也在病房，自认为听他们吵吵得，觉得对病人挺了解，没有过去仔细查体，以至于出现状况，无法判断患者病人的体征是否发生了标志性的变化。
3.患者频繁干咳，高热，可有支原体肺炎可能，不管是何种炎症，用这种强力镇咳药都是不合适的。而且后期的病情变化提示患者……后面再说。
到夜里12点，护士突然叫我，说病人咳嗽得很厉害，给他拍背也没办法，赶紧过去，病人左侧卧位，床头抬得很高，听诊左下肺大水泡音，声音很响，右下肺呼吸音很低，几乎听不到。心里马上就咯噔一下，坏了，左心衰了，要推速尿，赶紧问陪人患者解了多少小便，答曰7个小时左右，解了一次，期间患者一直在补液，此时体温已到了38.2℃，正在纠结，DKA循环血量绝对不足，患者又心衰，这速尿，敢不敢推，他是不是心衰，也就1、2秒的事，患者咯了一口血痰，不是典型的粉红色泡沫痰，你如果说它是震破了小血管出的痰也可以，当机立断让患者端坐在床旁，速尿20mg iv，保留液体通道，液体速度减很慢，吸氧，测血压140/89mmHg，打电话请示住院总。住院总还没过来，患者刚变成端坐体位，听诊左肺湿啰音即明显减少。有那么见效么……还是我听错了……
住院总来了以后，病人后面的化验和情况，明天再续吧……
实在是太累了，去收拾些图表就睡几个小时吧，还得上班，刚到风免，需要学的太多了
yaoyao师兄耳提面命，我谨记在心。
不过在临床过程中暴露的问题，我说出来了，仅是为了学术交流。
我是从外地考到山医来的，各方面基础都比较差，基础不扎实，才会有那么多不靠谱的问题，才会觉得自己很丢人，才会不敢问自己的老师，才会千里打电话，可没想到不光丢了自己的人了，反倒把一个医院都搭进去了，对于培育我的医院，我感到很愧疚。我不敢再说自己是这个医院的学生了，也不敢再说自己是这个学校的学生了。
以一个从一个不入流的大学考过来的冒牌研究生，打着XX医院的招牌招摇撞骗的研究生的水平来评估一个医院的水平是非常不合适的。我不敢再说谁好谁坏，我只知道自己有多不好了。
此贴仅限学术交流，欢迎拍砖。
[ 此帖被公主的迷信在2011-11-08 01:41重新编辑 ]
