患者:女,19岁,贫血原因待查,经一家县级医院骨髓穿刺诊断为:溶血性贫血。症状有些符合溶贫,部分不符合,希望水平高的同志们帮忙看看,到底是什么病。谢谢了~~~~
主诉:乏力,胸闷半月余
现病史:患者半月来感乏力,胸闷。无头晕、头疼。无发热、咽痛、咳嗽、咳痰,无胸痛、咯血,无牙龈出血、鼻出血,无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血,无尿急、尿频、尿痛、尿血。居家未行特殊处理,为进一步诊治,来我院治疗。自发病以来,纳差,眠可,二便尚可。
既往史:2年前有类似症状发作,诊断为贫血,并行输血治疗。否认肝炎、结核病等传染病史,否认药物过敏史。
个人史:生于原籍,无疫区久居史
婚育史:适龄婚配
家族史:否认家族遗传病史
体格检查
T 37.O P92次/分 R21次/分 BP100/70mmHg
患者神志清,精神不振,问答均题。自主体位,查体合作。皮肤无黄染、出血点。浅表淋巴结未扪及肿大,头无畸形,贫血多见,面色苍白。口唇、甲床苍白,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心音亢进、律齐、未闻及杂音。腹软无压痛、反跳痛。肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿,舌质淡,苔白,脉弱。
辅助检查:
心电图:大致正常
血常规:WBC 1.67 109 N%46.7% L% 48.5% Hb 53g/l PLT 52 109/L
血生化TBIL50.09umol/l DBIL27.21umol/l HBeAg
初步诊断:中医诊断:虚劳(气血亏虚)
西医诊断:贫血原因待查
肝胆B超:
肝脏大小大致正常,表面欠光滑,边缘钝,实质回声稍加强,光点稍粗,无结节团块回声。肝内外胆管无扩张,门静脉无扩张。胆囊充盈可,囊壁无增厚,囊内透声可。
结论:轻微肝脏损害
脾B超:
脾脏厚度约4.5cm,包膜完整,实质回声均匀,脾静脉无扩张
结论:轻度脾肿大
髂穿结果:
M增生活跃
1. 粒系增生活跃,各期均见,原早占2.0%,部分粒细胞核染色质增多,浆内颗粒粗大、深染。
2. 红系增生旺盛,各期均见,原早占3.5%,以中晚幼红增生为主,部分幼红胞浆嗜碱,成熟红细胞大小不一,嗜多色红细胞多见。
3. 全片见巨核细胞12个,血小板多见。
4. 未见其他病理细胞及寄生虫
B:白细胞偏低,分类中性粒细胞56%,可见幼红细胞,红细胞形态如上述,血小板可见。
结论:溶血性贫血
2011-7-13的血常规异常数据
WBC 1.67 109 /L N%46.7% L% 48.5%(升高) Hb 53g/l
PLT 52 109/L N 0.78 109 /L L 0.81 109 /L
E 0.O4 109 /L RBC 1.36 1012 /L Hct 15.1% MCV 111.00fl(升高)
MCH39.00pg(升高) MCHC 351.00(正常) RDW-SD 50.20%
生化异常值
TBIL50.09umol/l(升高) DBIL27.21umol/l(升高) IBIL22.88umol/l(正常) AST43.56umol/l(升高) ALT 18.4umol/l(正常) AST/ALT 2.37(升高)
PT INR PT% FIB APTT TT 均正常
其余数值均是减低
23日复查三系仍然减少,LDH,羟丁酸脱氢酶1800多,均远大于正常值
22日晚上吃过晚饭呕吐,知道23日清晨,共计八次,最后吐出黄色液体。23日早晨发热38.9度
大家帮帮忙~~~