慢性收缩性心力衰竭治疗年进展（2002.12.2）
一、概况
发病率高、死亡率高：心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。
心力衰竭原因：初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展.
经典心衰常规治疗：血液动力学异常一直被认为是心力衰竭发生发展的唯一机制，“强心、利尿、扩血管”——纠正血液动力学异常，但长期治疗将增加死亡率及再住院率。
新的心衰常规治疗：目前认为神经激素－细胞因子系统的长期、慢性激活心室重塑造成心功能恶化。认为心衰治疗的关键是阻滞神经激素，阻断心室重构的恶性循环，从而改善短期的血液动力学措施转变为长期的修复性策略，目的改变衰竭心脏的生物学性质。——“血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β－受体阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛”。
心室重塑：是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变呈球状。
在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。
近年来大量的临床试验表明，应用正性肌力药直接刺激心肌收缩，以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率增加，某些药物还增加猝死。一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如ACEI、β－Blocker，虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌生物学功能，改善临床症状和心功能，LVEF增加，提高生活质量，降低死亡和心血管事件的危险性。
目标：慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常大的转变，从短期血液动力学、药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
二、心力衰竭患者的临床评定
临床评估
（一）心脏病性质及程度判断
收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症状。
1、根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因、判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2、UCG：(1)诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。(2)定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄定量、关闭不全程度，测量LVEF等。(3)区别舒张和收缩功能不全，LVEF≤40％为左室收缩功能不全。(4)判断收缩功能和预后。(5)为评价治疗效果提供客观指标。
3、核素心室造影及核素心肌灌注显像：准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。
4、X线胸像：提供心、肺疾病信息。
5、ECG：
6、冠状动脉造影：可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。
7、判断存活心肌：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)。(2)核素心肌灌注显像(SPECT)。(3)代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(FDG)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(PET)。
8、心肌活检：
（二）心功能不全的程度判断
1、NYHA心功能分级：
2、6min步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。6 min步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。虽然心力衰竭患者在6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用。
（三）液体储留及其严重程度判断
患者的体重、颈静脉、肝颈静脉回流征，注意肺和肝充血的程度，检查下肢和踝部、腹部移动性浊音。体重测量是判断液体储留的有效方法。
（四）其他生理功能评价
心力衰竭治疗评估
（一）临床状况的评估
1、NYHA心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。
2、6 min步行试验。
（二）疾病进展的评估
1、死亡率：死亡率是临床预后的主要指标。大系列临床试验设计以存活率来评价治疗效果已对临床实践产生重要影响。但是，死亡率并不能完全评价疾病的进展，不少心力衰竭患者虽然存活但症状恶化，需多次反复住院，并且需要强化和昂贵的治疗——住院率。
2、评价疾病进展包括以下方面：（1）死亡。（2）猝死。（3）症状恶化（NYHA心功能分级加重）。（4）因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗。（5）因心力衰竭或其他原因需住院治疗，其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义。
三、心力衰竭的预防
（一）防止初始的心肌损伤
冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因，积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，可减少发生心力衰竭的危险性。除了积极控制上述心血管危险因素外，在国内控制A组β溶血性链球菌感染，预防风湿热和瓣膜性心脏病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。
（二）防止心肌进一步损伤
急性心肌梗死期间，溶栓治疗或冠状动脉血管成形术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。对近期从心肌梗死恢复的患者，应用神经内分泌拮抗剂，可降低再梗死或死亡的危险性，特别是心肌梗死时伴有心力衰竭的患者。
（三）防止心肌损伤后的恶化
已有左室功能不全，不论是否伴有症状，应用ACE抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。
四、心力衰竭一般治疗
（一）去除或缓解基本病因
（二）去除诱发因素：感染，心律失常；贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性
如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。
饮食宜低脂、低盐，重度者应限制入水量。
应鼓励作动态运动——每日多次步行。
预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访
（五）关于心肌能量药物的应用问题
心肌能量药物如辅酶Q10、肌苷、FDP或某些激素如生长激素等，不推荐应用。
（六）注意避免应用的药物
非甾体类抗炎药物如消炎痛、Ⅰ类抗心律失常药、大多数钙拮抗剂均应避免应用。
五、心力衰竭的药物治疗
（一）肯定为标准治疗的药物
利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂有作用于Henle襻——呋噻米，作用于远曲肾小管——氯噻嗪，保钾利尿剂——螺内酯。所有利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~25%，且能加强游离水的清除。除肾功能严重受损（肌酐清除率<5 ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%~10%，而且，肾功能中度损害（肌酐清除率<30ml/min）时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物。
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
许多对照试验证明，利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重。观察还证明，利尿剂治疗能改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。但单一利尿剂治疗是不够的。
利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用，这是因为：
(1)与任何其他治疗心力衰竭药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；
(2)利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。
(3)合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACE抑制剂的反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACE抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险，恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。
临床应用
1、利尿剂治疗的适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
2、利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5~1.0kg。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
3、制剂的选择：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
4、对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心力衰竭的进展，肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：(1)静脉应用利尿剂。(2)2种或2种以上利尿剂联合使用。(3)应用增加肾血流的药物。
不良作用
1、电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。并用ACE抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。
缺钠性低钠血症——发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿——于心力衰竭进行性恶化患者。属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
2、神经内分泌激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统(RAS)。
3、低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的表现。
心力衰竭时利尿剂的应用要点
1、所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据均应给予利尿剂。心功能I级一般不用。
2、应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β－受体阻滞剂联合应用。
3、氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。
4、利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，氯噻嗪100mg达最大效应，呋噻米剂量不受限制。
5、一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
6、每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
7、利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。
8、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潞留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
9、出现利尿剂抵抗时，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂；(2)2种或2种以上利尿剂联合应用；(3)应用增加肾血流的药物。
ACE抑制剂
ACE抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过2个机制：(1)抑制RAS。(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACE抑制剂不仅抑制循环的RAS，而且也抑制组织的RAS。ACE抑制剂促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ产生的作用同样重要。缓激肽降解减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。
临床应用
1、适应证：(1)所有左心室收缩功能不全的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。(2)适用于慢性心力衰竭患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。为了达到长期治疗之目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：①症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。②ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
2、禁忌证或须慎用ACE抑制剂的情况：血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高(3mg/d)。(3)高血钾症(>5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压<90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
3、应用方法：(1)起始剂量和递增方法：基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。一般每隔3-7 d剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。 (2)目标剂量和最大耐受剂量：大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。 (4)不同类型ACE抑制剂的效果和选择：各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。
不良反应
ACE抑制剂有二方面的不良反应：(1)与AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；(2)激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。
1、低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：(1)密切观察下坚持以极小剂量起始。(2)先停用利尿剂1~2 d，以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状，多数患者经适当处理后仍适合应用ACE抑制剂长期治疗。
2、肾功能恶化：减少利尿剂剂量，肾功能通常会改善，不需要停用ACE抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量，权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗为宜。
3、高血钾：ACE抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。
4、．咳嗽：ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。
5、血管性水肿：血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，危险性较大，应予注意。
ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点
1、全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌证或不能耐受。
2、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。
3、ACE抑制剂需无限期、终生应用。
4、ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β-受体阻滞剂和(或)地高辛合用。
5、ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高。(3)高血钾症。(4)低血压。
5、ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3~7 d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量．一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。
β-受体阻滞剂
肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1-受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是应用β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。
β-受体阻滞剂有选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔，兼有β1β2和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔(。
临床应用
1、适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40％者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。上述患者应尽早开始应用β-受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。而β-受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。病情不稳定的或NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者，一般不用β-受体阻滞剂。
β-受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗则一致改善心功能，LVEF增加。虽然β-受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。
医师应向患者交待：(1)症状改善常在治疗2—3个月后才出现。(2)即使症状未能改善，β-受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险。(3)不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗。
2、禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。
3、临床应用注意点：(1)需从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5 mg每天1次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2~4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。(3)如何确定最大剂量：确定β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACE抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量。如患者不能耐受靶剂量，亦可用较低剂量，即最大耐受量。以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜<55次/min。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。如在β-受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。(4)必须监测以下情况：①低血压：特别是有α-受体阻滞作用的制剂易于发生。②液体潴留与心力衰竭：常在起始治疗3~5 d后体重增加，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平。③心动过缓和房室传导阻滞。
4、β-受体阻滞剂制剂的选择：
β－受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
1、所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEP<40％，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
2、(1)症状改善常在治疗2~3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
3、β－受体阻滞剂不能应用于”抢救“急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
4、NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定，在严密监护下由专科医师指导应用。
5、应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β－受体阻滞剂、地高辛亦可应用。
6、禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上AVB。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。
7、β－受体阻滞剂的起始和维持治疗
起始治疗前患者已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。
必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。
达最大耐用受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。
8、应用时的监测：低血压；液体潴留和心力衰竭恶化；心动过缓和房室阻滞。
洋地黄制剂
长期以来，洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄的作用部分是与非心肌组织Na+/K+-ATP酶的抑制有关。 副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房和右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。肾脏的Na+/K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。假说——洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。
临床应用
1、洋地黄在心力衰竭治疗中的作用：地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性，因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物，如果症状仍持续存在，则加用地高辛。
2、患者的选择：地高辛被推荐应用于改善心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。地高辛不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。
不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗，因为治疗这类患者的惟一的理由是预防心力衰竭的发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。
3、地高辛的使用方法：目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，即维持量疗法，0.125~0.25 mg/d；
4、洋地黄的不良反应：地高辛的主要不良反应包括：(1)心律失常。(2)胃肠道症状。(3)神经精神症状。
尽管传统上经常强调洋地黄的不良反应多，但近来的临床报告指出大多数心力衰竭患者对地高辛具有良好的耐受性，地高辛的不良反应主要出现在大剂量用药时，而临床上产生效益，大剂量并不需要。
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点
1、地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β－受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。
2、地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于心功能Ⅰ级患者。
3、地高辛常用剂量0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg/d，qd、qod。
4、应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，尚无证据支持。
5、与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。
6、长期应用地高辛，剂量在一般的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。
（二）其他药物
醛固酮拮抗剂
1、ALD受体拮抗剂——螺内酯。已证实人体心肌有ALD受体。
2、ALD除引起低镁、低钾外，可致自主神经功能失调；交感神经激活而副交感神经活性降低。更重要的是，ALD有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用。ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。心力衰竭患者短期应用ACE抑制剂时，可降低血ALD水平，但长期应用时，血ALD水平却不能保持稳定、持续的降低，即所谓“醛固酮逃逸现象”(ALD escape)。因此如能在ACE抑制剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，能进一步抑制ALD的有害作用，可望有更大的益处。
3、对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。
4、至于在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。
ARB在心力衰竭的应用要点
1、ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂。
2、未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。
3、可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。
4、ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。
5、心力衰竭患者对β－受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACE抑制剂合用。
钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点
钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂，它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。
很多钙拮抗剂短期治疗时可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心力衰竭患者心功能恶化和死亡的危险性增加。虽然这些不良反应被归因于可能是这些药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但这些机制的重要性仍不明确。使用缓释剂型或长效药物或使用血管选择性药物可减少这些对心力衰竭的恶化作用，但这两种途径均未能成功地预防与使用钙拮抗剂相关的心血管并发症的发生。
1、由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。
2、考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性。
cAMP正性肌力药的静脉应用
1、环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括：(1) β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；(2)磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。这两种药物均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应。然而长期口服时，不仅不能改善症状或临床情况，反能增加死亡率。
2、由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
3、对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3～5 d。
4、推荐剂量：多巴酚丁胺2~5μg．kg-1；米力农50μg/kg，以0.375~0.750μg．kg-1．min-1 。
六、心力衰竭伴心律失常的治疗要点
心力衰竭患者可伴有频发、复杂型室性心律失常并可能与猝死危险有关，但几乎所有抗心律失常药物的临床试验，都显示这些药物在心力衰竭患者中可有效抑制室性异位心律但并不降低猝死危险。相反，由于这类药物负性肌力及促心律失常作用可能使死亡率增高。迄今尚未证实抗心律失常药物治疗可显著降低总死亡率、改善心力衰竭预后。因此对无症状、非持续性室性及室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗。
1、无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。
房颤使心功能进行性恶化，并且与心力衰竭互为因果使脑栓塞年发生率达16％。原则如下：(1)慢性房颤应尽可能复律并维持窦性心律，复律及维持窦性心律药物以胺碘酮首选，复律后继续胺碘酮维持。(2)对不宜复律或复律后难以维持窦性心律的患者，必须使心室率降低，并持续抗凝治疗，以尽可能避免脑栓塞的发生。房颤抗凝治疗——华法林，其剂量及用法与一般同，以使国际标准化比值维持在2-3之间为宜。(3)阵发性房颤治疗药物与上同，包括复律及维持窦律心律、降低心室率等。对频发的阵发性房颤也需抗凝治疗
2、持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。
3、Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。
4、Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。
5、胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂的患者。
6、任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗
1、心力衰竭伴房颤及心力衰竭有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法林。
2、极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。
3、抗血小板治疗常用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应证尚未建立。
八、心力衰竭氧气治疗
慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应证，重度心力衰竭患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
心力衰竭治疗建议概要
NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。
NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛用或不用。
NYHA心功能Ⅲ级：地高辛；ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞
NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。
