少见浮肿病例，已诊断明确，大家学习(zt) [复制链接]

患者关某，老年女性，84岁，主因浮肿2月余入院。
患者无明显诱因于2月前开始出现浮肿，初为下肢，逐渐蔓延至颈部以下所有部位，随体位变化，以下垂部位为重，呈重度指凹性。在当地治疗6天无好转来我院，以浮肿待查收入院。
自发病以来患者精神差，仅进食少量流食，小便量少，大便干燥。
既往慢支肺气肿史十余年，双脚浮肿两年以上（未查原因）。无高血压'冠心病及糖尿病史，否认肝炎病史，结核病史不详，外伤及输血史，未见药物及其他物品接触过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区。
查体：T36'c P80次/分 R19次/分   bp110/80mmhg
抱入病室，因脊柱后凸呈蜷坐位，恶液质，颈部以下下垂部位高度指凹性浮肿，神清语利，头无畸形，双面颊部呈暗红色对称性干燥脱屑，双睑无浮肿，结膜无充血巩膜未见黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，唇无发绀，颈软，桶状胸，骨标志明显，双乳房水肿呈球形，双肺可闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音，舟状腹，腹壁水肿，触软，无压痛，肝脾不大，因体位关系移动浊音未扣。脊柱后凸活动受限，病理征（-）。
辅助检查：1胸片：支气管炎合并感染，肺气肿，陈旧TB钙化   2腹透：大部肠管TB钙化。   3腹部彩超：肝囊肿 腹水。   4心脏彩超：右心增大，主关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺瓣关闭不全   心包积液 室壁运动不协调   5电解质 k2.72   na 123.3   cl 73.1   6肝功：碱性磷酸酶 35u/l 总蛋白55g/l   白蛋白 30g/l 球蛋白 25g/l 尿素 5.1mmol/l肌酐 8.2mmol/l   直接胆红素 1.548mmol/l   总胆红素 11.321mmol/l   7esr8mm/h
请大家考虑此患诊断，给出治疗方案

浮肿，唉

水肿由足部开始向上蔓延，而且是下垂部位明显，是典型的心源性水肿
楼主说少见的原因，可能是水肿的范围比较大吧
肺部感染加重心脏负担，同时患者年龄偏大，消化系统陈旧性结核，进食不佳容易导致电解质紊乱和低蛋白

患者年龄偏大，体质不佳，治疗较困难，原则上强心，利尿，控制感染，同时注意对电解质紊乱的控制，余对症处理
年龄较大的患者，在进食不足的和感染发热的情况下，容易发生电解质紊乱，特别是低钾血症，要重视

初步诊断：
1、慢性支气管炎急性发作
2、肺气肿
3、陈旧性肺结核
4、陈旧性肠结核
5、心功能不全
  右心衰
  心功能四级
6、心包积液
7、低钾血症
8、低蛋白血症

虽然康复医师指出“少见浮肿病例”，但根据所提供的资料，我觉得该患者水肿首先还是要考虑常见的类型即：
慢性肺原性心脏病 右心衰
依据为：
1、老年女性，有慢性支气管炎肺气肿病史10余年，并有严重脊柱后凸畸形。
2、浮肿2年余，加重2月余。
3、查体：脊柱后凸呈蜷坐位，恶液质，颈部以下下垂部位高度指凹性浮肿。
4、辅助检查：胸片示支气管炎合并感染，肺气肿，陈旧TB钙化。 腹透示大部肠管TB钙化。腹部彩超示腹水。心脏彩超示右心增大。
分析：1、患者的水肿是自下而上发展，身体下垂部位显著，符合心原性水肿。
患者既往慢支肺气肿和严重脊柱畸形都是引起慢性肺原性心脏病的病因，其中的脊柱畸形的病史提供不全（时间？原因？），但根据胸片及腹透显示有陈旧性肺结核和肠结核，推测脊柱结核导致的可能性较大。肺结核也可以引起肺心病，目前有无结核活动还有待排除。
心脏彩超显示右心增大也支持肺心病，主关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺瓣关闭不全没有描述程度，可能为继发。
患者存在低蛋白血症，与营养摄入不足及肠粘膜水肿吸收不良有关，但总蛋白55g/l 、 白蛋白 30g/l 的水平本身不足以引起如此严重的水肿。
先说这些，请楼下站友继续分析。

水肿原因 首先存在低白蛋白的问题 还有就是右心衰的问题 三尖瓣关闭不全可能为原发也可能是继发的
k na cl 都低可能是进食的问题  
病因 考虑copd 感染加剧心衰

是不是右心衰引起的水肿？