急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策
北京大学人民医院心内科 胡大一
急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、死亡率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。其重要临床意义在于：发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压；易漏诊及误诊,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；未经治疗死亡率,可高达20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降,其死亡率可降至2%～8%。
1 肺栓塞的临床表现
肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,他们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的PE所致；有时,呼吸困难在数周内进行性加重,因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。胸痛有两种类型；胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。前者胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起；后者心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右心室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE患者特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心心力衰的临床体征。体检可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是PE标志,体检可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。
根据患者临床表现和病理生理基础,PE可分为三种类型；(1)大块PE,2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩?lt;90mmHg或血压下降>40mmHg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救；(2)次大块PE,有右心功能不全,无血流动力学紊乱；(3)非大块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。
胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异因此胸部X线检查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛,X线检查正常不能除外PE。
动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但确诊PE的患者,超过20%的患者动脉血氧分压正常,15%～20%肺泡-动脉氧分压正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义,但血气分析正常尚不能排除PE。
PE常见的心电图改变包括：SI QIII TIII 波形,V1～V3导联T波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
2 辅助检查
2.1 放射性核素肺扫描 放射性核数肺扫描诊断PE的敏感性为92%,阳性预测价值92%,特异性87%,阴性预测价值价值88%。
2.2螺旋CT(sCT) sCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。
慢性PE的征象为肺动脉内偏心分布的钙化的团块状物质,与管壁分离；叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等。
sCT敏感性为53%～89%,特异性为78%～100%。SCT可以较清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段以及远处肺动脉内的血栓,sCT的敏感性是有限的。
2.3 超声心动图 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如果超声心动图发现右心负荷过重,室壁运动减弱,同时多普勒显示存在肺动脉高压的征象,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型的超声心动图征象包括：右心室扩张、右心室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3～3.5m/s)、右室流出道速度紊乱。最近有人报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。与其他原因引起右心室收缩负荷过重不同的是,急性PE引起的室壁运动减弱并不影响右心室游离壁的心尖部分。
2.4肺血管造影 在所有非侵入性检查无明确结果的患者,可以选择肺血管造影。对溶栓和肝素治疗有禁忌证的患者肺血管造影可用于治疗目的。此外血流动力学测量是血管造影的一部分。PE的直接征象包括：血管完全阻塞(最好造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降,也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断。患者的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。PE的间接征象包括：造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血管减慢或延迟。但缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。
肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介于95%～98%。由于其他类似PE的疾病,例如肿瘤引起的动脉阻塞,所以特异性略低于敏感性。
2.5 下肢腔静脉检查 肺栓塞的栓子约70%来自下肢深静脉,故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常,故需借助其他仪器检查加以明确。放射性核素静脉造影：与传统静脉造影符合率达90%。血管超声多普勒检查：准确性为88%～93%。肢体阻抗容积图：与静脉造影的符合率为70%～95%,诊断的敏感性为65%～86%,特异性为95%～97%。小腿静脉塞诊断的敏感性较低。
2.6 D-二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋日降解产物,急性PE或下肢深静脉血栓形成(DVT)时用定量双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法检测,诊断的敏感性 >99%。PE或DVT时,D-二聚体多大于500μg/L,D-二聚体<500μg/L可以除外急性PE。另一方面,尽管D-二聚体对纤维蛋白非常特异,但对静脉血栓栓塞并非特异。肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等,D-二聚体多>500μg/L,因此D-二聚体对PE的特异性差。另外,对于高龄者D-二聚体的特异性也较低。因此,D-二聚体检测不能用于这些人群。
3 肺栓塞的治疗
3.1 一般治疗 PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧应床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。
3.2 呼吸及循环支持 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中常见的。若动脉血氧分压(PaO2<60～65mmHg,且心排血量降低时,应面罩给氧。如果需要机械通气,应注意避免血流动力深究方面的副作用。机械能气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰恶化。循环支持：急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性大块肺栓塞时右室缺血及左心室舒张功能障碍,最终导致左心室功能衰竭。许多大块肺栓塞的患者在出现症状后数小时即死亡。因此对于伴有血流动力学不稳定的患者支持治疗非常重要。对于低血压或休克者,可静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,维持体循环收缩压在90mmHg以上。
3.3 溶栓治疗
3.3.1溶栓治疗的指征 如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常面有临床和超声心动图右心室功能不全证据(次大块肺栓塞)的患者,如果没有禁忌证也可进行溶栓治疗。非大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。
3.3.2 PE溶栓治疗的禁忌证(1)绝对禁忌证：活动性内出血；近期的自发性颅内出血。(2)相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)；2个月内缺血性中风；10d内胃肠道出血；15d内严重外伤；1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)；近期心肺复苏；血小板<100×109/L；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。
3.3.3 溶体治疗时间窗 溶栓的时间窗为症状发作后2周内,2周以上者也可能有效。
3.3.4 国内常用的溶栓方案 (1)尿激酶2万IU/kg,2h静脉滴入。
3.3.5 溶栓的并发症及副作用 溶栓治疗的主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血,严重颅内出血发生率约1%。溶栓治疗过程应密切监测患者有无出血表现,如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位,观察有无肉眼血尿及镜下血尿,严密观察有无新发的神经系统症状及体征。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆。出现颅内出血应作为急诊,迅速与神经内科或外联系,决定治疗方案。
3.4 抗凝治疗 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗1～4周,肺动脉血栓完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。急性肺栓塞的UFH抗凝治疗,其用量须足以使部分促凝血酶原激活时间(aPTT)延长至对照值的1.5～2.5倍(相当于0.3～0.6抗Xa因子活性的血浆肝素水平。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大块肺栓塞不能替代,因为在LMWH治疗肺栓塞的试验中未包括这些患者。
对于临床中度或高怀疑肺栓塞的患者,应即刻静脉使用肝素。先给予负荷量5000～10000U静脉注射,然后800～1250U/h或15～20U．kg-1．h-1持续静点。给药速度根据体重调整,目标aPTT是对照值的1.5～2.5倍。使用不同方法测得的aPTT有变异,所以每个实验室应根据使用的方法确定aPTT的范围。aPTT监测时间按下时间间隔进行：开始应用肝素后4～6h；以后每日1次,但剂量不足时(aPTT<1.5倍),增加剂量后4～6h重复检测。
抗凝禁忌证包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。
肝素导致的血小板减少症是肝素治疗的另一副作用。该血小板减少症有两种类型：早期出现者常发生于治疗后4～7d,可逆,发生率约1%～2%。可能是肝素对血小板的直接作用,无严重后果。第2种情况多发生于治疗的5～15d,发生率近0.1%～0.2%,是由抗血小板4因子--肝素复合物抗体IgG免疫介导的；有时伴动静脉血栓形成,导致死亡或肢体坏死等严重并发症。可此,肝素治疗中应监测血小板数量,血小板突然不明原因的低于100×109/L或下降30%以上,此时必须小心。停用肝素后10d血小板逐步上升,治疗过程中应每两天测血小板数量。
LMWH是替代UFH选择之一。皮下注射LMWH后,生物种用度高达90%(UFH为40%),这与其血浆蛋白(包括血小板4因子、纤维联结蛋白、玻璃联结蛋白及vW因子)亲和力弱有关。LMWH与这些蛋白结合能竞争性抑制与ATIII的结合,同时会促进血小板聚集,削弱其抗凝作用。LMWH产生的抗凝作用预测性好,因此不需要严密监测aPTT和反复剂量调整,可皮下注射给药。UFH和LMWH在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高患者的生活质量。
如果肺栓塞发生在术后,大手术后12～24h内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。肝素不必静推,剂量应适度低于常规剂量。开始治疗4h后测aPTT 。如果患者有高度出血危险,应放置静脉滤网。
肝素治疗的第1天或第2天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2～3mg,根据国际标准化比值(INR)调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR(2.0～3.0),反而有害,因为与其他抗凝因子(II、VII、IX、X)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暂时性高凝状态。因此,必须合并应用肝素4～5d,至INR达治疗水平至少2d。INR达治疗水平前,每天应监测INR,治疗前2周每监测2次,其后根据INR稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者,每4周监测1次。有效治疗应使INR达2.0～3.0,INR3～4.5时,静脉血栓栓塞复发并不减少而出血并发症增加4倍。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。有暂时或可逆危险因素(例如继发于外科或创伤后的血栓)的患者,抗凝治疗3～6个月。对第一次发作后无诱发危险因素的特发性静脉血栓栓塞,抗凝治疗至少6个月。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(> 2年)。
3.5 经导管介入治疗 用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。适用于溶栓及抗凝有禁忌证者。
3.6 外科肺动脉取栓 适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影。以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。
3.7 下腔静脉滤器 反复肺栓塞与下肢DVT有密切联系。经皮穿刺途径在下腔静脉置入滤器,有可能防止再栓塞。对有抗凝禁忌的肺栓塞高危患者,或充分抗凝治疗后仍反复栓塞者,安置下腔静脉滤器可能有益
肺动脉栓塞诊断和治疗进展
北京阜外心血管病医院 程显声
栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、 病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一,倍受关注。近年,深静脉血栓形成—PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高,其病残率和病死率可望会逐渐下降。不言而喻,这需各科医师共同努力才会得以实现。
1.定义
(1)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征；
(2)肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者；
(3)大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或不于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)；
(4)非大块肺栓塞(non-MPE)与次大块肺栓塞(submassive PE)：右室运动机能减退者；
(5)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(insitupUlmonary thrombosis)。
2.流行病学和病理生理学
静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、 术后慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及 某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如 S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。深静脉血栓形成-PE年发病数在美国约为63万人, 是第三位常见的急性心血管病。其中25万患者住院,5万人死亡,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性PE及慢性肺动脉高压。我国尚无确切的流行病学资料,但据“急性PE尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”22家医院2年的统计,共诊治297例急性PE患者。其中有的医院收治的患者成几倍和十几倍增长,由此可见一斑。这一增多趋势除可能与PE发病率增高的因素有关外,更主要的是对PE的诊断意识和技术水平的提高有关。
PE引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺动 脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循 环阻力增加,肺动脉高压,急性右心功能不全及猝死。
3.临床类型及表现
PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的2～3个到严 重患者15～16个肺段不等,但基本包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致；(3)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见；(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。
3.1、症状和体征
PE的症状和体征都是非特异性的。
3.1.1症状
最常见的有：(1)呼吸困难(90％),尤以活动后明显；(2)胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；(3)咯血(30％)；(4)惊恐(55％)；（5）咳嗽(50％)；(6)晕厥(13％)等。值得指 出的是临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。
3.1.2 体征
急性PE常见的一般体征有发热,呼吸变快,心率增加,紫绀等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位, 肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音,也可有肺血管杂音,并随吸气增强,此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征 有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音, 后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦 音等。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、疆硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。
3.2实验室检查
3.2.1胸部X线检查
可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增 加；栓塞部位肺血减少(Westermark征)；未受累部 分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角, 也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征,系继发性肺小叶血液填 充影,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～ 中量)。上腔静脉和奇静脉影扩大,肺门动脉扩张,有肺下动脉横径可增宽,也可正常或变细,后者也有 诊断意义。X线胸片也可“完全正常”。
3.2.2心电图改变
多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。有时心 电图改变不够典型、轻微,或仅有Vl～V3R～5Rs波粗顿、挫折。急性PE心电图改变是一把“双刃剑”,用 得好有助于PE的诊断,反之,将是误诊其他心脏病,如冠心病的依据,当密切结合临床加以判断。 3.2.3动脉血气检查
是PE的筛选方法。肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常； 93％有低碳酸血症；86％～95％有P（A～a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。
3.2.4放射性核素肺显像
是安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：(1)血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；(2)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；(3)局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；(6)肺切除术后。
为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。肺通气／灌注显像的常见结果：(1)肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE；(2)病变部位既无通气,也无血流灌注,最可能的是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)；(3)肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；(4)肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。
3.2.5超声心动图
经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示PE征象,前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞； 后者为右室扩大,室间隔左移,左室变小,呈“D”字形,右室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及 肺动脉压升高等。近来有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞,并用于疗效的评价。
3.2.6增强CT扫描
有相当好的诊断价值。常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查,其直接征象为半月形、 环形充盈缺损(附壁),完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉,左、右肺动脉主干扩张,血管断面细小、 缺支,堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征(mosaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改变等。近年核磁共振成像术(MRl)也用于PE的诊断,成像与肺动脉造影相似,结果 令人满意。
3.2.7肺动脉造影
是诊断PE最可靠的方法。有价值的征象是：(1)肺动脉内充盈缺损；(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；(3)肺野无血流灌注；(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性,特别是并发肺动 脉高压的患者,致残率为1％,死亡率为0.01％～0.5％,因此,决定实施肺动脉造影前,应权衡利弊, 慎重考虑。
3.2.8下肢深静脉检查
PE的栓子约70％～90％来自下肢深静脉。有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生PE,因 此,DVT被认为是PE的标志,故下肢深静脉的检查对诊断和防治PE十分重要。一侧小腿或大腿周径比另一 侧长1厘米有诊断意义,前者为抱静脉阻塞,后者为镕静脉阻塞所致。由于近半数下肢静脉病患者物理检 查正常,故常需借助其他仪器检查加以明确。
(1)静脉造影可清楚地显示静脉堵的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态,但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重,甚或栓子脱落,再次发生PE,因此,传统静脉造影目前已较少应用。
(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90％。
(3)血管超声多普勒检查准确性为88％～93％。
(4)肢体阻抗容积图与静脉造影的符合率为77％～95％,诊断的敏感性为65％～86％,特异性为95％～ 97％。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低。 3.2.9血清D—二聚体测定
D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高,但特异性不强,因手术、外伤及心肌 梗死等D—二聚体也可增加。其意义是小于500ug/L从提示无急性PE存在,有排除诊断的价值。
4.诊断
首要的是提高对PE的诊断意识。其次,有所谓典型PE征象的患者不多；心电图和胸部X线改变常是 一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有PE的症 状,如突发“原因不明”的气短,特别是劳力性呼吸困难,当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者 更需考虑有PE的可能。对存在PE易发因素,临床疑有PE的患者应按附图所示进行诊断检查。
5.鉴别诊断
PE的临床类型不一,需与其鉴别的疾病各不相同,以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病；以肺动 脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误诊的疾病有冠状动脉供血不足、急性心肌 梗死／心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征 等。
6.治疗
绝大多数的PE都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年PE的治疗研究进展甚快,治疗更 趋规范化。接受治疗的患者病死率为5％～8％,不治疗者为25％～30％。
6.1.1治疗的目的
①渡过危急期；②缩小或消除血栓(DVT和PE)；②缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；④防止再发。 6.1.2具体治疗
(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、电图及血气等变化。使患者安静,绝对卧床(2～3周), 建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短,吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,勿排便用力,应 用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE并发感染。
(2)急救措施合并休克者给予多巴胺5～10ug．kg-l．min-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ug．kg-l．min-1或 去甲肾上腺素0.2～2.0.2～2.0．kg-1．min-1,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞10.7kPa(80mmHg),心脏指数＞2.5L.min-l．m2及尿量＞50ml／h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性PE 80％死亡者死于发病后2小时以内,因此,治疗抢 救须抓紧进行。
(3)溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降 低病死率和复发率。有效率在80％以上,国内由笔者负责的多中心临床试验101例患者应用尿激酶,有效 率为86.1％。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上也可能有效。指征是：1)大块PE； 2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大块PE引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案,美国食品药物管理局 批准的是： ①链激酶负荷量25万IU／30min,继10万IU／h,维持24小时静脉滴注；②尿激酶负荷量 2000IU.1b(磅)-1.10min-1,继20001U．1b-1.h-1,维持24小时静脉滴注；②rt-PAl00mg／2h,持续 静脉滴注。我院常用的成人溶栓方法是：①尿激酶2万IU．kg-1．2h-1静脉滴注；②rt-PA 50～00mg／2h,静脉滴注,效果满意,安全“急性PE尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”方案证明有效、安全和 简便易行。因PE溶栓治疗不同时并用肝素,故一般不需做血凝检查,目前多用固定剂量给药,也不需做 剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法林治疗。溶栓疗法出血发生率为5％～7％,致死者约1％。 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血,两个月内的颅内出血,颅、脊柱术后。相对禁忌证主 要的有10天内外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝肾功能衰竭,严重创伤及高血压患者收缩压＞ 26.7kPa(200mmHg),舒张压＞14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏,左房血栓,感染性心内膜炎,肝 肾疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。
新老溶栓方案的比较见附表。
(4)抗凝治疗可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及 远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好,抗凝治疗1～4周,肺动脉血块完全溶解者为25％,4个月后为50％。 常用的抗凝药物有肝素和华法林。肝素常用持续静脉滴注,负荷剂量为2000～3000IU／h,继之 750～1000IU／h或15～201U．kg-1.h-1维持,根据部分促凝血酶原激酶激活时间(aPTT),调整剂量。亦可 应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳,通常7～10天。肝素达到有效 治疗水平后,加用口服抗凝剂,华法林成人剂量约为4.0mg,以后调节剂量,使凝血酶原时间延长到正常 的1.5～2.5倍(约16～20秒),凝血酶原活动度降到30％～40％,国际正常化比率至2.0～2.5之间,然后停用 肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月到半年,并发肺动脉高压和肺心病者,疗程延长或终止抗凝。 亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。
(5)外科治疗
①肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块PE, 收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下,中心静脉压增 高,肾功能衰竭,内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。
②介入治疗用猪尾旋转导管破碎巨大PE或抽吸取栓,同时也可并用局部溶栓药。48小时后肺动脉平均压明显下降,有效率为60％,死亡率为20％。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌患者。(6)DVT的治疗约70％～90％急性PE的栓子来源于DVT的血栓脱落,特别是下肢深静脉尤为常见,因此,对急性FE患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理,以防PE的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢拾高、抗凝(肝素和华法林)、溶栓(个体化)、消炎及使用抗血小板集聚药等。这些在急性PE的治疗中多已兼顾,但具体用法仍有某些不同。如栓子确认来源于下肢静脉系统者,为防止血栓脱落PE再发,可于下腔静脉安装滤器,如抗凝治疗禁忌或有并发症或肺血栓栓塞复发,或有高危近端静脉血栓形成,或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及PE外科手术患者。
6.2慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
6.2.1肺动脉血栓内膜剥脱术
疗效颇好,手术死亡率已降到10％以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：①肺血管阻力大于300dyn.s.cm-5；②手术可及的较大肺动脉的栓塞；②心功能II-IV级；④肝肾等主要脏器功能正常。
6.2.2抗凝治疗
常用的药物为华法林,疗程6个月以上或终生抗凝。
6.2.3血管扩张药等治疗
栓塞性肺动脉高压除机械堵塞因素外,体液因素也可能参与部分作用,具有部分可逆性。临床可以试用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等血管扩张药,也可服用抗血小板集聚药阿司匹林等。
6.2.4心力衰竭的治疗
当右房压升高,有明显右心衰竭时可应用地高辛、利尿剂、抗醛固酮制剂、血管紧张素转换酶抑制剂及静滴多巴胺等。
我国心血管疾病治疗新技术应用现状和展望
北京大学人民医院 胡大一 北京市垂杨柳医院心脏病诊治中心 李瑞杰
近二十多年来，我国心血管疾病治疗模式发生了重大变化,特别是介入性治疗技术和某些外科手术的临床应用，其中最主要的是冠心病和心律失常的介入性治疗，至目前几乎已经普及到国内县级以上各级医院。但是，这些治疗新技术在国内不同医院间的应用水平极不平衡，并且对某些治疗适应证掌握不够合理。本文对国内心血管疾病治疗新技术方面的应用情况加以评述。
一、 冠心病的血运重建治疗
冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting, CABG)起始于二十世纪60年代，为一项成熟的治疗冠心病的外科手术，但在我国起步晚，发展迟缓。在二十世纪80年代，国内仅局限于几家医院小规模开展，进入90年代中期，特别是内科冠状动脉造影检查技术的普及和冠心病介入性治疗技术的迅速发展，为外科开展CABG提供了机遇，也是对其发出的挑战。至目前，国内已有30多家医院规模开展CABG，估计全国CABG年病例数已经超过3000例。早期的移植血管多应用大隐静脉，而目前有经验的外科医生更倾向于采用内乳动脉和桡动脉，即所谓的全动脉化搭桥，因为动脉血管比静脉血管有更低的再狭窄发生率和较高的远期畅通率，但全动脉化搭桥需要较高的手术操作技术，国内能独立操作这一技术的医生尚不普遍。近几年来，国内数家医院已经开展微创直接冠状动脉旁路术（Minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)和非体外循环冠状动脉旁路术(Off-pump coronary artery bypass，OPCAB), 因其对病人创伤小且明显降低医疗费用，更为国内冠心病患者所接受。但MIDCAB和OPCAB对麻醉和手术技能的要求更高，这些工作在我国仍处于起步阶段。
冠心病的介入性治疗以经皮腔内冠状动脉成形（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和冠状动脉支架为主线以及与其相关技术，代表了冠心病血运重建治疗的重要进展。1977年Gruentzig成功实施了第一例PTCA后，自1984年国内开始引进此技术，开始几年发展的阻力较大，至1987年全国共开展PTCA仅45例，以后逐年增加，截至1996年12月，全国共完成PTCA约5313例。近几年的PTCA病例数量迅猛增加，仅1997-1998年度全国共累积完成PTCA约8725例，1999年度约完成8000例，2000年约完成1.5万例，预计2001年至少完成2.0万例左右。估计目前国内开展PTCA的医院已超过100家，年完成200例以上PTCA的医院也有40家左右。冠状动脉内支架为PTCA的一种重要补救或辅助措施，它可用于处理球囊扩张所致严重撕裂的并发症，也在一定程度上减少了再狭窄的发生。国内每例PTCA患者平均置入1.22只支架，其中直接置入支架（DeNovo stenting）占48.0%、PTCA后效果不满意而置入支架占40.0%、再狭窄病变处置入支架占3.7%、补救性支架（Bail-out stenting）占7.5%。经过几年的探索，成功的事实已经表明，直接PTCA（加冠状动脉内支架）为治疗急性心肌梗死直接而有效的干预方法，国内几家心脏中心已经将其作为抢救急性心肌梗死的首选方法。直接PTCA早期干预高危组不稳定性心绞痛也正在受到国内有关专家的重视。冠状动脉内斑块旋磨为PTCA治疗冠心病的另一辅助方式，国内主要用于钙化性病变（50.5%）、弥漫性病变（21.3%）、支架内再狭窄（12.8%）、球囊不能扩张性病变（8.5%）和分叉处病变（7.4%）。近来，国内部分医院采用血管内近距离放射治疗（Brachytherapy）和切割球囊（Cutting balloon）分别用于治疗支架内再狭窄和分叉处病变也取得了初步的效果。
CABG和PTCA作为当今治疗冠心病的两种主要血运重建方式，均能显著缓解症状、改善近期和远期预后、明确提高冠心病患者的生存率。CABG术后10年静脉移植血管的畅通率40%-60%，动脉移植血管的畅通率90%以上；而PTCA后3-6个月再狭窄发生率30%-50%，支架后3-6个月再狭窄发生率15%-20%。国内尚缺乏对比CABG和PTCA远期疗效的大规模临床试验，现有的部分临床资料显示，在改善临床症状和生活质量方面，CABG可能优于PTCA，接受CABG治疗的病例需再次血运重建者少于PTCA。但因为我国开展CABG的医院较少，不少患者特别是和某些医生对CABG的认识不足，从而导致实际能接受CABG治疗的病例较少。而因PTCA创伤小、病人住院时间短，病人更乐于接受。因此，鉴于我国实际情况，对病变适宜的单支血管病变患者首先考虑PTCA，而对于多支血管病变特别是合并左前降支近段病变、左主干病变、慢性闭塞病变、左心功能不全或糖尿病患者推荐实施CABG。
激光心肌血运重建（Transmuscular laser revascularization，TMLR）是治疗冠心病的另一种血运重建方式，作为药物难以控制的心绞痛，既不适合介入治疗，也不适合CABG的弥漫性冠状动脉病变、细小血管病变或CABG后血管闭塞而不适宜再次干预的冠心病患者的一种替代治疗。该方法是通过外科开胸手术后，以激光技术从心肌外膜打孔并与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌。经皮激光心肌血运重建（Percuteneous transluminal laser revascularization，PMR）是采用左心导管技术，经心内膜进行心肌激光打孔而取得与TMLR相似的效果。TMLR和PMR在我国临床上应用时间较短，对近期减轻心绞痛症状有一定疗效，但其作用机制不明，并且远期效果有待于进一步观察。
二、 心律失常的介入性治疗
射频导管消融（Radiofrequency catheter ablation，RFCA）是当今唯一一项能够根治心血管疾病的治疗技术。我国自1991年开始采用RFCA治疗包括房室结双径路和旁道参与的心动过速，至目前其治疗适应证已扩展到房性心动过速、心房扑动、某些心房颤动和室性心动过速。根据全国RFCA注册资料统计，国内现有150多家医院开展RFCA，共累积治疗约5.0万多例快速性心律失常患者，成功率96.4%,复发率2.9%,并发症发生率0.96%。接受RFCA治疗的心律失常病例以房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速占比例最大，成功率也最高。成功治疗房性心动过速、心房扑动和特发性室性心动过速病例逐年增多，器质性心脏病伴发的室性心动过速治疗成功率仍偏低且复发率高。近两年来，RFCA治疗心脏正常的阵发性心房颤动成为国内介入领域的热点之一，该方法是对存在于心房某些部位的局灶触发点（最常见在肺静脉周围）进行射频消融，从而达到消除甚至根治心房颤动。但是，从现有的资料来看，RFCA治疗阵发性心房颤动的即刻成功率较高而复发率也高，有一定的并发症，如心脏破裂和血栓栓塞，心房颤动的发生机制不明，射频消融的靶点与终点均不明确，技术带有很大程度的不成熟。无论从RFCA数量和质量上，均表明目前我国RFCA治疗快速心律失常已处国际先进水平。特别是近来国内数家医院采用三维电磁导管定位技术--CARTO系统指导下进行射频消融，大大简化了心律失常的标测定位，但其临床价值有待于进一步研究。
在心脏起搏领域，我国近年来的发展也很快，例如埋藏式自动复律除颤器（ICD）已成功地应用于恶性心律失常的一级预防和二级预防，但鉴于我国经济条件所限，许多有植入ICD明确适应证的患者仍得不到治疗，对此项技术科普宣传的力度不够。双房起搏治疗房性快速心律失常和多腔室起搏治疗心功能不全也开始应用于临床，但其疗效尚有待评价。总之，我国起搏技术的发展已基本跟上国际步伐，但起搏器来源主要依赖于进口。
三、 其他心血管疾病治疗新技术
经皮球囊瓣膜成形（Percutaneous balloon valvulopalasty）治疗瓣膜狭窄（主要是二尖瓣狭窄）在我国应用十多年来，目前技术已趋于成熟，基本替代了外科闭式分流术。但仍需控制并发症，进一步完善器材的国产化。近年来，国内不少医院使用Amplatzer封堵器纠治某些先天性心脏病，应用最多的是动脉导管未闭，也用于房间隔缺损和室间隔缺损，其近期疗效满意，远期效果有待于观察。经皮间隔化学消融（Percutaneous Translumial septal myocardial ablation，PTSMA）是近几年治疗肥厚梗阻型心肌病的一大进展，国内大约有10多家医院开展此项技术，但规模较小，截至1999年11月我国共完成约52例PTSMA，估计至目前至少已完成100例以上。PTSMA治疗肥厚梗阻型心肌病的近、中期疗效可靠，临床症状改善明显，但仍有一定并发症，并且远期疗效缺乏大规模、多中心、随机和对比研究。
四、 结论
1.我国心血管疾病治疗的新技术虽然起步晚于欧美国家，但近年来发展快，已初具规模。目前应注意合理规范掌握适应证，提高预测、防范、及时发现和正确处理并发症的能力。
2.在技术得到推广的情况下，特别应强化科研意识，组织好相关的临床试验。
3.全面发展药物、介入和外科的现代治疗，给病人提供一最佳的治疗方式。
