[啄木论坛常见病学习系列]--------小儿脑瘫概述 [复制链接]

小儿脑瘫，又称小儿脑性瘫痪、简称脑瘫（CP）。是围产期（出生前到出生后一个月）大脑发育时期非进行脑损伤所致的综合症，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。病位在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等，是儿童致残的主要疾病之一。
小儿脑瘫已成为一个值得再重视和再认识疾病。脑瘫患儿涉及一个家庭的幸福、一个儿童的成长以及国民素质的提高，因此小儿脑瘫既是医学问题，也是社会问题。
病因病理
脑瘫的病因有：1）缺氧窒息：包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。2）脑部受伤：如分娩过程中婴儿脑部受伤，新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。3）早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢，先天畸形。新生儿体重少于2500克，大于4000g,脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500克）4）某些遗传病和新生儿核黄疸。5）孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤，孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘原因（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等）。
临床表现
小儿脑瘫的症状有：

1）运动障碍：运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

2）姿势障碍：各种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。

3）智力障碍：智力正常的孩子约占有1/4，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。

4）语言障碍：语言表达困难，发音不清或口吃。

5）视听觉障碍以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。

6）生长发育障碍，矮小。

7）牙齿发育障碍，质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。

8）情绪和行为障碍：固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。

9）有39%—50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子。


  对脑瘫的诊断根据以下几点不难做出：

  （1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素；

  （2）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状；

  （3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；

  （4）常同时伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等多种障碍；

  （5）排除其它进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后；

  （6）其它辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）等。

  脑瘫患儿的临床表现大多数都开始于婴儿期，但是，又不是所有的脑瘫患儿都会在早期表现出明显的异常症状，特别是轻症患儿，在6 个月前，甚至9 个月前，很难做出确切诊断。对于分型诊断，年龄越小也越有困难，原因为典型的体征尚未充分表现出来。所以，医生需要对婴儿进行仔细的观察和随访，反复多次地全面进行评估，以便及早诊断、早期治疗。

  脑瘫的脑部影像学表现

  脑瘫患儿的脑部CT和MRI表现，能帮助临床进一步分析脑瘫与影像学的关系，不断提高我们对脑瘫的成因、诊断及预后的认识，做到早期诊断、早期干预。随着医学影像学的快速发展、MRI 检查方法的不断改进和完善，MRI弥散成像、灌注成像、MRI波谱分析及PET等脑部功能检查方法的广泛应用，将对脑瘫有更全面、深入的认识。临床确诊脑瘫患儿的头部CT异常率约在80%左右，MRI的异常率在90%左右。

  与脑瘫有关的脑部病变在CT和MRI常见有脑部发育畸形性病变。如，常见的有Dandy-Waker畸形、脑穿通畸形、巨脑回畸形、脑灰质异位、透明隔缺如及透明隔囊肿、结节性硬化等。其次，亦有少见的新生儿颅内感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。临床上最常见的是脑部缺氧、缺血所致的脑瘫。脑部缺氧缺血产生新生儿脑部不同程度的病理改变，从头部CT和MRI可见以下不同表现。

  分型

  根据肢体障碍的情况分型如下：

  （1）单肢瘫：单个肢体受累，此型较少见。

  （2）偏瘫：一侧肢体及躯干受累，经常上肢损害较重。

  （3）三肢瘫：三个肢体受累。

  （4）四肢瘫：四肢及躯干均受累，四肢严重程度相似。

  （5）截瘫：双下肢受累明显，躯干及双上肢正常。

  （6）双瘫：四肢均受累，双上肢及躯干较轻，双下肢受累重。

  （7）双重性偏瘫：四肢均受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度可不一致。


诊断鉴别
早期诊断首先是运动异常。正常婴儿其运动发育是有规律的，即“二三抬头，四五翻身，七坐八爬，十二走路”如果发现小儿其年龄与运动不相协调，即到了3-4个月，头仍竖不直，6-9个月还不会单独坐，9-12个月还不会站立，12-18个月还不会行走，就要引起重视。

第二是姿势异常。包括四肢肌张力异常增高或低下，如换尿布困难，两腿不易分开；扶站位下肢交叉，足尖走路，脚跟不着地；手握物不灵活，拇指常内扣握拳状。有的还有脸部怪动作，如伸舌、流涎、口齿不清等。

第三是在围产期婴儿有窒息缺氧史，有产伤、早产或低体重儿，患脑瘫的可能性大大增加。

一旦出现上述体征，就必须到医院进一步确诊，以免错过最佳治疗时机，延误终身。我们的经验，下列情况要特别警惕，家长应该引起足够重视：吮吸无力，吞咽困难，喂奶时常呛、噎、吐；三个月了，头部总不能放在正中位置，头部及手、腿的动作刻板，家长仍觉得抱时不顺手、不好抱。长大了站立时双腿并拢，脚尖着地，甚至两腿交叉；运动能力落后，两侧的一、下肢运动明显不对称；4个月后婴儿仍不能将手放到自己嘴边，抓东西时伴有手震颤，趴在床上仍不能很好抬头，俯卧位时嘴和鼻子可以完全贴在床上，不会主动地将头转向侧面，也没能力将压在自己胸腹部下面的手抽出来。
出现以上情况，家长要带孩于去正规医院儿科作神经系统检查，以期确诊，进行早期治疗

请楼主尽快按照要求对该帖进行修改

续上


小儿脑瘫 评价：
  1、运动功能障碍评定

  2、特殊感知觉障碍评定

  3、智能障碍评定

  4、语言功能障碍评定

  5、功能独立性评定


  （1）体格发育及运动发育：头围、身长、体重等的测量；要了解小儿粗大运动及精细动作的发育规律。标准值可采用我国1985年0~6岁小儿生长发育评估表。

  （2）肌张力测定：年龄小的患儿常做以下检查：

  ①.硬度：肌张力增高时肌肉硬度增加，被动活动是有发紧发硬的感觉。肌张力低下时触之肌肉松软，被动活动时无抵抗感觉。

  ② .摆动度：固定肢体近位端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动幅度，肌张力增高时摆动度小，肌张力低下时无抵抗，摆动度大。

  ③.关节伸展度：被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。肌张力升高时关节伸屈受限，肌张力低下时关节伸屈过度。

  年龄大些患儿还可采用修改的Ashworth痉挛评定法：

  0级无肌张力的增加。

  Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。

  Ⅰ+级肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50% ROM均呈现最小的阻力。

  Ⅱ级肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。

  Ⅲ级肌张力严重增高，被动运动困难。

  Ⅳ级 僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态而不能动。

  （3）关节活动度ROM的评定：关节活动度（范围）是指关节向各个方向所能活动的幅度。如果是患儿自己活动所达到的范围称为主动关节活动范围；如果是由检查者活动患儿的关节所达到的范围则称为被动关节活动范围。关节活动范围的测量用测角计进行。
（4）肌力的评定：因为有肌张力变化的影响、有智力低下情况和年龄太小不配合等因素的影响，所以脑瘫患儿肌力评定一般较困难。能配合的患儿常用徒手肌力检查法MMT法。

  （5）平衡功能评定：参照表5-2-2 Berg平衡量表。

  2、特殊感知觉障碍评定

  ⑴视觉评定：有无斜视、弱视、屈光不正、散光、视神经萎缩、先天畸形等。

  ⑵听觉评定：利用一般的声音反射动作来观察、检查或客观测听——电反应测听(electric response audiometry,ERA)检查。

  ⑶其他触觉，味觉、位置觉等的评定

  3、智能障碍评定智力测验是评定智力水平的一种科学手段，是发育诊断的具体方法，可得知智力发育水平，作为对了解CP患儿是否合并智力障碍客观指标的参考，以便为康复教育和防治提供客观依据，并可早期发现智力低下合并症，及早开展特殊教育。

  ⑴智商测试：智力评定所应用的智力量表分为筛查与诊断两种。最常用的筛查测验手段是丹佛发育筛选测验（Denvor developmental screening test，DDST）。此法适用于从出生至6岁儿童；另外，还有绘人测验（draw a man test），图片词汇测验（peabody picture vocabulary test，PPVT）、新生儿行为量表等。诊断性测验是我国修订的韦氏儿童智力量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）、斯坦福-比奈智力量表（Stanford –Binet intelligence scale）、格赛尔（Gesell）量表等。

  ⑵适应行为测试：我国一般采用湖南医大二院的“适应行为量表”和“婴儿—初中学生社会生活能力测试表”。

  根据以上测试结果，结合智力低下和程度的诊断标准，做出患儿智力水平的判断。

  4、语言功能障碍的评定首先要了解语言的正常发育，包括语言前期的发育、语言接受期的发育、语言表达期的发育等。脑瘫患儿的语言功能障碍主要为“语言发育迟缓”和“运动性构音障碍”。

  ⑴语言发育迟缓：是指在发育过程中的儿童其语言发育没达到与其年龄相应的水平。呈现语言发育迟缓的儿童多数具有精神发育延迟或异常。评定时可采用用汉语特点修定的研制成中国版的S-S(sign-significance)检查法。

  ⑵运动性构音障碍：它是由于参与发音的诸器官（包括肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致的语言运动功能障碍，结果使构音方面出现各种症状。
如语音欠清晰、鼻音重、语速减慢、发声困难等等。评定时可采用河北省人民医院康复中心修定的Frenchay构音障碍评定法。

  5、功能独立性评定日常生活活动是在独立生活中反复进行的最必要的基本活动，从实用角度来进行评定是对患儿综合活动能力的测试，包括以下方面：①个人卫生动作；②进食动作；③更衣动作；④排便动作；⑤转移动作；⑥移动动作（包括行走、上下楼梯）；⑦认知交流能力。

 
康复和治疗
理想的脑瘫治疗康复年龄是患儿生后6个月就开始。但在临床上大多数患儿错过了康复的黄金时期，原因是有来自家庭方面，如当发现自己孩子该会的动作不会或姿势不对时，总认为孩子还小，等再大点就都会了。由于家长消极等待，患儿失去了最佳治疗时机。

治康复的目的和原则

  脑瘫康复治疗的目的是减轻致残因素造成的后果，尽最大努力改善功能，提高运动能力，语言能力和生活自理能力，争取达到能接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理。

  康复的原则：

  1．早期发现，早期康复治疗，争取达到最理想效果。

  2．康复治疗要与游戏玩耍相结合、与教育相结合。

  3．康复治疗要与有效药物和必要手术相结合。

  4．中西医结合，如中医针灸、按摩、中药等。

  5．采用综合手段，全面康复。

  6．康复训练要长期坚持。

  7．康复训练内容要个体化。

  8．康复训练患儿的同时与培训家长相结合。

  对脑瘫患儿的康复，应当采取的策略是应将正常的家庭生活、游戏以及持续不断的教育都做为一个整体的计划贯彻到患儿的每日生活表现中去。

  脑瘫儿童康复阶段的划分

  1．婴儿初期的训练，也称超早期训练。为生后6个月以前，脑瘫的症状还未完全出现时的训练，可期待完全恢复正常。
2．婴儿后期至幼儿期的训练，也称早期训练。为6个月至3岁的患儿，脑瘫症状已明显，但尚无挛缩畸形时的训练。此期运动功能可有大幅度改善。

  3．学龄前期的训练，也称功能训练期。脑瘫症状已明确，可能有固定的挛缩畸形。此期在强化功能训练时可借助矫形器等辅助步行。

  4．学龄期的训练，也称能力训练。年龄在6岁以上的脑瘫儿童，需进行社会适应性训练，接受教育与职业培训，以提高生活质量，争取生活自理或部分自理。

  药物疗法：口服或注射有关药物：脑神经营养药、肌肉松弛药、活血药等。包括构筑和修复脑组织（细胞）的药物，如卵磷脂（包含磷脂酰胆碱、脑磷脂、鞘磷脂等），每次0.1g/1片，每日三次，能修复因外伤、出血、缺氧造成的脑细胞膜损害，保护神经细胞，加快神经兴奋传导，改善学习与记忆功能。还可以选择能促进脑细胞DNA合成，促进脑细胞对氧的利用率，改善脑细胞能量代谢，增强脑功能，供给脑组织修复再生所需的各种氨基酸，调节脑神经活动的药物；如古立西（脑酶水解片），每次1-2片，每日三次；螺旋藻片（胶囊）每次1-2片每日三次。再就是积极补充多种维生素，如21-金维他，每次1片，每日1-2次。有条件的医院的可交替选择如下注射针剂（作用与片剂一样）：脑活素，脑多肽，乙酰谷酰胺，胞二磷胆碱等。GM1（神经节苷脂）脑力键，修复神经，神经生长必须物质，（神经节苷脂，是存在于猪牛羊等神经细胞膜上的物质）

  选择性脊神经后根切断术（简称SPR手术）是治疗痉挛性脑瘫的一种非常有效的方法。1978年由意大利一名外科医生创立并很快在全世界推广。因为大脑皮质的上运动神经元损伤后，不能控制下运动神经元的活动，某些神经纤维是造成肌张力增高的主要原因，因而作SPR手术就是运用现代电生理技术和显微外科技术寻找出并切除这些神经纤维，令过分活跃的反射弧回复稳定，改善痉挛。成功率大约在50－80％。手术后还要进行康复训练和肌力平衡协调训练。该手术的适应症是年龄5－7岁，单纯性痉挛性脑瘫，智力基本正常，肌张力3级以上，有一定的控制运动能力，同时没有肌张力低下、手足徐动、共济失调、肌肉挛缩等情况。

4）中医药疗法：包括针刺疗法（肌张力高的脑瘫慎用）；按摩疗法；中药疗法。

5）运动疗法（见图）
6）作业疗法
作业疗法是为改善患者的功能，以恢复其独立生活的能力。有针对性地从日常生活活动、学习劳动、认知活动中，选择一些作业项目，对患儿进行训练的方法，它的治疗原则是：
  ⑴早期发现，早期治疗
  ⑵促通和抑制训练并用
  ⑶保持正确性和对称性
  ⑷加强调节和平衡能力
  ⑸家庭指导和治疗师训练相结合
  ⑹训练需要与游戏相结合，提高兴趣。
  主要以生活自理动作训练为主的内容有以下几个方面。
  ①进食的训练针对脑瘫儿在进食中经常出现的问题以不同的方法指导训练。例如：喂食时首先要摆正喂食的位置，以放松和减轻痉挛；控制患儿的下颌，加强患儿的咀嚼能力；在餐具和食品上也要加以改造以适合脑瘫儿。例如，最好选择硬塑料餐具，勺面要浅平，盘和碗要带有把手和防滑功能等。训练时要有耐心，可把进食动作分解成几个连贯的小动作，分头训练，以后再将其连贯起来。训练时要注意在保证患儿入量的基础上，每日三餐都要训练。
  ②穿脱衣训练由于脑瘫型别、程度、年龄等原因，训练方法要有所不同。开始训练时要从简单衣裤开始，首先让患儿了解脱穿衣的顺序，脱衣时先脱健侧，后脱患侧；穿衣时先穿患侧，再穿健侧；先给予辅助，后逐渐减少借助，学会自己独立穿脱。
  ③大小便训练一般可从两岁开始训练，先准备前面或两旁带有把手的便盆，给患儿一个稳定的姿势和位置。另外要养成定时大小便的习惯，学会控制大小便，然后一日中每次大小便都给以训练机会。二便训练亦是综合动作训练，其中包括穿脱裤子、站立、坐位平衡训练，甚至蹲起训练，便后处理训练等。
  ④清洁等其它生活动作训练清洁、整容、社交、使用器具动作、床上动作、轮椅上动作、站立动作等的训练，都要根据患儿患病程度、性别、年龄等的不同制订出切实可行的计划，耐心地按照脑瘫儿康复训练的原则进行（还可参照脑瘫护理部分进行）。
  除自理动作的训练外，还有不良姿势的改善、，如患儿坐位姿势的纠正；平衡能力的训练；上肢协调性与双手灵巧性运动等功能训练；以及语言、认知能力的提高等。
  通过以上日常生活动作的掌握，既侧重上肢功能和智能提高为主的作业疗法，使患儿获得动作能力和社会生活能力，促进了患儿全身心的发育，使其在各个方面达到最大限度的自立。对已固定化了的重症患儿，除改善功能外，根据障碍程度可使用代偿辅助手段来提高其自理能力。

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引用第2楼little于2006-11-26 22:50发表的“”:图片保存后放大观看可以清楚地看到字。

呵呵，谢谢。正为这事犯愁呢。

【疾病专题】小儿脑瘫康复知识介绍专贴

脑瘫患儿的日常生活活动能力训练

脑瘫患儿能否走路、说话、上学、工作等问题，固然是最重要的，但是吃饭、穿衣、大小便、清洁，移动等日常生活活动也是需要迫切解决的基本问题。如果不解决这些问题，也就谈不上工作和学习。所以必须及早训练患儿的日常生活活动能力，鼓励患儿努力克服困难，达到生活自理。在训练过程中，家长不仅要耐心地教孩子学习各种技巧，更重要的是保持患儿的学习兴趣。因此，训练的时间、地点也要经过选择。比如肚子饿了，就训练其进食；有尿意时，训练患儿去小便，每次训练时间不宜过长，患儿累了或厌烦了就要立即停止。对患儿要以鼓励为主，建立自信心，使其在轻松愉快的游戏当中进行学习。

一、进食训练

1、餐具要求如下：应该用硬塑料餐具，尽量不使用金属小勺喂饭。因为有的患儿咬合反应较强。一旦发生咬合反射，金属小勺会使患儿感到不适。盘子或碗下放一个防滑垫，如没有防滑垫，用湿毛巾代替也可，盘和碗最好都有一个把手。小饭勺勺面要浅平，而不宜太深，勺柄长而粗且易抓握。或加一个套子（如图4-19）。喝水杯的边缘要厚些，可带两个手柄，便于患儿抓握。或用斜口杯，用时斜面向上，防止喝水时杯口碰到患儿的鼻子，避免了头部后仰动作。另外使用固定杯、碗、盆的装置也有利于进食。
　

2、食品要求：根据脑瘫患儿口腔功能发育情况，在选择食品的种类和结构上要注意，一般可按下列程序逐步过渡：婴儿饮食（流食，半流食）→软食（奶糕、米糊、稀饭、烂面条）→固体食物（米饭、馒头、蛋糕）→正常饮食（含油炸食物、难嚼、难咽，难消化的食物）。

3、喂食的姿势：喂食时最重要的是应该保持患儿的正确姿势，即头和肩向前、髋关节弯曲。用奶瓶喂食时，要鼓励患儿自己拿奶瓶，家长可在患儿吸吮时用手控制他的嘴部，并在胸前加压力 （如图4-20A）。用勺喂食时也要保持正确姿势（如图4-20B）。坐不稳的患儿可用背架支持着喂食（如图4-20C），这样可以轻松一些。或把他的双腿分开，坐在家长的大腿上，并控制患儿肩部保持向前 （如图4-20D）。喂食时，如果患儿的腿过分伸展，可用木块把家长的腿垫高一些，使患儿髋关节的弯曲度加大（如图4-20E）。如患儿能自行进食，正确的姿势是，双脚平放在地面上，膝、髋部屈曲，双腿稍分开，上身自然弓形，帮助者站在他的左边。

4、控制嘴的功能：家长或训练者位于患儿右侧，用右手大拇指放在患儿耳前下颌关节处，食指在下唇与下颌之间，中指放在下颌的后面，给予稳定持续的压力（如图4-21A）。或者面对患儿控制下颌（如图4-21B）。

5、训练方法：①训练患儿自己吃饭时：往往采用反向链锁的方法，即把喂饭动作分解成几个连贯的小动作，进行逆行性训练。如把喂饭分解成握勺——将装有饭的小勺送到口边——送进口里。训练时可以先从把装有饭的小勺送到口中开始。熟练后，再训练送到口边，再训练挖饭和握勺等动作。当整个喂饭程序都熟练后再正过来进行系统练习。这种方法的优点在于患儿经过努力，很易获得成功。这比首先训练单调的握勺动作更能使患儿产生兴趣。②流涎：脑瘫患儿经常流口水，家长可以用手指经常按压患儿的鼻唇之间的部位，同时给予“咽”的口令，如此反复训练，就会使患儿学会闭嘴、吞咽的动作，自己把口水咽下去。 ③牙齿的清洁与卫生：婴儿期的口腔清洁可以用棉球或棉棒沾水清洁口腔及牙齿。两岁以后就可以改用婴儿牙刷沾水来刷牙，渐渐地再加上牙膏。养成餐后濑口的好习惯，尽量在餐外少吃甜食及粘性食物。

二、大小便的训练

  正常孩子一岁后，开始示意要大小便，二岁时能在白天控制大小便，四岁时能独立上厕所自己解大小便。而脑瘫患儿无法控制大小便，无法在便桶或痰盂上坐稳并保持放松状态，也不能有效地应用腹部的力量并维持解大便的体位。患儿往往沉溺于玩耍而忘记解大小便。

  一般情况下，开始训练大小便在2岁以后，不宜过早，过早容易失败。训练患儿大小便时，合适的便桶，患儿的位置和姿势都非常重要。最理想的便桶是旁边或前面有把手的便器。也可以把痰盂放在一个方形或圆形的痰盂盒中，这样可增加稳定性。盒子的高度以患儿坐在其上双脚能踏到地面为宜。这样患儿在解大小便时坐在上面比较有安全感。家长和训练者在训练时不能操之过急、不可训斥孩子，以免使患儿增加情绪的压力。训练时，周围的环境要尽量不使患儿分心为好，不要给玩具，但可以播放一些轻松的音乐。

  具体的训练时间以白天为宜，如果白天训练有进步，也可以扩大到一天的任何时间。注意训练期间要保证患儿的日常饮水，以维持大小便的通畅和大小便训练的顺利进行。家长可以记录下患儿24小时内解大小便的次数和时间，一般在患儿集中排尿的时间提前半小时进行训练为宜。定时把患儿放在便器或痰盂上坐15分钟。注意这样做之前要耐心地向患儿解释清楚，以取得患儿的合作。坚持训练一段时间，患儿就可以养成坐痰盂解大小便的习惯。

当患儿可以示意大小便时，就可以训练患儿自己用痰盂或便桶解大小便。训练内容包括：脱下裤子→坐在便器上→站起→提起裤子的全过程。如解大便还有取手纸，擦大便这一步。为了方便患儿完成这些动作，便桶或痰盂应放在患儿附近，卫生纸也要放在患儿伸手可及的地方。便桶或痰盂附近可放一张桌子，墙上钉一横杆以方便患儿支撑和穿脱裤子。

脑瘫患儿的康复

小儿脑瘫的识别标准是什么？

脑性瘫痪的判断和认定主要依靠病史及体格检查、脑电图、CT及MRI等。

　　CT及MRI能了解颅脑结构有无异常,对探讨脑性瘫痪的病因及判断预后可能有所帮助,但不能据此肯定或否定诊断,脑电图可以了解是否合并癫瘸,对治疗有参考价值。判断脑性瘫痪应符合以下几个条件：
①致病因素发生在母妊娠时,围产期或新生儿时期
②婴儿时期出现的中枢性瘫疾
③进行性疾病（代谢病、肿瘤等）所致的中枢性瘫痪除外
④正常小儿一般性运动发育落后除外。

临床表现
脑瘫的临床表现多种多样，概括而言有以下几个方面：
1、运动发育迟缓：在智力测试中表现出非齐性特征，动作IQ显著低于语言性IQ。因而脑瘫患儿的智力水平常被低估。发育里程碑延迟：3个月不能抬头，6个月不能独坐，7个月不会翻身，8个月不能爬，11个月还不会站。
2、活动过少（痉挛型），或过多（舞蹈—快而圆滑样；手足徐动—慢而蠕虫样扭曲）。
3、原始反射的残存：姿势不对称、角弓反张等。
4、应出现的姿势反应不出现：坐位、站位平衡能力差。
5、异常运动模式：只用少数模式运动；屈曲或伸展；不随意或不对称；全伸展或全屈曲模式；挤眉弄嘴；不随意性拇指背屈。
6、肌张力异常：肢体过硬（尖足、交叉步、拇指屈曲内收、上肢内旋后伸等）或过软。
7、可伴有精神发育迟缓、癫痫、认知障碍、视听觉障碍、语言障碍、行为异常及小头畸形等。
另外，要特别关注早期症状。如果一个孩子有脑瘫的高危因素存在，在早期出现的哺乳困难、持续哭闹等表现须警惕脑损伤的存在。

脑瘫的主要疗法-运动疗法

运动疗法是小儿脑瘫常用的行之有效的方法，主要采用以下两大类技巧。
一、根据生物力学和运动学的原理，促进肌肉、关节活动和改善肌张力
（一）肌肉活动的基本运动形式和训练方法。
1．被动运动：被动运动是指全靠外力帮助来完成的运动，即由治疗师、患儿健肢或器械力量协助完成的动作，被动运动适用于各种原因引起的肢体运动障碍，可松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带；保持和增强关节活动，防止肌肉萎缩，防治关节粘连和挛缩，并可增强本体感觉，诱发肢体屈伸反射，为主动运动作好准备。
被动运动手法和注意点：①活动的肢体应置于舒适、放松的肢位；②活动的顺序从近端关节到远端关节；③治疗师的手越接近关节越好，以一手控制拟活动的关节附近，另一手扶托关节远端；④操作动作应缓慢、柔和、有节律，逐渐增大活动范围至最大限度；⑤施力以不引起疼痛为度，避免突然施加暴力和冲击力，以防进一步损伤软组织。
2．助力运动：助力运动也称主动——辅助运动。即凭借治疗师、患者健肢、器械装置（如滑轮、回旋器）、气垫气球、水浴等方法的辅助或消除重力的影响下，引导和帮助患儿主动完成的运动。助力常加于肌肉开始收缩和结束时，尽量使主动运动为主，助力运动为辅。
3．主动运动：即在没有辅助情况下患儿自己完成的运动。主动运动能增强肌力、改善局部和全身机能。对小儿可设法采用趣味性的游戏活动，以引导患儿作自主运动。年龄稍大的脑瘫患儿，可指导他作医疗体操。
主动运动肌肉收缩的形式主要有两类：
（1）等张收缩：就是肌肉收缩时，肌纤维长度改变，在肌张力基本不变的情况下所产生的关节活动；可分为等张缩短（向心性收缩）和等张延伸（离心性收缩）两种。肌肉等张收缩时，肌肉起止点两端缩短、接近。例如：股四头肌收缩产生伸膝动作；腘绳肌收缩产生屈膝动作。
（2）等长收缩：即肌肉收缩时，肌纤维长度基本不变，但肌张力明显增高，不产生关节活动，多用于成人瘫痪的早期康复和促进肌力。
4．抗阻运动：患儿在作主动运动过程中，除克服自身重力外，无其他负荷时，称随意主动运动。如需克服某些外加阻力，称抗阻主动运动。抗阻运动是在对抗外力的情况下所进行的主动运动，如利用沙袋负重训练等。此法可易化更多肌梭，促进和恢复肌力与耐力，增强关节的稳定性，抗阻运动注意事项：①仅适用于软瘫和手足徐动型患儿，痉挛型患儿不宜使用，否则会加重痉挛；②治疗师将阻力施加在受累关节的远端；③在活动范围的起始或终末施加最小的阻力；在动程中1/3段施加最大的阻力。
5．放松运动：在肌肉放松的情况下所进行的运动，分为主动放松运动和被动放松运动。放松运动常适用于痉挛性瘫痪，但脑瘫患儿常不易配合进行。
（二）增强关节活动范围、改善肌张力的训练：
脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛，使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分，在关节制动的情况下，韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性，疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织，从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中，首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。
1．牵张方法：牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群，张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性，当组织被牵张时，牵张应力逐渐增大，使组织延长；如维持其长度不变，组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性，纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张，或重复多次牵张。这样，牵引力去除后，纤维组织不完全恢复原长，从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著，具体方法为：
（1）手法牵拉：痉挛型患儿牵张反射亢进，致使某些肌群的张力明显增高，而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动，能使痉挛肌的牵张反射转为抑制，从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时，动作要柔和，以防肌腱损伤。同时，要使患者合作，避免哭闹、对抗和自己用力收缩，否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法，即对肌肉进行快速而轻柔的牵张，是一种低阈值刺激，可易化这些肌群，抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法，对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。
（2）器械牵引法：将需牵引的肢体远端部位套入牵引架，挂上重物，进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引，可易化拮抗肌，如屈肌、内收肌。操作注意事项：①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行；②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上；③牵引肢体的近端关节应适当固定，才能达到牵引效果；④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始，以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度；⑤每次持续牵引10～20分钟左右，一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加，所需牵引的应力减少，牵引前后配合热疗，或增加牵引效果。
（3）其他牵引法：系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等，可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果，常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节，以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。
2．医疗体操：治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动，指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如，若要牵张一侧大腿内收肌群时，可令患儿侧身对墙而立，需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手，或治疗师扶持他两侧髋部，然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧，使身体重心移向该侧大腿外展肌上（注意另侧足外缘不能离地），然后再回复原状，反复操练。
3．悬挂练习：将拟活动的关节和肢体用三角巾托住，系上绳索，挂在钩子上，使需活动的关节部位对准挂钩如图9-1，在消除肢体重力影响的情况下，增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。
4．肢体下垂摆动练习：将需活动的肢体置于自然下垂肢位时（肌肉处于松弛状态）作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动，先使两侧
肢体作同向摆动，再作两侧肢体反向交互摆动，逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时，利用惯性作用以增强关节活动范围，可牵伸粘连组织，因为在肌肉松弛状态下练习，易取得较好的效果，也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。
5．器械摆动练习：此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械，进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动，如图9-2，可增强关节活动范围和肌力，并能牵拉已发生粘连的关节。
6．放松性练习： 主动性和被动性松弛练习，用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响，首先要使患儿思想上放松，否则不易成功，脑瘫儿常不易配合，也较难掌握。
（1）交替法：如欲使屈肌张力降低，可设法使伸肌张力增高，从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。
（2）暗示法：创造舒适、平静的环境，治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。
（3）对比法：其治疗机理为肌肉强烈收缩后，通过诱导的作用，可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟，然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。
对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习，治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张，在肌肉紧张状态下，突然解除外力，使牵张反射转为抑制，肌肉即可放松。
7．平衡、协调性训练：平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位，即重心由低到高；身体支撑面由大到小；双足站立间距由宽到窄；由双足站立到单足站立。此外，尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动；从同向运动到分离活动；从简单动作到复杂动作；从慢速活动到快速活动。此外，如练习手与手，手与口，足与口，眼与手、足间的协调能力。
二、根据神经心理学的原理和神经发育的规律，采用促进和强化的治疗方法
这一疗法主要采用刺激本体感觉神经或其他感觉器，经感觉中枢整合后，使神经肌肉兴奋性提高或降低的过程，以改善肌张力，促使主动运动困难或不协调的肌群容易完成某项活动。常用的促通技术有Bobath、 Rood、Kabat、Temple-Fay和Brunnstrom、Vojta等技术。例如，利用牵张反射，用力牵拉要收缩的肌肉，促使肢体进行主动屈伸动作；利用姿势反射，如利用ATNR的反射活动，使某些肢体屈曲或伸展；利用兴奋拮抗肌的作用达到使对抗肌的抑制，即交互抑制作用；利用一些多肌群的共同运动模式诱发对角斜线运动和螺旋形运动；利用联合反应以诱发相应肌群的活动等。
以上两大类技巧实际上是互相渗透、互含内涵的，可根据各人情况选用。对痉挛型者行抗痉措施，对徐动型和软瘫者调节肌张力，宜关节加压固定和增强稳定性，总之，均需控制关键点，抑制异常模式，诱发主动运动。

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