[杏林风采]妇科肿瘤手术的发展趋势 [复制链接]

妇科肿瘤手术的发展趋势

沈铿   郎景和

手术是治疗妇科肿瘤的主要手段，随着对妇科肿瘤生物学行为的进一步了解，对妇科肿瘤治疗观念的变化和一些新的有效治疗方法的临床应用，妇科肿瘤的手术也有相应的发展和改进，主要表现在下列几方面：
妇科肿瘤手术的规范化
一、卵巢恶性肿瘤手术
手术是治疗卵巢恶性肿瘤的主要手段。手术目的和范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而定。手术的主要目的：1.明确诊断；2.手术分期；3.切除肿瘤；4.解除症状（姑息性手术）
1.卵巢上皮性癌主持手术的彻底性与预后密切相关。卵巢上皮性癌的主要手术方式如下：
（1）分期手术 早期（FIGO Ⅰ~Ⅱ 期）卵巢上皮性癌应行全面分期手术（staging surgery）,手术的主要目的是进行准确的FIGO分期。手术可开腹进行，也可经腹镜实施。

（2）肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）适用于晚期卵巢癌。
  理想的肿瘤细胞减灭术可明显改善患者预后。手术的主要目的是尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余肿瘤直径小于2cm（理想肿瘤细胞减灭术的最低要求），必要时切除部分肠管。

（3）二次探查术 （Second look laparotomy，SLL）近年来已不主张SLL作为临床诊疗常规，仅用于临床实验研究。
  再次手术用于复发性卵巢癌的治疗价值尚有争议，主要适用于：① 解除肠梗阻； ②对二线化疗敏感的福发灶的减灭； ③切除孤立的复发灶。对于复发癌患者的治疗原则是姑息治疗，优先考虑生存质量。

2.卵巢恶性生殖细胞及性索间质肿瘤手术
（1）恶性卵巢生殖细胞肿瘤 对化疗十分敏感，对渴望保留生育功能的年轻患者，只要子宫及对侧附件未受累，无论期别早晚，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期手术。

（2）恶性卵巢性索间质肿瘤   Ⅰ期、有生育要求的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术；无生育要求者应行全子宫及双附件切除术。晚期肿瘤采用肿瘤细胞减灭术。

3.预防性卵巢切除是指在妇科因良性疾病行子宫切除或其他腹部非妇科手术（如疝修补、阑尾切除、胃肠道泌尿道手术等）时同时切除正常无病变的卵巢，主要亩的是预防将来发生卵巢癌。
并不包括由于子宫内膜异位症、盆腔疼痛、内膜癌或乳癌时行卵巢切除。
尽管子宫切除时可同时切除双附件预防卵巢癌的发生，但此方法并未广泛施行。
对于有卵巢癌和/或乳癌家族妇女因良性疾病行子宫切除术时，可因考虑预防性卵巢切除。是否预防性切除卵巢取决于很多因素，如绝经状况、详细的家族史、激素替代治疗、其他治疗方法、手术的风险和基因易感性实验和病人的意愿等。
预防性卵巢切除最终取决于患者的意愿和对长期激素替代治疗的了解。

二、宫颈癌
手术治疗主要用于Ⅰ a~ Ⅱ a的早期患者，其优点是年青患者可保留卵巢及阴道功能。
①Ⅰa1期：选用全子宫切除术：对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。
②Ⅰ a2~ Ⅱ a 期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。

三、子宫内膜癌
手术治疗为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术-病理分期，确定病变的范围及与预后相关的重要因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。
Ⅰ期患者应行筋膜外全子宫及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样：
  ① 特殊病理类型如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等；
  ② 子宫内膜样腺癌G3；
  ③ 肌层浸润深度 ≥ 1/2；
  ④癌灶累及宫腔面积超过50％或有峡部受累。
鉴于子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，并应切除大网膜及阑尾。
Ⅱ期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手术范围也与卵卵巢癌相同，应进行肿瘤细胞减灭手术。

四、外阴癌
手术治疗是外阴癌主要的治疗手段。
对于早期的外阴癌患者治疗上应该个性化，根据病情的具体情况采用最适合其病情需要的治疗方法，在不影响预后的前提下，尽量缩小手术范围，减少手术创伤和并发症；尽量保留外阴的生理结构，改善生活质量。
对于晚期的外阴癌患者应该采用综合治疗的方法，将放疗、放疗和手术的优势结合起来，最大限度地减少患者的痛苦；最大限度地缩小手术范围，减少术后并发症；最大限度的改善预后，提高生活质量。
手术治疗的原则为：
0期：术式为单纯外阴切除（多病灶区者），外阴局部切除(距病变区0.5～1.0cm,。单侧病变者)。
Ⅰa期:外阴局部或单侧广泛切除。
Ⅰb期:外阴广泛切除术及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。
Ⅱ期:外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫和（或）盆腔淋巴结清扫术。
Ⅲ期:同Ⅱ期或并作部分下尿道、阴道与肛门皮肤切除。
Ⅳ期:除外阴广泛切除术及双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术外,分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况选作相应切除术。

五、阴道癌
侵犯阴道后壁上段的小病灶可以采用根治子宫切除术，部分阴道切除术和盆腔淋巴结清扫术。
对于那些局部病变严重的患者（IVA期），盆腔脏器去处术是治疗选择，特别是有膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘的患者。先前做过盆腔放疗的患者发生阴道癌，手术治疗是唯一的治疗选择。

妇科肿瘤手术的人性化
一、保留生育功能手术
要正确掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应症、治疗方法、注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题。
1.宫颈癌保留生育功能治疗的手术
目前，保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切除术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。
（1）宫颈锥切术
是国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未孕的原位癌患者保留生育功能的治疗。
但对治疗原位腺癌和微小浸润的鳞癌，临床还有较大分歧。
（2）根治性宫颈切除术
根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式，它的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，随着宫颈癌的发病减趋年轻化，这种手术被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。
根治性宫颈切除术1994年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy,LVRT）。
手术的指征为：
1.渴望生育的年轻患者；
2.患者不存在不育的因素；
3.病灶<2CM；
4.FIGO分期为ⅠA2——ⅠB1；
5.鳞癌或腺癌；
6.阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；
7.未发现区域淋巴结有转移。

2.卵巢恶性肿瘤保留生育功能的手术
（1）卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发于青少年和年轻妇女。
传统的治疗方法为全宫+双附件切除术，术后患者即丧失了生育功能。
保留生育功能作为卵巢恶性生殖肿瘤治疗的一个基本原则，而且不受期别的限制。
（2）卵巢上皮性癌一般认为，对于卵巢上皮性癌施行保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术因谨慎并严格掌握指征，必须具备以下条件方可实行：
    ①患者年轻，又生育要求；
    ②Ⅰa期；
    ③细胞分化好（G1）、非透明细胞癌；
    ④对侧卵巢外观正常、剖探阴性；
    ⑤有随诊条件。
亦有主张完成生育后视情况在行手术切除子宫及对侧附件。行保守性手术应获得患者知情同意。
（3）交界性卵巢肿瘤
交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10-15%。
通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于Ⅰ期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需化疗。
交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38%，对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，也可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较完的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种子也可考虑保留生育功能手术治疗。

二、保留器官功能手术
·子宫颈癌保留器官功能的手术·
子宫颈癌保留器官功能的手术主要集中在以下两方面：
①对子宫颈癌生育年龄妇女保留卵巢，以保证女性内分泌的正常功能；
②在进行广泛性子宫切除术的同时行阴道延长术，以使患者术后有足够的长度，具有正常的性生活能力。
(1)子宫颈癌患者保留卵巢和卵巢移位的手术：
对早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。对于手术后可能需要辅助放疗的年轻患者，可将卵巢移位至盆腔放射野之外，以避免损害卵巢功能，这有利于提高患者治疗后的生存质量。卵巢移位的适应症为：①年龄≤40岁；②浸润性鳞癌需要术后放疗者，FIGO分期为IB1期；③肿瘤直径＜3cm；④无子宫体侵犯；⑤无宫旁侵犯；⑥无血管或淋巴管浸润；⑦无淋巴结转移。

（2）子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术
广泛性子宫切除术要求切除阴道壁至少达3cm以上，术后易出现阴道的变短，影响患者的性功能和性生活质量。目前常用的延长阴道手术的方法有： ①结肠代阴道； ②腹膜代阴道两种。
腹膜代阴道的适应症为①FIGO分期为IB1期；②肿瘤直径＜3cm；③无宫旁侵犯；④无阴道侵犯；⑤无血管或淋巴管浸润。

·子宫内膜癌保留生育器官功能的手术·
子宫的双附件切除是子宫内膜癌标准的手术方式。现代的观点认为符合以下条件者，在行子宫切除时可考虑保留卵巢：①年龄小于40岁，②Ia Gl,③腹腔细胞学阴性，④术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结，⑤雌孕激素受体均阳性，⑥患者迫切要求，⑦有较好的随访条件。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。

妇 科 恶 性 肿 瘤 广 泛 性 手 术
对 盆 底 组 织 的 损 伤 及 重 建

妇科恶性肿瘤的根治性/广泛性手术，尤其是全盆腔脏器切除术和全外阴根治术等，常对盆底组织造成严重损伤，加之手术本身并发症较多，术时或术后常需进行器官重建和盆底重建手术。
1.外阴癌术后外阴重建手术
外阴修复重建多数需要作皮瓣修复，要求切口边缘整齐、无张力、无感染、血循环良好。常用方法有“Z”形减张切口、皮瓣转移和肌皮瓣移植等。
2.盆腔脏器廓清术后的器官重建手术
全盆腔脏器切除术后并发症包括感染、出血、盆腔粘连导致肠梗阻、大面积盆底裸露导致瘘的形成、DIC、器官重建后吻合口漏等。其中瘘的形成是该手术严重的并发症。
通过慎重选择病例，术中使用抗生素及治疗术后感染，静脉高营养维持病人良好的营养状态，提高手术操作技巧等可以降低各种瘘的发生，其中盆底重建技术对减少各种术后并发症尤其重要。
随着盆腔廓清术的开展，原发性阴道和盆底重建（primary vaginal and pelvic floor reconstruction）手术显得重要。它不仅可改善术后患者躯体外观，又可提高生活质量，还可减少术后并发症。

妇科肿瘤手术的微创化
一、妇科肿瘤的腹腔镜手术
1.目前可用腹腔镜实施的妇科肿瘤手术
（1）腹腔镜下经阴道全子宫双侧附件（或不包括双侧附件）切除术
（2）腹腔镜下卵巢移位固定术
（3）腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术
（4）腹腔镜下广泛性全子宫切除术
（5）腹腔镜下妇科恶性肿瘤分期及减灭术
（6）腹腔镜及小切口剖腹术联合应用
（7）腹腔镜下二次探查手术（二探术），由于微创手术的优点，故腹腔镜可作为卵巢癌患者行二探术的首选方法。

2.应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术须注意的问题
应用腹腔镜行妇科恶性肿瘤手术时必须注意以下3点：
（1）手术范围不应受到腹腔镜本身限制；
（2）应用腹腔镜术后手术并发症应明显少于其他常规方法；
（3）应用腹腔镜行各种手术的治愈率应与其他常方法相当。
传统的妇科肿瘤手术主要依靠手术者的手术技巧和经验。随着科学技术的迅速发展，许多高新技术的产品不断用于妇科肿瘤手术中。将来妇科肿瘤手术的质量不但要强调手术者的技术技巧和经验，而且还要看手术者应用高新技术的能力。

妇科肿瘤手术的科技化
传统的妇科肿瘤手术主要依靠手术者的手术技巧和经验。随着科学技术的迅速发展，许多高新技术的产品不断用于妇科肿瘤手术中。将来妇科肿瘤手术的质量不但要强调手术者的技术技巧和经验，而且还要看手术者应用高新技术的能力。
1.吻合器、闭合器的应用和缝合技术的改进，将使复杂的妇科肿瘤手术简单化，程序化，同时还能缩短手术时间，提高术后手术器官的愈合能力，养活并发症。
2.定向引导手术使得妇科肿瘤手术更精确。
3.物理外科手术的应用将会使妇科肿瘤手术更彻底，脏器损伤和术中并发症发生减少。
4.手术中放射治疗和手术中光动力学治疗（PDT）可用来治疗手术无法切除的肿瘤病灶，弥补单纯手术的不足。
5.介入手术将会为妇科肿瘤的手术治疗开辟更为广阔的空间。

THANK YOU！

没人看吗？！！！！！！！！

看了,,比较全面..不错..
沈铿很牛的..

呵呵 不错的啊
2个人都是牛人的啊
但是绝对没用传说中的那么牛哈

没有传说中..
现在没有安道全,,还有什么传说..

无论是沈铿还是丰有吉,,郎景和,,一样会有误诊,,误治,,不能控制病情的..就算再早的院士也是一样..
他们的牛,,不是因为他们医术上的完美..相反,,这些人如果为了维护自己的声誉,,而回避患者,,回避置疑,,才是不合适的..

医疗上的失败是医疗的一部分.问一问国际上医学的权威,,哪一个没有误诊,,误治过呢/?

'"神医'"只会存在小说中,,或者我们的新闻媒体中..

引用第4楼merck于2006-05-30 15:40发表的“”:没有传说中..现在没有安道全,,还有什么传说..无论是沈铿还是丰有吉,,郎景和,,一样会有误诊,,误治,,不能控制病情的..就算再早的院士也是一样..他们的牛,,不是因为他们医术上的完美..相反,,这些人如果为了维护自己的声誉,,而回避患者,,回避置疑,,才是不合适的.........

说得好啊，医生也是人
医生要被人理解还需要一个过程，一个相当长的过程啊……
这也难怪，我也能理解患者，他们也不容易……
哎……
盼望中国富强昌盛，什么事情都好办了！

多谢楼主！
近来看了你很多帖子，受益匪浅！
我定的就是齐鲁医院妇科，还望以后多多探讨……

关于哪个老师强，就不说什么了
关键还是看自己努力
楼主帖子的两位老师绝对是中国妇产科界数得着的人物，很佩服！
同样，我认为齐鲁的老师也很好，像江老师堪称现在妇产科界泰斗级的人物
我们可以站在先人的肩膀上，但要看得更远，还需自己长得更高啊……

借问一句,齐鲁的妇科哪个导师比较强啊

顶个。。。。

引用第6楼一冰君于2006-05-31 11:51发表的“”:多谢楼主！近来看了你很多帖子，受益匪浅！我定的就是齐鲁医院妇科，还望以后多多探讨……关于哪个老师强，就不说什么了.......

现在大陆妇产科的地位似乎主要看妇科肿瘤学。所以按照这个标准，北京协和医院，上海红房子医院，武汉同济医院应该是大陆妇科肿瘤三强了。临床，基础各方面来说，齐鲁还是略差一些。不过也有自己特色的。从省立，齐鲁走出去的妇产研究生还是不错的。