乳腺癌是一全身性疾病，应序贯的、合理的安排各种治疗方法（包括手术、化疗、内分泌治疗、免疫生物学治疗和各种支持疗法），以发挥它们的不同时效优势。本文将重点对乳腺癌的外科治疗做一概述。
历史回顾
在我国古医学、埃及、罗马和希腊等古老国家医书中，对乳癌都有记载，当时多主张内服药物，或火灼割切，并称手术时不易出血，使黑胆汁毒流出。乳癌在我国古医学称乳岩、乳癌、妒乳、乳鞭、乳发、弥岩、乳疽、石痈、石榴开花等。巢氏诸病候论（公元610年）卷40－诸乳候13篇－乳痈候－“年四十已还，治之多愈，年五十以上慎不当治之多死，不治自当终年”。朱丹溪（1281－1258年）“惟不得于夫者，有之以夫为天，失于所天，乃生乳岩”－寡居不育之意。“戒七情、远厚味、解郁结、养气血”或内服外托治疗。千金方诸病源候论及朝鲜医书当时都不主张切割。
西方古医学最早是Hippocrates(公元前400年)曾认为任何手术对乳癌是无效的。Celsus（公元前100年）将乳癌分三期，恶化（Cacoethis），硬化(scihrrous)和溃疡ulceration，并首先指出溃疡期者手术禁忌并称手术愈烈，其生长愈速“The more violent The operation,the more angry grow”。
Leonides (200AD)是首先指述乳头回缩是乳癌临床体征之一，他的手术是从正常部位切开，灼烧止血，边切边灼，既可止血又可切除肿瘤，Avicenna(980-1007AD),阿拉伯Albucasis(1000-1100AD),法Ambroise Pare(1509-1590)，希腊Scultetus(1595－1645)，等学者对乳癌的手术和灼烧都作出不同贡献。记载中也有用各种矿物质、植物和动物、巫术和物理疗法均未有效。17世纪后期Jean loais Petit开始提倡切除胸大肌筋膜甚致于部份肉，18世纪后半期和19世纪初，已开始有多数学者主张对乳腺和肌肉、淋巴结皮块应广泛切除， Richard von volkmann遵守Moore治疗癌瘤原则，主张乳腺全切，大面积皮肤、筋膜和肌肉。
1894年Halsted和Meyer二人分别于同年先后发表乳癌根治术术式，整块切除乳房及肿瘤和沿腋静脉切除全部腋淋巴结，切口为胸前纵形或斜形切口，从此为乳癌的外科治疗树立一个模式，这种经典术式被全世界外科医学广泛采用。
以后还逐渐演化出扩大根治术的开展，有urban的胸膜内法和Margotinni的胸膜外法切除乳内动脉旁淋巴结，Wangensteen Andreassen切除范围更大。长期随访观察到此种术式并未能提高患者生存率，而且术后并发症较高，目前已较少采用。
二、乳癌改良根治术
改良根治术是1948年Patey和Dysen提出的，保留胸大肌，切除胸小肌、剥离腋淋巴结可与根治术相访。Auchincloss(1963)主张胸大小肌均保留，切除Ⅰ、Ⅱ站淋巴结，到70年代此等手术被广泛采用，取代了80％以上的根治术病例，其优点是保留了胸肌，多采用横切口，术后畸形较小，可以作术后胸部整形，有利于乳腺修复重建。病人生活质量和心态平衡远远优于根治术。
乳癌根治术和乳癌改良根治术被两个随机临床试验直接检验。首先，以社区为基础的Alabama乳癌计划，按照出生日期将病人预先随机分组，接受改良根治术或根治术。包括Ⅰ期、Ⅱ期和可手术的Ⅲ期肿瘤。那些组织学淋巴结阳性的病人被进一步随机分组接受不同的辅助化疗。 175例接受改良根治术及136例接受根治术的病人的10年结果最近被报道，总体生存率无显著性差异，但是接受改良根治术的病人的局部复发率明显高于接受根治术的病人（p=.04）。肿瘤大和临床淋巴结阳性的病人接受根治术后预后较好（p=.05）。英国的一项大学基础的研究设计与前述相似，将534位病人随机分组接受根治术和改良根治术。这项研究局限于临床Ⅰ期和Ⅱ期。总体生存率和无病生存率无显著性差异。补充一点，临床或病理分期的亚型并不一致。这些结果以及乳癌改良根治术在功能恢复及整形美容方面的显著的优越性，使此术式成为几乎所有可手术乳癌患者的标准治疗。
目前此种术式存在的问题是不注意对胸前神经的保护，导致胸大肌萎缩和外形改变，所以手术时剥离至胸小肌外侧时应特别注意。
三、乳腺癌的单纯切除和放疗
1954年McWhirter提出主张行单纯乳房切除辅术后放疗，他认为： 乳内动脉旁和锁骨上淋巴结，在Ⅱ期以上病例有较高的转移率，根治术未包括在内。乳癌在早期即可能已发生远处血行转移的隐匿性病灶。根治术的常见皮肤坏死和上肢淋巴水肿，肩关节僵化以及胸壁畸形明显。乳癌的转移淋巴结对放疗较敏感。
自1941－1945年间共治疗1345例，全组平均五年生存率43.7%，其中包括759例可行“根治术的病例的五年生存率为62％”。与1951年Haagensen和Stout报告的495例根治术58.2%略高。尽管对Mcwhirter的病例和治疗结果也有许多争议，但对Halsted术式在乳癌治疗地位的动摇，起了重大影响。
NSABP B－04，1971年开展的多中心前瞻性观察，比较各种手术方式疗效随机分配病人接受各种不同术式，以乳癌Halsted根治术为对照，1985年公布10年最终 随访结果。1079例临床依然淋巴结阴性病例中，接受根治术、全乳切除加淋巴结放疗和全乳切除加后期淋巴结清扫，整体生存率三组无显著性差异。同样在586例淋巴结阳性组中，其结果亦相似。唯有在淋巴结阴性组中，全乳加后期淋巴结清扫病人中复发率大于15％，但对整个生存概率无明显影响。总结结果：
不同的局部或区域治疗不能改变乳癌远处转移的频率与方式。 腋淋巴结的治疗方法，清扫或放疗以及时间早晚对生存率无明显影响，淋巴结转移的数目与复发率有关。对乳癌的治疗结果，第一五年即可作出切除评价，淋巴结阳性病人如在第一个五年中无癌生存，则以后结果与淋巴结阴性病人相同的。原发肿瘤部位不影响术后，中间象限肿瘤不一定作乳内动脉旁淋巴结放疗。显然上述结论支持远处转移是乳癌死亡主要原因。
有关胸淋巴结的手术治疗也同样趋向于保守，由Halsted的沿腋静脉鞘剥离全部腋窝软组织，逐渐改变在腋静脉下剥离，减少了术后淋巴结水肿发生率。倘若肿瘤较小，To-1a,b No-1者可仅剥离第Ⅰ、Ⅱ站淋巴结，对原位癌或To的早期浸润癌可不作淋巴结清扫，密切随访待有复发时再手术，并不一定影响生存率。
四、乳腺癌的局部广泛切除和放疗
80年代由于To-1、No-1、Mo的早期病例增多，放疗技术进步和病人生活质量要求的提高，使手术更趋向于保守。手术方式有局部肿瘤广泛切除和1/4乳房切除及腋淋巴结清扫，辅以术后放疗。保留乳房的保守性手术理论基础是：
①乳癌的生物学行为特点是早期已可能有远处器官隐匿性转移病灶，局部手术范围大小都不能控制这一特性。
②放射治疗技术进步，可达肿瘤致死量（4500－5000cgy），但又能保留乳房外型和柔软度。
③病人心态平衡，生活质量提高。
④早期微癌与微小灶（To-1、No-1、Mo）病历增多，适于作此些手术。
⑤化疗策略的不断进步。
⑥最终疗效对I期病历与根治术生存率相仿，对Ⅱ期病例略低于根治术（Atkins和Hayward（英），Veronesi（意））。NCI1995年的10年中期报道10年生存率在局广切为75%,接受乳腺切除组为77%,二者无显著性差异。
需指出保守性术式应根据病人具体临床情况和治疗条件严格选择并非所有病例都可替代根治术。原则上肿瘤T0-1，个别T2小于3cm乳房较大者，可以考虑。病人需达到了解与自愿。乳晕区以下者不适用，Ｘ影像显示病灶单发，钙化灶较集中局限，不是弥散型，腋淋巴结N0-1者适用。有条件的病例，局广切标本边缘应作印片或冻切，如发现仍有癌细胞或导管内蔓延者（EIC）应再扩切，2次或3次皆有EIC应放弃保留乳房手术，EIC是导管癌的管内蔓延癌组织，可以多方向、多导管蔓延，是局广切术后复发主要原因之一。此外凡多发病灶，弥漫性钙化点，腋淋巴结N2及乳头有Paget,s病者都是局广切禁忌症。多数报告已指出保留乳房手术病例的术后局部复发率高于根治术，尤其术后不作放疗者可高达25％，而作放疗组则仅7－8％左右，说明术后放疗的作用。
五、乳腺癌的术前新辅助化疗
新辅助治疗是手术前的化学内分泌治疗，将手术作为外科辅助疗法，如Ⅲ、Ⅳ期的巨大乳癌肿块应术前进行化疗、内分泌治疗或放疗，目的是减量或降期，然后手术切除肿瘤。新辅助疗法在70年代早期首次被用于巨大乳癌的病人，以期局部控制肿瘤提高生存率。近年来，新辅助治疗更多的应用于早期病例。术前化疗可以尽早控制微转移灶，抑制或杀灭原发肿瘤及周围浸润肿瘤细胞，以减少术后复发或转移；术前化疗可使肿瘤缩小，增加了手术切除的可能性；同时术前化疗可以了解肿瘤对化疗的敏感性，对于判断预后，指导治疗有一定意义。
美国NSABP研究认为，术前化疗可使已有转移的腋窝淋巴结转阴，肿瘤对术前化疗的反应可以作为乳腺癌的独立预后因素。1523例乳腺癌随机进入术前化疗组例和术后化疗组。结果：术前化疗的有效率为80%，CR35%，PR45%，与术后化疗组相比，术前化疗组更多的患者行了肿块切除+淋巴结清扫术。中位随访6年，两组的无病生存期和总体生存期无明显差别，但是，化疗有效者接受肿块切除术的可能性明显大于无效者。
一项1986年开始实行的随机试验报告，与术后应用辅助治疗相比，新辅助化学内分泌疗法（mitoxantrone , methotrexate ,TAM）组施行乳腺切除术的比例显著降低，（p=0.005），而36个月的随访表明，两组的局部复发、远处转移和整体生存率无显著性差异。另有报道表明，绝经前ER（＋）的乳癌患者，术前应用LHRHa的有效率为53.8％，更多的保留乳房的手术成为可能。Dixon等术前应用Letrozole治疗局部晚期或可手术局部大肿块乳癌，15例原计划行乳腺切除术的患者，经3个月治疗后，全部病例均适于行保乳治疗。
我科自1998年开始探索进行新辅助化疗的研究，应用CAF、TA、TE方案进行术前化疗，30－40％的病人获得临床完全缓解，近20％的病人获得病理完全缓解，约25％的患者获得了保乳手术的机会。
六、前哨淋巴结活检
腋窝淋巴结清扫术被NIH认定为评定腋窝受累情况的“金标准”，与此同时，腋窝淋巴结清扫有一系列的并发症。在NSABP的B-O4报告中，指出临床确诊淋巴结有30％以上的假阳性。T1a期肿瘤的淋巴结转移率为0－9.6％[][]，T1b期肿瘤的淋巴结转移率在10－36％[][]。可见常规淋巴结清扫使相当一部分病人受到手术并发症的威胁而不能从中获益。目前已公认对原位导管癌不必行腋窝淋巴结清扫术[]，亦有多家报道支持不必对T1a期乳癌行腋窝淋巴结清扫术[]。但是再小的肿块也有发生腋窝转移的可能性，因此近年来有人已开展前哨淋巴结的试验，可用生物染料（淋巴兰），或锝99m同位素（白蛋白微粒或硫胶微粒）或上述方法联合应用，以发现前哨淋巴结，经连续病理切片,如阳性应作淋巴结清扫，否则可以密切观察,避免清扫。这样可以减少大多数病人由淋巴结清扫引起的并发症。
七、小结
随着时间推移，放射治疗、化学治疗、免疫生物治疗等的介入，单一手术模式逐渐被综合疗法所取代，手术范围渐趋保守。不论哪一型手术方式，外科对80％可手术的Ⅰ－Ⅱ期病例可使区域病变治愈，是乳腺癌治疗中的重要环节，但是综合治疗观念不容忽视，合理的采用综合治疗方法，仍可能进一步提高乳腺癌治疗效果。
http://www.pkuph.cn/rmyy2002/kswy/breast/kygz/4.htm
