1岁8个月，左侧大量胸腔积液（8月8日添加最新治疗进展——见1楼）zt [复制链接]

【一般资料】：女，1岁8个月，体重10kg

【主诉】：反复发热、咳嗽、气促2周。

【病史】：缘于入院前2周受凉后出现发热，体温波动在“38-39℃”之间，有阵发性连声咳，痰多不易咳出，咳剧时伴气促，无声嘶，无寒战、抽搐，无烦躁不安，无口干、尿少、浮肿。就诊于当地县中医院，拍胸片提示“左侧大叶性肺炎”，血常规收儿科住院抗炎、化痰输液治疗4天（具体药名欠详），咳嗽症状无改善，仍反复发热。今转诊我院，收住儿科。

【入院查体】：T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性热病容，面色苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见鼻扇，唇色苍白，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无三凹征，气管轻微右偏，胸廓饱满，左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左侧哭颤减弱，未触及皮下捻发感及磨擦感，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音明显减弱，双肺均未闻及明显罗音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，腹壁静脉未见曲张，未触及肿物及包块，四肢肌力及肌张力均正常，神经系统无阳性体征发现。

【辅助检查】：入院后我院行胸部正位片：左侧大量胸腔积液（见图片1）；胸部B超：左侧胸腔积液，内透声差（见图片2）。血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，Hb69g/L，PLT589×109/L（见图片3），镜检中性粒细胞呈核左移，8％见空泡变性，30％见中毒性颗粒，单核比例增高，占0.10；肝功能：ALT73.4U/L，ALB30.4g/L，GGT212.4U/L；电解质正常；尿、粪常规正常；

【讨论】：请大家说说本例病人的诊断思路及治疗思路。

入院后行上述检查后，于次日（7月16日）请外科会诊后认为该患儿单侧胸腔积液量大，有行胸腔闭式引流的指征，即送手术室于局部麻醉下行胸腔闭式引流。抽出咖啡色脓血样液体约150ml（穿刺针进入胸腔后即喷出脓液），送胸水常规检查及生化，胸水培养，并予生理盐水1000ml反复冲洗胸腔。术后即拍胸片回报：1.左肺感染2.左侧气胸（肺组织压缩约20％）（图4）。
患儿于术后次日（7月17日）出现腹泻黄色稀水样便10余次/日，予补液支持、加强抗炎（氨曲南＋哌拉西林他唑巴坦＋甲硝唑）及输新鲜冰冻血浆，白蛋白提高胶体渗透压，血必净缓解全身炎症反应症状，补充小儿氨基酸等治疗。定期生理盐水冲洗胸腔，并胸腔内注入粘停宁预防出现胸膜粘连，每日胸水引流量达30ml～60ml，渐清。

胸水常规回报：乳棕红色，浑浊，无凝块（低速离心后上清褐色，沉淀为乳白色），李凡他试验阳性，白细胞计数440×109/L（多为脓细胞无法分类），镜检脓细胞满视野，红细胞1－2/HP，比重1.043；胸水总蛋白32.1g/L,白蛋白16.4g/L；胸水培养：马链球菌，敏感药：环丙沙星，四环素，先锋噻肟，青霉素G，耐药：罗红霉素、氨苄青霉素、阿奇霉素。复查血常规：WBC12.6×109/L，N41.3%，L44.1%，Hb70g/L，PLT560×109/L，镜检中性粒细胞1/3见颗粒增粗，嗜酸性粒细胞7/9见体积增大并空泡，单核比例增高，占0.09；电解质正常，二氧化碳结合力23.5mmol/L。

目前诊断：1.肺炎并脓胸 2.全身炎症反应综合征 3.急性腹泻病。予按胸水培养结果调整抗生素头孢噻肟＋哌拉西林他唑巴坦＋甲硝唑继续抗炎治疗。

请大家继续就本病例诊断、治疗措施等，及胸水培养出的马链球菌等发表看法。

我提出一些个人意见：
1.该患儿仅一岁八个月，出现如此严重的感染，胸腔积液应明确感染源与原发灶针对病因治疗。
2.既然诊断全身炎症反应综合征，患儿体温高，血象提示感染，根据药敏结果，我认为抗感染方面应当还是以β-内酰胺类药物为主。
3.可尝试大剂量甲强龙（20~30mg/kg.d)冲击治疗，丙球（1~2g/kg.d)缓滴封闭抗体治疗。
4.如此小儿感染应积极预防并发症，包括肝脏的损害、肾脏的损害、脑的损害，查肝肾功能，注意神经系统症状，一有神经系统症状，应予CT甚至腰穿检查。肝肾功能损害的，要予相应保肝、保肾治疗。特别该患儿血小板升高明显，且用药繁多，感染严重，应注意肝功损害，防止出凝血异常甚至DIC。
5.加强支持治疗，小儿腹泻，很可能与水电解质失衡有关，也可以与菌群失调有关，应予相应支持治疗。包括营养支持。心率130~140bpm，可给予营养心肌药物，减少心肌氧耗。
6.该患儿病情肯定很长，治疗期间要预防真菌以及机会致病菌感染，包括加强护理、消毒，在有新的感染迹象时不能排除真菌感染。预防并发症。
7.请小儿外科积极处理胸水。
8.呼吸出现问题时，应积极采取措施，包括呼吸机辅助呼吸。
9.跟患儿家属讲明患儿病情。

第一次听说马链球菌感染，查了一下资料，只查到不多相关内容，摘引如下：
马链球菌(Streptococcus equi)包括兽疫亚种(S．equi subsp．zooepidemicus)、马亚种(S．equisubsp．equi)和类马亚种(S．equi subsp．equisimilis)三个不同的亚种，根据兰氏分群(Lancefield group)同属于C群链球菌。该菌可引起多种动物的感染，临床症状表现为败血症、脑膜炎、关节炎等，一般呈地方流行性。人类因摄取被该菌污染的牛奶或其它食品，特别是与病猪、马等动物接触，可引发该病。
另外患儿在胸腔闭式引流术后的胸片显示引流效果很好，但出现气胸考虑为穿刺并发症。肺组织压迫20%，患儿憋喘不严重的情况下可采取吸氧、观察，一般可自愈。

对于胸水的问题，我不敢多说，因为偏小儿外科问题，这孩子诊断“全身炎症反应综合征”，如果该诊断成立，那感染就非常严重，呈“瀑布式”进展，预后严重。无论什么菌感染，药敏培养可以遴选出合适的抗生素。另外孩子从X光片看肠腔看腹胀严重，情况合适情况下可行肛管排气，温盐水灌肠，胃泡若也很大，可行胃肠减压。目前只能想到这些了。

好贴~~楼主是个勤奋认真的人。

继续转发一下最新治疗效果。
7月30日：
继续用上述抗生素抗炎治疗，并静脉输注丙种球蛋白、白蛋白等，腹泻症状2日后好转，逐渐添加高蛋白饮食，患儿精神状态较前明显好转。改敏感药继续抗炎至今，每日观察胸腔引流液仍有25～50ml，为脓性，不能拔管。考虑到抗炎效果欠佳，今日再采引流液送培养。

如今抗生素效果差，治疗进展缓慢，大家有什么好的意见和建议？

7月31日：
目前治疗上的困惑是，用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多，且换用罗氏芬也已经4－5天，脓液仍每日25－50ml，仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会刺激胸腔渗出，导致引流液持续较多，而且引流管位置位于最低处，仅引流脓液，上面的空气未能引流出，且空气不能自行吸收，是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多，而且若为导管刺激，引流液也应为清液，不会为脓性，建议暂缓拔管。

大家有什么好的意见和建议？

8月3日：
现在孩子的情况比较稳定了，感染也控制了。血常规复查血象已经到13×109/L，镜检中性粒细胞形态正常，复查胸水培养也没有培养出细菌。但是胸水还是量比较多，有少许脓样，怀疑是否霉菌感染，今天再送霉菌培养。昨天行CT检查胸膜层比较厚，左肺压缩，膨胀不良。担心将来单侧胸廓发育不良，正考虑是否转外科行纤维膜剥脱术。

7月30日：
继续用上述抗生素抗炎治疗，并静脉输注丙种球蛋白、白蛋白等，腹泻症状2日后好转，逐渐添加高蛋白饮食，患儿精神状态较前明显好转。改敏感药继续抗炎至今，每日观察胸腔引流液仍有25～50ml，为脓性，不能拔管。考虑到抗炎效果欠佳，今日再采引流液送培养。
如今抗生素效果差，治疗进展缓慢，大家有什么好的意见和建议？
7月31日：
目前治疗上的困惑是，用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多，且换用罗氏芬也已经4－5天，脓液仍每日25－50ml，仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会刺激胸腔渗出，导致引流液持续较多，而且引流管位置位于最低处，仅引流脓液，上面的空气未能引流出，且空气不能自行吸收，是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多，而且若为导管刺激，引流液也应为清液，不会为脓性，建议暂缓拔管。
大家有什么好的意见和建议？

8月3日：
现在孩子的情况比较稳定了，感染也控制了。血常规复查血象已经到13×109/L，镜检中性粒细胞形态正常，复查胸水培养也没有培养出细菌。但是胸水还是量比较多，有少许脓样，怀疑是否霉菌感染，今天再送霉菌培养。昨天行CT检查胸膜层比较厚，左肺压缩，膨胀不良。担心将来单侧胸廓发育不良，正考虑是否转外科行纤维膜剥脱术。

8月8日：
经过多日来的支持治疗，孩子的基本情况已经稳定。昨天已经转外科，准备近两天内行纤维板剥脱术，防止将来单侧胸廓畸形。