这种病人住你们科？可真是比较复杂的一个病例
首先，体温、心率、血压（既往高血压，现在呢？）、呼吸频率等生命征未给出，提出严重批评，这些是判断患者目前还能挺多久的重要指标。如果有高烧、心率或呼吸增快等可能提示感染性休克的体征变化，应迅速转入ICU了。
老年男性，慢性病程，急性加重，多系统受损。
内分泌方面：多年糖尿病血糖控制不佳，提示几个问题：1.免疫力低，易感染；2.使冠心病的危险等级大大提高。3.导致足部外伤迁延不愈更加重感染可能。
心血管系统方面：
1.有无心衰。我觉得左心衰（不除外合并右心衰）是比较明确的，支持点包括：有感染等诱发因素、有胸闷等表现（有没有端坐呼吸？），体检双肺广泛湿罗音，见双下肢水肿（低蛋白血症可以有水肿，但与临床症状似乎不平行，不知你们触诊有没有肝大啥的，肝酶、胆红素是否升高？），实验室检查BNP>4000。心衰的治疗方面首先严格记录出入量，控制入量（与下面肾衰治疗相矛盾），其次强心药物洋地黄类需要慎用，因为肾功能不好且低血钾，低血钾易出现洋地黄中毒，由于血肌酐进行性增高，不排除血容量不足，给予利尿剂、ACEI或ARB药物需谨慎。你没说患者目前血压水平如何。
2.有无新发心梗。患者有胸闷、心肌酶升高（是进行性升高吗？增高到多少？变化趋势叙述不清），心电图疑似前间壁心梗（st段什么改变？是陈旧性心梗还是有st段抬高？）应请心内科急会诊。
呼吸系统：你们科是行家，患者糖尿病多年易感染，从咳黄痰到影像学改变来看，严重肺部感染是肯定的，有可能是金葡（MRSA？）不知口腔内有无白斑？痰液有无拉丝？还要警惕多重感染，尤其是真菌感染，如果出现PCP等则这人可能基本无活路了。由于肾功能不好，抗生素、抗真菌药物使用将会受到限制。建议完善痰培养（包括细菌、真菌、结核等），根据药敏结果选用肾毒性小的抗生素。必要时考虑IVIG。
低白蛋白血症能否用营养不佳、肝脏白蛋白合成下降解释？如果合成没下降，那就是丢得多了？
患者长期糖尿病，糖尿病肾病不除外，尿常规、24小时尿蛋白定量结果未给出。患者肾功能进行性恶化是肯定的（每日肌酐上升多少，是否达到急性肾衰标准？），原因考虑肾前性和肾性可能性大，由于患者长期糖尿病肾病可能，肾功能储备可能早已下降，经过此次严重感染、左心衰（射血分数降低、肾灌注不足，血压水平到底怎样？？？？看你不会i抓重点吧）打击，肾功能严重受损，预后不佳。患者肾功受损，血钾虽低，但你不敢长期医嘱补钾。
患者有肾衰、心衰、肺部感染、意识障碍，你该给我个血气分析的结果吧？患者轻度嗜睡等意识障碍是否是高渗性昏迷等糖尿病并发症的早期表现（因为老年男性，血容量可能不足，血糖控制不佳等）？是否有脑灌注不足？是否出现颅内感染？是否有脑细胞水肿（你都腹壁水肿了，脑细胞也可以水肿的）？头颅CT什么结果？
综上所述，我觉得你们该请心内科、肾内科、血透、感染科、神经内科、内分泌科、ICU等相关科室，加上你们呼吸科，多科会诊，共同讨论下一步治疗（能进ICU就进ICU）。根据中心静脉压调整液体入量比较保险点。
以上是俺这个消化内科大夫的观点
[ 此帖被yaoyao在2011-04-16 01:39重新编辑 ]
