最近，DXY麻醉版内多了求职的帖子，实习同学在麻醉实习中遇到的问题求助和疑问贴多了，很多麻醉新人对于麻醉前途的询问贴增多了。突然想起，自己在麻醉实习的时候，曾将每日的麻醉实习状况予以简单的纪录，今日翻腾出来，总结并与大家分享之。
一、 深静脉穿刺篇
虽然深静脉穿刺绝非麻醉实习的首要操作，但是偶实习的第一个操作竟然是深静脉，所以就先从深静脉说起了。
进麻醉科第二周。某日主治医生说，带手套，今天你穿深静脉。好是一阵激动。好在处女秀是老师定的位置，几乎是手把手的帮我确定穿刺方向，如何置管等等。几日之后，老师便只戴无菌手套站在一边，边说我边做。再一周，老师就站在一边看***作，待我有些生疏或不确定时，会提醒下。如此反复，直到有一天，老师急于到别的房间诱导，让我自己先把深静脉穿上。偶说好，就这样终于在自己一个人的时候完整的把深静脉穿刺完毕。现将实习以来的深静脉穿刺成长过程汇报如下：
2005.11.15 今日右颈内V穿刺置管两个。比较顺利，注意点：固定针的位置，不要滑动；左手中指、示指在间隙内轻轻滑，拨开动脉。左手中指轻按，切勿太用力。穿刺点朝向肌肉下方，向外。注意突破感很重要。（这是当日晚回来记录自己首次在老师指导下完成深静脉穿刺后的一些体会）
2005.11.16 今日深V穿刺失败，原因在于定位不准确。
2005.11.22深静脉穿刺两个:俩病人的定位都不是很好，看来关键的因素在于定位,在间隙的寻找上不是很好，导致穿刺的不顺利!第二个干脆就是失败啊!呵呵，其次的还是要注重不要求快，要稳,按照步骤一下一下操作!!
2005.11.23 深静脉穿刺一个.很顺利，今日深静脉虽然感觉不好，但成功还是间隙比较准确的结果.关键在于把间隙找到,与正确的定位.其他的步骤只要合乎规范就没有什么错误了。今天看别人穿刺深静脉更加体会自己的步骤和程序。
2005.11.25今日的俩深静脉比较顺利，定位也比较好，要穿刺的地点在肌肉的下方。
2005.11.28 今日穿刺深静脉一个，很顺利。
2005.11.30 今日操作技术差，主要因为主任在前，畏手畏脚。
2005.12 这个月因为偶要考研，所以主动请缨到ICU实习，以给自己更多的时间复习。
2006.01 加上考研，加上快过年了，手术忽多忽少。所以这个月总的实习状况一般，有些虚度光阴了。
2006.02.06 看兄弟穿深静脉，想起自己穿深静脉已经好遥远的事情了。不免唏嘘。
2006.02.07 独立做直肠癌根治麻醉，但自己的深静脉穿刺技术好臭。
2006.02.23 深静脉穿刺未果。病人脖子粗短，定位不清。另一老师在两条胸锁乳突肌定点穿刺成功，在他那就是小菜一碟！
2006.03.07 深静脉穿刺两个。很顺利，稍微找回了点自信。
2006.03.21 深静脉穿刺两个。OK。
200.04.05 深静脉穿刺一个，顺利。
2006.04.19 转战到胸心外科手术室。第一次漂S-G导管，竟然出奇的顺利。可能误打误撞吧。还是心脏麻醉比较震撼点。
2006.04.21 顺利放置S-G一个，但没有漂到肺动脉。
2006.04.24 顺利放S-G一个。
2006.04.25 顺利放S-G两个。
2006.04.26 顺利放置S-G一个。
2006.06.02 出科。
当我回顾性的分析穿的深静脉时，才发现自己穿刺的数量真少，才是偶一同学的2/5。唉！虽然说，麻醉管理和综合能力是最重要的，麻醉操作只要多练勤琢磨，不是问题，但在实习生看来，能顺利地完成一个深静脉穿刺给自己带来的莫大满足和极大的信心却是非常重要的。
附录：
颈部大静脉穿刺置管术
1.适应症
（1）需要快速输血、输液。
（2）监测中心静脉压。
（3）需要导管插入肺动脉，监测肺动脉压和肺动脉嵌楔压。
（4）进行全胃肠外营养(TPN)。
（5）需心内安装起搏器。
2.操作步骤
（1）取平仰卧位。两肩胛间置一闭薄枕，使颈部过伸，头后仰20º-30º，使锁骨上窝变浅，头转向穿刺方的对侧。
（2）定穿刺点：准确地定好穿刺点，掌握好穿刺的角度与进针的方向和深度，是能否取得成功、减少并发症发生的关键。
1)颈内静脉高位穿刺点：在胸锁乳突肌中下1/3交界处，即在与颈外静脉交叉点的上、下方进针，沿胸锁乳突肌后缘，以30º角向深面刺入，指向同侧胸锁乳突肌的锁骨头。
2）颈内静脉低位穿刺点，可以有两个穿刺点：①在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所围成的三角形顶点穿刺点，相当于锁骨上3cm与中线旁开3cm的交叉点上。在该点进针，保持与矢状面平行，与冠状面呈30º角，向下向后及稍向外侧指向同侧胸锁关节。②在胸锁乳突肌后缘与距锁骨内侧端上3cm或两横指的交叉点上。进针后沿胸锁乳突肌深面推进，指向同侧胸锁关节。以上两个穿刺点均在颈内静脉与锁骨下静脉的交汇处，此处静脉口径大，穿刺成功率高。
3）锁骨下静脉穿刺点，可以选择锁骨上和锁骨下两个穿刺点：①锁骨上穿刺点：在锁骨上缘内侧与胸锁乳突肌锁骨头外侧交叉点，即为穿刺点。在此点进针后，向锁骨内侧端推进，角度勿大于30º。②锁骨下穿刺点：在在锁骨下缘，内、中1/3交点处穿刺，进针时紧贴锁骨后面，指向同侧胸锁关节上缘，与胸壁所成角度勿大于15－30º，角度过大易刺入胸腔，过小则刺在锁骨上。
(3)穿刺与置管：穿入静脉时有落空感，并见大量回血，此时可减小角度继续进针少许，仍见回血通畅即可卸下针筒，速用拇指堵住针尾孔，以免过多失血或空气栓塞。置管右侧一般插入12～15cm，左侧15～20cm即可达上腔静脉。
3 穿刺及置管后注意事项
（1）注射局麻药同时可行试探性穿刺，有利于术者掌握进针角度、方向和深度。入穿刺失败，应适当调整角度5º-10º，再行穿刺。
（2）若3个穿刺点不成功，不宜勉强为之，否则损伤太大，会增加血肿和感染机会。
（3）锁骨下静脉穿刺靠近胸膜顶，要特别注意进针角度、方向和深度，以免发生气胸，置管后应检查气管有无偏斜，叩诊、听诊有无气胸体征，如有呼吸困难，应穿刺排气或置入闭式引流管。
（4）因颈总动脉位于颈内静脉内下方，穿刺过深或偏向内侧，即误入动脉此时回血鲜红压力高且呈搏动状，局部往往形成血肿，立即拔去针头，压迫2～3分钟。
（5）置管成功后，如液体滴速很快，而将输液器液面放低于心脏平面却无回血时，说明导管已刺破静脉壁，液体输入纵隔或胸腔，应拔出导管重新插管。
（6）插管后如病人出现不明原因的发热，应想到导管源感染，如不能排除导管败血症时，则果断拔管，进行全身抗炎治疗，将导管末端在无菌条件下剪下1cm送细菌培养及药敏试验。
（7）禁忌从导管抽血，以免引起导管内血栓形成而阻塞，一旦被血栓阻塞，应即拔管，且勿用盐水加压冲洗，以防栓子脱落造成严重后果。
（8）当置入的导管过深、过硬时，管端插入心内，当心脏舒缩时，相对静止的管端不断刺激心壁某一点，久之造成穿孔而出现急性心包填塞，甚至致死。故在导管选择及插入深度上应特别认真细致。
