艾滋病诊治指南（2006）
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiency syndrome, AIDS)，其病原为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)，亦称艾滋病病毒。目前，艾滋病不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。
一、流行病学
艾滋病自发现至今在全球肆虐，截止2003年底，估计已造成6 900万例感染，其中2 700万例已死亡。艾滋病在1985年传入我国，截止2003年底，专家估计我国现有的HIV感染者约84万，其中艾滋病病人8万。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，流行范围广，面临艾滋病发病和死亡高峰期，我国艾滋病己由吸毒、暗娟等高危人群开始向一般人群扩散。
(一)传染源 HIV感染者和艾滋病病人是本病的惟一传染源。
(二)传播途径 HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。通过性接触(包括同性、异性和双性性接触)、血液及血制品(包括共用针具静脉吸毒、介人性医疗操作等)和母婴传播(包括产前、产中和产后) 3种途径传播。握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播艾滋病。
(三)易感人群人群普遍易感。HIV的感染与人类的行为密切相关，男性同性恋者、静脉药物依赖者、与HIV携带者经常有性接触者、以及经常输血者如血友病病人都属于高危险群体。
(四)疫情报告一旦发现HIV/AIDS病人应立即向所在地疾病预防控制中心报告。
(五)医学管理遵循保密原则，加强对HIV/AIDS病人随访，提供医学、心理咨询。
(六)预防措施树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为;不吸毒，不共用针具;普及无偿献血，对供血员进行HIV筛查;加强医院管理，严格消毒制度.控制医院交义感染，预防职业暴露感染;控制母婴传播。对HIV/AIDS病人的配偶、性接触者，与HIV/AIDS病人共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS病人所生子女，进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。
二、病原学特征
HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100~120 nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有逆转录酶( RT , P51 /P66 )，整合酶（INT, Y32)和蛋白酶(PI,P10)。核心外面为病毒衣壳蛋白(P24,P17)。病毒的最外层为包膜，其中嵌有gp120(外膜糖蛋白)和gp41(跨膜糖蛋白)两种糖蛋白。
HIV在外界环境中生存能力较弱，对物理因素和化学因素抵抗力较低。因此，对HBV有效的消毒和灭活方一法均适用于H I V。除此之外，75%乙醇也可灭活HIV，但紫外线或Y射线不能灭活HIV。
HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56`C处理30 min可使HIV在体外对人T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中HIV；100`C 20 min可将HIV完全灭活。
三、实验室检测（略）
四、发病机制（略）
五、病理变化
艾滋病是累及全身多器官系统的疾病。HIV感染引起的免疫系统病变、多系统机会性感染(包括原虫、病毒、细菌和真菌)和恶性肿瘤(包括卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤和子宫颈癌)，构成了艾滋病复杂的临床病理变化。
六、临床表现与分期
从初始感染H1V到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关临床表现也是多种多样的。参照2001年制定的(( HIV/AIDS诊断标准及处理原则》中华人民共和国国家标准(试行)，将艾滋病全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。
(一)急性期通常发生在初次感染HIV后2~4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1 ^}3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。
此期在血液中可检出HIV RNA和P2}.抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4 + T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4j CDS比例亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。
(二)无症状期可从急性期进人此期，或无明显急性期症状而直接进人此期。
此期持续时间一般为h}-8年。其时间长短与感染病毒数量、型别，感染途径，机体免疫状况一个体差异，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4十T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。
(三)艾滋病期为感染HIV后最终阶段。病人CD4 + T淋巴细胞计数明显下降，多<200/m耐,HIV血浆病毒载量明显升高此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。
1. HIV相关症状:主要表现为持续1个月以上发热、盗汗、腹泻;体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痛及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为:①除腹股沟以外有2个或2个以上部位淋巴结肿大;②淋巴结直径异1 cm,无压痛，无粘连;③持续时间3个月以上。
2.各系统常见的机会性感染及肿瘤如下(详见常见机会性感染诊断部分)。
呼吸系统:卡氏肺孢菌(P. jiroveciz:)肺炎、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。
中枢神经系统:隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。
消化系统:白念珠菌食管炎，巨细胞病毒性食管炎、肠炎;沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐抱子虫性肠炎。
口腔:鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡和牙龈炎等。
皮肤:带状疤疹、传染性软优、尖锐湿虎、真菌性皮炎和甲癣。
眼部:巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。
肿瘤:恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。
需要注意的是，艾滋病期的临床表现呈多样化，并发症也不尽相同，所发疚病与当地流行现患率密切相关。
七、诊断标准
诊断原则:HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输人未经抗HIV抗体检侧的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性(经确认试验证实)，而HIV RNA和P24抗原的检测有助于 HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体”窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。
(一)急性期诊断标准:病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
(二)无症状期诊断标准:有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
(三)艾滋病期①原因不明的持续不规则发热3 8 0C以上，}1个月;②慢性腹泻次数多于3次;/ d,>1个月;③6个月之内体重卜降10%以上;④反复发作的口腔白念珠菌感染;⑤反复发作单纯疤疹病毒感染或带状疤疹病毒感染;⑥肺抱菌肺炎;⑦反复发生细菌性肺炎;⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病;⑨深部真菌感染;⑩中枢神经系统占位性病变;O中青年人出现痴呆;⑩活动性巨细胞病毒感染;O弓形虫脑病;仰青霉菌感染;O反复发生的败血症;@皮肤豁膜或内脏卡波西肉瘤、淋巴瘤。
诊断标准:有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中任何1项，即可诊断为艾滋病。或者HIV抗体阳性，而CD4 + T淋巴细胞数6200/rnm3，也可诊断为艾滋病。
八、常见机会性感染诊治与预防（略）
九、ART(抗逆转录病毒治疗)
(一)治疗目标最大限度地抑制病毒复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高病人的生活质量，减少艾滋病传播。
(二)开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机见表3。（略）
(三〕国内现有ARV药物介绍目前国际上有4类药物，共24种，分为核昔类逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核昔类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)和蛋白酶抑制剂〔PIS)及融合抑制剂(FIs)o月前国内ARV药物共12种，分为3类，即核曹类逆转录酶抑制剂、非核营类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。
(四)成人及青少年几种推荐用药方案根据目前国际上已有的ARV药物可以组成以2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案，或3NRTI、方案等，需要提出的是，每种方案都有其优缺点，例如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据病人具体情况来掌握。
(五)特殊人群的ARV治疗（略）
(六)疗效评估治疗有效与否主要是通过以下3个方面进行评估:病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学改变是最重要的指标。
(七)换药的指征、原则（略）
(八)依从性临床研究表明，在治疗过程中病人漏服药物达5%以上时，则很难达到治疗成功的目标，故在应用HAART之前应与病人充分交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、依从的重要性、服药后必须进行定期检测，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其亲友的支持，以提高病人依从性。
十、HIV感染的母婴传播处理
阻断HIV母婴传播的有效措施为:产科十预+抗病毒药物干预+人工喂养。应用此综合措施，可使母婴传播率降低为1 00^-2000白愿咨询和检测(VCT)是所有母婴传播预防项目的先决条件，也是最重要的内容之一。
十一、HIV-1职业暴露后处理
HIV-1的职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。
(一)危险程度的评估
1.暴露源危险度的分级:①低传染性:病毒载量水平低、无症状或高(:D4+细胞水平;②高传染性:病毒载量水平高、艾滋病晚期、原发性HIV感染、低CD4+细胞水平;③暴露源情况不明:暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。
2.暴露程度分级
(1)一级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或勃膜，但暴露量小且暴露时间较短。
(2)二级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或载膜，暴露量大且暴露时间较长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。
(3)三级暴露:暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。
(二)职业暴露后的处理原则①用肥皂液和流动清水清洗被污染局部;②污染眼部等勃膜时，应用大量生理盐水反复对豁膜进行冲洗;③存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动清水冲洗伤口;④用75%乙醇或U.50n碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
(三)职业暴露后预防性ART（略）
(四)职业暴露后的咨询与监测
1.暴露后的咨询:在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应对暴露者随访和提供咨询，包括心理咨询。随访的内容包括:对所服药物不良反应的监测和处理、定期进行HIV抗体的检测、观察和记录HIV感染早期症状等。
2. HIV感染的监测:事故发生后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。
(五)职业暴露后登记与报告各医疗单位应每半年将本单位发生HIV职业暴露情况进行登记汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。
(六)预防职业暴露的措施①进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手;②在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜;当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体可能时，还应穿上具有一防渗透性能的隔离服;③医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套;④使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置;抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针;禁止对使用后的一次性针头复帽;禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。
