【学习】十二指肠瘘 [复制链接]

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    胃、十二指肠急性瘘是溃疡病的并发症之一，表现为严重急腹症，有致命危险，需要紧急处理。由于十二指肠溃疡比胃溃疡多见，因而急性瘘大多发生在十二指肠，以十二指肠球部前壁偏小弯侧为最多见部位。胃溃疡急性瘘大多发生在近幽门的胃前壁，也是偏小弯侧，胃溃疡的瘘一般较十二指肠瘘大。溃疡瘘后，胃肠内容流人游离腹腔，引起急性腹膜炎症状。与前壁溃疡不同，胃、十二指肠后壁的溃疡向深部发展时，容易被逐步粘连，因而大多表现为慢性穿适性溃疡，无急性腹膜炎症状，表现为急性瘘者少见。
    发生瘘的胃、十二指肠溃疡多为慢性溃疡，病人有长期溃疡病史，溃疡部都有明显恢痕但在少数情况下，急性溃疡也可以发生瘘，病人无溃疡病史，溃疡局部胃或肠壁接近正常，无明显增厚或炎症。
    在处理十二指肠溃疡急性瘘时，基本上不需要考虑癌的问题．而在胃溃疡瘘时，则要警惕溃疡是否已有癌变，或根本就是胃癌瘘。有的资料表明，胃溃疡急性瘘，在手术时认为是良性，经单纯缝合治疗后，约有7％一11％在随诊中发现为胃癌。
溃疡发生瘘后，食物、胃酸、十二指肠狡、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流人游离腹腔，引起急性腹膜炎，产生剧烈疼痛及多量液体渗出。数小时后，胃肠分泌受到抑制，调出至腹腔的胃肠液也随之而有所减少，同时对腹膜开始时的化学性刺激也因被渗液稀释而减弱，腹痛可因之而稍轻，但腹膜炎由化学性转向化脓性方向发展，感染逐渐加重。

1 临床表现 典型的溃疡急性瘘表现为骤发腹痛，十分剧烈，如刀割或烧灼样，为持续性，但也可有阵发加重。由于腹痛发作突然而猛烈，病人甚至有一时性昏厥感。疼痛初起部位多在上腹或心窝部，迅即延及全腹以上腹为重。由于腹后壁及膈肌腹膜受到刺激，有时可引起肩部或肩胛部牵涉性疼痛。可有恶心感及反射性呕吐，但一般不重。病人以往多有溃疡病症状或肯定溃疡病史，而且近期常有溃疡病活动的症状。发作可在饮食不当后或在清晨空腹时。病人仰卧拒动，急性痛苦病容，可由于腹痛重而面色苍白，四肢凉，出冷汗，脉率快，呼吸浅。腹式呼吸因腹肌紧张而消失。在发病初期，血压仍正常，腹部有明显眼膜炎体征，全腹压痛重，上脂更重，腹肌高度强直，即所谓板样强直。肠呜音消失。如脑腔内有较多游离气体，叩诊时肝浊音界不清楚或消失。随着腹腔内细菌感染的发展，病人的体温、脉搏、血压、血象等周身感染中毒症状以及肠麻痹、腹胀、腹腔积液等腹膜炎征也越来超重。
溃疡瘘后，临床表现的轻重与调出至游离腹腔内的胃肠内容物的量有直接关系，亦即与瘘的大小，瘘时胃内容物的多少(空腹或饱餐后)．以及瘘孔是否很快被邻近器官或组织粘连堵塞等因素有关。瘘孔小或漏出的胃肠内容物少或瘘孔很快即被堵塞，则漏出的胃肠液可限于上腹，或顺小肠系膜根部及升结肠旁沟流至右腹腔，腹痛程度可以较轻，腹膜刺激征也限于上腹及右侧腹部。胃十二指肠后壁溃疡的急性瘦，易与胰腺表面的腹膜粘连而被密闭，漏出的胃肠液限止于网膜囊，范围较局限，因而临床表现较轻。

2．诊断和鉴别诊断 胃、十二指肠急性瘘是急腹症的重要病因之一，多数病人以往有溃疡症状或溃疡病史，而且近期内又有溃疡病活动症状，瘘后表现为急剧腹痛和显著的腹膜刺激征。根据这些特点，诊断一般不困难。立位或左侧卧位x线腹部平片检查有气腔时，则诊断可更明确。但x线检查未发现气腹．并不能排除溃疡瘘的可能，因约有20％病人出现瘘后无气腹表现。
 
鉴别诊断主要包括：
①急性胰腺炎。溃疡急性瘘和急性胰腺炎是上腹部突然受到强烈化学性刺激而引起的急腹症，因而在临床表现上有很多相似之处，在鉴别诊断上可以造成困难。急性胰腺炎的腹痛发作虽然也较突然，但不如溃疡瘘者急骤，腹痛开始时有由轻而重的过程，疼痛部位趋向于上腹偏左及背部，腹肌紧张程度也赂轻。血清及腹腔渗浓的淀粉配含量在溃疡瘘时可以有所增高，但其增高的数值尚不足以诊断急性胰腺炎。
②胆石症、急性胆囊炎。胆绞痛发作以阵发性为主，压痛较局限于右上胺，而且压痛程度也较轻，腹肌紧张远不如溃疡穿孔者显著。如血清胆红质有增高，则可明确诊断。
③急性阑尾炎。溃疡瘘后目十二指肠内容物可顺升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹，引起右下腹腹膜炎症状和体征。胃癌瘘。胃癌急性瘘所引起的腹内病理变化与溃疡瘦相同，因而症状和体征也相似，术前难以鉴别老年病人，特别是无溃疡病既往史而近期内有胃部不适或消化不良或消瘦、体力差等症状后，当出现溃疡急性穿孔的症状和体征时，应考虑到胃癌瘘的可能

3．治疗 对胃、十二指肠溃疡急性瘘的治疗原则首先是终止胃肠内容物漏人腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命。在此基础上当病情需要而又有条件时，可以进一步考虑溃疡病的根治问题。可供选用的具体治疗方法有三种，即手术缝合瘘口、连续胃肠吸引的非手术治疗以及急症胃切除或迷走神经切断术。

(1)瘘口缝合术：缝闭瘘口，中止胃肠内容物继续外调，并较彻底地清除腹腔内的污染物及渗出液，对溃疡瘘所引起的严重急性腹膜炎有确实疗效。此种手术创伤较轻，对病人的危险较小，因此至今仍然是治疗溃疡急性瘘的主要手段。瘘口缝合后经过一时期内科治疗，溃疡可以愈合，症状基本消失。
手术方法是经右上腹腹直肌切口进入腹腔，显露胃幽门部，检查瘘口所在，常可发现瘘口处已被邻近组织或肝缘所覆盖。由于接口局部充血水肿，有时不易确定瘘口是在幽门胃或是幽门的十二指肠侧。如为胃溃疡瘘，并疑有胃癌可能时，应取瘘口边缘组织做冰冻切片病理检查。闭合瘘口时，沿横行方向以丝线间隔缝合，第一层为对拢缝合，第二层为内翻缝合。但常由于接口周围组织水肿及短痕，无法行第二层缝合；或由于瘘口很近幽门，内翻缝合后，
有可能造成幽门狭窄，则可只做一层缝合，再以网膜覆盖。如果瘘口大，瘢痕多，难以将瘘洞缝闭，可将带蒂大网膜塞入瘘洞内后固定于胃壁。瘘口缝合前及缝合后，用双套管多孔吸引器将腹腔内，特别是服下及盆腔内渗液尽量吸除。
单纯接口缝合术的缺点是对溃疡病本身无肯定治疗效果。瘘口缝合后，仍有部分病人内科治疗不满意，最终需要手术治疗。

(2)连续胃肠吸引减压：近年来，特别是在我国，对溃疡急性瘘采用非手术治疗累积了丰富经验，大量临床实践经验表明连续胃肠吸引减压，可以防止胃肠内容物继续漏向腹腔，有利于瘘口自行闭合及急性腹膜炎好转，而使病人免道手术痛苦。其死亡率与手术缝合漏口者无太差别。为了能够得到满意的吸引减压，鼻胃管在胃内的位置要恰当，应处于最低位，如能在x线透视下调整其位置，则更有把握，同时要定时检查及保持管腔通畅。非手术疗法的缺点是不能去除已漏入腹腔内的污染物，因此是适用于腹腔污染较轻的病人。其适应证是：①病人无明显中毒症状，急性腹膜炎体征较轻或范围较局限或已趋向好转，表明漏出的胃肠内容物较少，瘘口已趋于自行闭合。②瘘是在空腹情况下发生，估计漏至腹腔内的胃肠内容物有限。③溃疡病本身无根治性治疗的适应证。④有较重的心肺等重要脏器并存病，致使麻醉及手术有较大风险。
在连续胃肠吸引减压的非手术治疗过程中，必须密切观察腹膜炎的变化，如情况无好转或有所加重，即需及时改用手术治疗。

(3)急诊胃切除或高选迷走神经切断术：许多资料表明溃疡急性瘘缝合或自行闭合后，仍有部分病人或轻或重的慢性溃疡病症状，甚至需要再次进行根治性手术治疗。对于这部分病人，如能在治疗急性瘘的同时也能使溃疡病得到“根治”．则最为有利。根治的手术方法为胃大部切除或高选迷走神经切断术。在急性瘘有腹膜炎的情况下进行根治手术，其风险显然较瘘口缝合术或择期性根治手术为大，因此需要严格掌握适应证，以保证病人安全。
有以下病情时应考虑争取做根治手术：①长期溃疡病史，反复发作，症状较重，内科治疗效果差。②以往曾有穿孔或出血史o③急性穿孔并发出血。④手术时见溃疡周围腹痕多，为脱服状溃疡。⑤已有幽门恢痕狭窄，或穿孔大缝合后易造成幽门狭窄。⑧较大的胃溃疡穿孔，特别是疑有癌可能时。
病人应具有以下条件才能考虑在治疗瘘的同时进行根治性手术：①病人一舶情况较好，无心肺等重要器官并存病。②根据穿孔大小．胃肠内容物漏出多少，发病后就医的早晚，以及术中所见腹腔渗出浓性质等因素，进行综合判断，认为腹腔内感染．水肿尚较轻者。

十二指肠瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈。

　　1 早期诊断：对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有绿染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道伤后超过24h手术者，病死率为40％～50％，个别达65％。本组均非早期病例，1例伤后4d转入我院行手术引流，术后死于感染性休克。对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，可明确诊断。它还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。

　　2 控制感染：目前感染是导致肠外瘘病人死亡的主要原因，占死亡病人的80％～90%。因此控制感染是提高肠瘘病人生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术应力求简单。可采用导管式十二指肠造瘘术，将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，并以带蒂大网膜覆盖固定。利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘愈合。肠外及双下腹置双套管引流。本组4例弥漫性瘘采用此术式。其余9例局限性瘘，或经切口引流，或经原腹腔引流管引流，同时加强胃肠减压。此外，还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。如第三代头孢菌素或喹喏酮类药物联合抗厌氧菌药物（甲硝唑或替硝唑、克林霉素），此后根据脓液的培养和药敏加以调整。瘘口周围皮肤可用氧化锌软膏涂抹加凡士林纱条围垒保护。

　3 纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制：十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足病人所需，改善病人的营养状况，而且可使病人的胃肠道分泌液量减少50％～70％，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3ｄ内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠粘膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20％的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入要素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。但是外源性营养物并不能解决病人的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，病人的死亡率明显增加。为此，目前在危重病人中并不推荐使用。此外，还可将瘘液回输至远端肠道。中后期对瘘道可采用堵塞的办法。

　4 确定性手术：经过早中期治疗，约10％～50％的瘘口可自愈。本组治愈病例中有87?5％自愈。对经过2～3个月的治疗，感染已控制，局部炎症水肿消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的病人，在行决定性手术解决瘘的机械原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。本组1例因是十二指肠球部瘘，故仅行单纯修补治愈。对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的病人，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux－Y术、胰十二指肠切除术。但这一治疗策略治疗期长，耗费大。为缩短疗程，近年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法。


    十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上 。
　　
　　引起肠瘘最常见原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10% 。十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。致病的有关因素有 :
①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入袢急性梗阻引起十二指肠端爆裂。 ⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。

      十二指肠残端瘘属高位高流量肠瘘。其早期阶段或急性期称十二指肠残端漏（duodenalstump leakage），又称缝线漏（sutrue line leaks 。即当手术时十二指肠破裂处理不当，无论是因局部组织瘢痕水肿或缝合过紧过密都可引起缝线撕裂、割裂以致松脱，导致十二指肠内容渗漏。具有高酶含量的渗漏液具有强腐蚀性，不断侵蚀和刺激缝合口，最终造成十二指肠残端裂开（dehiscence）。这一从渗漏到裂开的演变，临床上表现为从局部到弥漫性腹膜炎的发展过程。即开始为上腹痛、局部压痛和肌紧张，伴以发热和白细胞升高。如果有引流管存在，液体可排向体外。如无引流管留置，不断增加的潴留液体，可向周围扩散直至全腹，呈现为全腹肌板状强硬的弥漫性腹膜炎体征和中毒性休克表现。此时腹腔穿刺抽得混有胆汁的血性液体有助于诊断。一旦确诊为十二指肠漏，应立即建立充分有效的引流，使急性的不能控制的弥漫性漏，变成一种可控制的局限性外瘘，至此时始称为十二指肠残端瘘（duodenal stump fistula）。十二指肠漏通常发生在术后2～5天。病人可有突发性上腹剧痛，高热及休克表现，偶见轻度黄疸。这些是伴有输入袢梗阻类型的十二指肠残端爆裂的典型症状。至于因缝合技术不当所致的缝线漏，发病过程可能较隐蔽，仅有中等程度疼痛和发热及白细胞升高。B超和CT检查右上腹有包块和液性暗区。经切口或引流不断流出含有胆汁的液体。口服炭末或美蓝迅速出现在流出液中，均对诊断有利。

    预防重于治疗 鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。十二指肠残端不宜游离过长，以免影响愈合。注意缝合技术，缝线不宜过密。针距和边距以3mm为妥。线结不宜过紧，以切缘靠扰为度，过紧会割裂组织引起渗漏和坏死。不能满意闭合十二指肠残端时，暂时性插一导尿管行减压引流是可取的安全措施。如系根治术，十二指肠床和残端周围应放置软胶管或卷烟引流，以防淋巴或血性渗液积留，感染而影响愈合。但应注意引流管不得放在残端缝合口上，以免压迫和刺激创口而影响愈合。

    随着对肠瘘病理生理学认识的深入和TPN的开展，国内黎介寿等 已总结出一套肠瘘阶段性治疗的经验。它的治疗原则包括:注意纠正内稳态平衡，加强营养治疗，严格控制感染，早期充分引流，加强瘘口处理及恰当地选择手术时机。这些治疗原则，不但对一般肠瘘治疗有指导意义，也适用于十二指肠瘘的治疗。我们认为纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的重要基础，而充分引流和瘘口的处理是实现瘘口愈口的必要条件。经过上述治疗措施，约80%病例瘘口得以自行愈合。愈合时间一般在4～6周内，相当于阶段治疗的第一、二阶段。重要的是在第一阶段早期10～15天内完成对十二指肠漏的控制，使弥漫性漏变成局限性外瘘。在加强瘘口管理措施中除了消炎、负压引流外，甲氰咪胍减少胃酸分泌和氧化锌油膏保护皮肤在促进瘘口愈合上均有不可忽视的作用。与低位瘘不同，十二指肠瘘属高位高流量肠瘘，内稳态失衡、营养维持、感染和瘘口处理都是极端困难的，加之全胃肠道外营养过久可产生的并发症等原因都不宜使治疗过程持之日久。也就是说经过第一、二阶段积极治疗，十二指肠瘘尚未愈合，那就应该及时果断地采取手术治疗。

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