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心电图诊断与分析
正常窦性心律和窦性心律失常
房性心律失常
交界性心律失常
室性心律失常
房室传导阻滞
束支传导阻滞
预激综合征
心肌梗塞
电解质紊乱
其它
一、正常窦性心律和窦性心律失常
正常窦性心律诊断要点
P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置， PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。
PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12秒。
心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。
窦性心动过缓诊断要点
P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。
PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。
可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；
窦性心动过速诊断要点
1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。
2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3.P波频率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，1～6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。
4.心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
窦性心律不齐诊断要点
1.窦性心律
2.PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准。
(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
(2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12秒。
窦性停搏诊断要点
1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；
2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
窦房阻滞诊断要点
(一)Ⅰ型(文氏型)第二度窦房传导阻滞
1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；
2.长的PP间期<两个短PP间期之和。
(二)Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞
1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；
2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。
窦性早搏诊断要点
1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同；
2.常无固定的配对时间(偶联间期)；
3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。
病态窦房结综合征
1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；
2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；
3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。
4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。
二、房性心律失常
房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点
1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P’波，起源于心房下部的P‘波也可呈逆行型性；
2.P‘波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期>0.12秒；
3.P’的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；
4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。
房性早搏诊断要点
1.提早出现的P‘波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；
2.P‘R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；
3.早期的P‘波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；
4.早期的P‘波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；
5.代偿期多不完全性。
阵发性房性心动过速诊断要点
1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；
2.P波频率160～220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿 超过230次/分；
3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；
4.PR间期>0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；
5.有突然发作与突然停止的历史；
6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。
7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。
多源性房性心动过速诊断要点
1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；
2.PP间期不整，PR间期变不一致；
3.P波频率一般>100次/分；
4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；
5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。
心房颤动诊断要点
1.各导联P波消失，而代之以f波；
2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/分；
3.RR间期绝对不整；
4.心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；
5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；
6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；
7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈宽大畸形。
心房扑动诊断要点
1.各导联P波消失，而代之以F波；
2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；
3.F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；
4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160次/分；
5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。
房性并行心律诊断要点
1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；
2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；
3.常可出现房性融合波。
三、交界性心律失常
交界性逸搏与逸搏心律诊断要点
1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；
2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期<0.12秒，窦性P波也可能位于逸搏的S－T段或T波之上；
3.逆行性P‘可能位于QRS波群之前(P’R间期<0.12)，其后(RP‘间期<0.20)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；
4.逸搏周期大约为1～1.5秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08秒。小儿逸搏周期较短：1岁以内超过0.65～0.85秒；1～6岁0.75～1.3；6岁以上与成人相同。
5.连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/分左右，小儿1岁以内80～100次/分，1～6岁50～80次/分，6岁以上40～60次/分。。
6.交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。
冠状窦性心律诊断要点
1.P波呈逆传型，PＩ直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ倒置，ＡVR直立，心前导联上P波多为直立。PR间期>0.12秒或RP>0.20秒
2.QRS波群时间、形态正常；
3.心室率一般在50次/分左右。
有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。
冠状结性心律诊断要点
1.P波直立型，在Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ导联直立，在ａVR导联倒置，PR间期<0.12秒；
2.QRS波群时间、形态正常。
有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律的范畴。
左房心律诊断要点
1.P波多呈逆行型，PⅠ、ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ、V5、V6倒置，PV1圆顶型与尖顶型
2.QRS波群时间、形态正常或大致正常；
多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。
交界性早搏诊断要点
1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；
2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR间期<0.12，小儿≤.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期<0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；
3.代偿期多完全。
非阵发性结性心动过速诊断要点
1.QRS波群时间、形态正常，心室率70～100次/分，节律规整；
2.心房可能在窦房结控制之下，窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节；
3.心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等；
4.多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人。
阵发性交界性心动过速诊断要点
1.交界性早搏连续出现在三次以上；
2。QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160～220次/分；
3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；
4.发作与终止突然
阵发性室上性心动过速诊断要点
当QRS波群时间、形态正常，心室率160～220次/分，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。
突发突止
压迫颈动脉窦可能使发作停止。
四、室性心律失常
室性早搏诊断要点
1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，T波与QRS波群的
2.早搏之前无与其相关的P波；
3.逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒；
4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
5.代偿期呈完全性
室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点
1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；
2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期<0.12秒；
3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP间期>0.20秒；
4.逸搏的周期>0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；
5.可能出现室性融合波；
6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率30～40次/分。
非阵发性室性心动过速诊断要点
1.QRS波群宽大畸形，心室率60～100次/分；
2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期>0.20秒；
3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。
阵发性室性心动过速诊断要点
1.室性早搏连续出现在三次以上；
2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。
3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；
4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期>0.20秒；
5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波
室性并行心律诊断要点
1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；
2.异位之间间距相等，或者成倍数关系；
3.可形成室性融合波。
心室扑动诊断要点
各导无P波，QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200～250次/分
心室颤动诊断要点
QRS－T波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250～500次/分
五、房室传导阻滞
第一度房室传导阻滞诊断要点
1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；
2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒
第二度房室传导阻滞诊断要点
Ⅰ型第二度房室传导阻滞
1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；
2.RR间期逐渐缩短；
3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；
4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；
5.房室传导比例一般>2：1，比如3：2，4：3等。
Ⅱ型第二度房室传导阻滞
1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；
2.RR间期无明显变化；
3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；
4.房室传导比例一般为2：1，3：1等
完全性房室传导阻滞诊断要点
1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；
2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；
3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置----如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35～50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。
六.束支传导阻滞
右束支传导阻滞诊断要点
1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒；
2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。Ⅰ导联及aVR导联S宽钝、错折；
3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；
4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；
5.常见电轴右偏；
6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12秒，小儿在0.08～0.10秒
左束支传导阻滞诊断要点
1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。
2.V1呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。
3.ST－T的方向与QRS波的主波方向相反；
4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.04秒；
5.不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12秒，小儿在0.08～0.10秒。
左前分支阻滞诊断要点
1.QRS波群显著左偏：－30～－90°；
2.Ⅰ、aVL导联呈QR型，Q波小于0.02秒，Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联呈rS型。
3.aVR导联多呈QR型；
4.V5、V6导联可为QR或QRS，也可无Q波；
5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02秒。
左后分支阻滞诊断要点
1.QRS波群右偏，在120°以上；
2.Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；
3.QRS波群时间正常或轻度延长；
4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等
束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点
(一)心前导联有束支阻滞的图形的特征；
(二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。
三束支传导阻滞诊断要点
1.完全性束支阻滞的特征；
2.电轴左偏或右偏；
3.房室传导阻滞。
七.预激综合征
Kent束(W-P-W)诊断要点
1．P-R间期短，<0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；
2．QRS波群增宽，≥0.12秒；小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；
3．QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；
4．常伴有继发性ST-T改变；
5．P-J间期正常
此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。
Jame束诊断要点
(1)P-R间期短，<0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；
(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。
Mahaim束诊断要点
(1)P-R间期正常，且多变；
(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限≥0.12秒。小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；
(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；
(4)常伴有继发性ST-T改变；
(5)P-J间期延长。V1导联R波细小
八.心脏扩大
左房扩大诊断要点
1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒；
2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒；
3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(PTF-V1)增大。
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压超过2.5毫米；
2.Ⅰ、aVL导联中P波低平或倒置；
3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；
4.P波时间仍在正常范围内。
左室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV5或RV6电压超过25毫米；
(2)RV5+SV1综合电压超过40毫米(女性超过35毫米)
(3)RⅠ电压超过15毫米；
(4)RⅠ+SⅢ综合电压超过25毫米；
(5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米
2.QRS间期及室壁激动时间的变化
(1)QRS间期延长超过0.10秒；
(2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；
右室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV1电压超过10毫米；
(2)RV1+SV5综合电压超过12毫米；
(3)V1R/S大于1，V5R/S小于1；
(4)V1呈qR波形；
(5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形
（6）RaVR电压超过5毫米；
(7)aVR导联R/S大于1；
2.QRS间期及室壁激动时间的变化
(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过0.10秒；
(2)V1室壁激动时间延长超过0.03秒；
3.ST-T改变
(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.5毫米，T波倒置；
(2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置；
(3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；
4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在+110°以上。
九.心肌梗塞
急性心肌梗塞的诊断要点
1.初始0.03-0.04秒QRS向量异常:
①在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4，时间超过0.04秒；
②在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗塞)；
③在左束支传导阻滞者，在Ⅰ、aVL、及V4-V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞；
十.电解质紊乱
低血钾症的心电图诊断要点
1.U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米以上；
2.T波降低、平坦或倒置；
3.ST段下降，可达0.5毫米以上；
4.出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。
高血钾症的心电图诊断要点
1.T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T波；
2.P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻痹，P波消失,形成“窦室传导”；
3.ST段下降；
4.出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。
低血钙症的心电图诊断要点
1.ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立；
2.单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群；
3.静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复。
高血钙症的心电图诊断要点
1.ST段缩短或消失，R波后立即继以突然上升的T波；
2.QT间期缩短，常伴有明显U波；
3.T波可出现低平或倒置；
4.严重低血钙时，QRS波群间期及PR间期可延长,有时出现二度或三度房室传导阻滞；
5.偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常。
十一.其它
逸搏－夺获心律诊断要点
在段较长的间歇之后，出现结性逸搏，其后紧跟着一个窦性激动下传到心室，称为逸搏－夺获心律，或伪反复心律。
窦房结至房室结的游走心律诊断要点
同一导联上P波由窦性逐步变平坦、双向、至逆行性P波，以后又恢复为窦性，PR间期变发生相应的变化，逐渐缩短，至逆行P波时PR间期最短，至窦性时PR间期正常。
