急性非淋巴细胞性白血病治疗近况
急性非淋巴细胞白血病是一组影响到定型或不定型造血干细胞的高度异质性血液肿瘤疾病，目前可利用传统细胞形态学、单克隆抗体、细胞遗传学、分子生物学等检测手段来进行分型，并结合临床观察对治疗反应及疗效作出统一评价。近几年来对细胞遗传学、单克隆抗体表型、特异性的融合基因表达日趋重视，认为免疫分型及分子遗传信息对决定诊断和治疗原则都是极为重要的，避免了形态学上的主观认识。急性白血病现已认为是死亡率较高的十大疾疾病之一。发病率：<30岁为1/10万，>50-70-90岁分别可升至3.5/10万-15/10万-35/10万。急性髓性白血病长期生存率已经比以往明显提高， 但仅以化学疗法治疗，至今5年生存率仍只有15%。在获取CR可以作移植者中，4年总生率Allo-BMT约59%，AB MT56%，自体移植复发率高，相关死亡率低，异基因移植复发率低，相关死亡率高。患者是否能获得治疗长期生存可能与年龄，原始细胞数，诱导化疗反应，有无不良生物学特征以及是否由MDS转化而来，有无MDR1的基因表达有关系，尤以后三种因素更为重要。国外已有不少学者均已从生物学特征、是否由MDS转化而来、有无MDR1基因表达， 老年人AML来分 (预后好、中等预后、预后差)三组， 以此三个组来订出治疗方案以便获得理想的治疗效果。
一、成人急非淋常见的细胞遗传学、基因蛋白、FAB分型与临床关系
1.急非淋-M2型-t(8;21)(q22;q22)
系由21号染色体上的AML1基因与8号染色体上Eto基因形成融合基因，AML1基因有指导造血细胞正常成熟及分化的能力，M2型中>80%患者可检测AML1/Eto融合基因，占AML患者中15-20%，少见于M1，M4型，其免疫表型为DR+、CD34+ 、CD33+ 、CD13+ 、CD15+ 、CD19+ 、CD56+ 。这类型患者通常为原发 ，骨髓中伊红细胞增高，胞浆核发育不均衡， POX强阳性， 患者化疗反应好有高的缓解率。
2.急非淋白血病(M4Eo)-inv(16)(p13;q22)/t(16;16)
系染色体臂体间倒位所造成，16q22为CBFβ基因与16p13的MYAll (平滑肌肌球蛋白重链)基因融合，M4Eo型中100%可检测到此型，亦见于M2，M4, 占AML患者中12%，免疫表型为DR-，CD34+/-，CD33、CD13、CD14、CD15、CDw 14+/-、CD41a、CD2+/- 通常为原发，>95患者可获取CR。
3.急非淋(M3、M3v)-t(15;17)
系染色体15q22PML基因与17q21RARα基因发生融合所造成，M3/M3v中有>70%可检测出此融合基因,占AML患者中7%,免疫表型DR-、CD34+/-， CD33、 CD13、 CD14、CD15、CD44、CD22+/-、CD56+/-， 应用ATRA反应好, 复发后应用三氧化二砷仍能CR，临床常表现有DIC，通常为原发。
4.急非淋(M5)-t(9;11)(p22;q23)
系染色体11q23上的MLL基因与9p22上的AF9基因结合成融合基因，占AML1中7%，一般先有非恶性髓系祖细胞扩增,然后骨髓及其他组织中恶性细胞增殖, 提示有继发性的致瘤突变， 但应用大剂量Ara-C并用VP16等药物可获取良好效果。
5.急非淋(M2)(M4)-t(6;9)(p21;q34)
系6号染色体DEK基因与9号染色体CAN基因易位而形成,DEK基因与CAN基因形成DEK/CAN融合占ANLL1-2%, 多见于年青人，患者治疗反应差，预后不好，生存期短。
6.急非淋(M0 -- M7), MDS -lnv(3) (q21;q26),t(3;3)(q21;q26)
核糖体结合糖蛋白/EVII融合基因所造成的急非淋白血病除M3外， 其他类型AML都可出现， MDS患者亦可见到, 主要表现为三系发育不良, 血小板增加，通常与血栓形成有关，占AML3%。
7.急非淋(M4、M5a), MDS(M1、M2、M5b)-11q23交互易位， del(11)(q23)
关键基因为MLL, 见于原发或继发AML、表鬼臼毒素治疗后MDS, 免疫表型DR、CD34+/-、CD33、 CD13、CD15、CDw14+/-、CD41a、CD2+/- 治疗反应差。
8. 急非淋(M2)-t(9;22)(q34;q11)：
由于染色体9与22易位造成bcr/abl基因融合预后差，化疗不敏感。
9.急非淋(M3)-t(11;17)(q23;q21)
由于染色体11与17的易位造成PLZF /RARα基因融合，临床类似M3，但对ATRA治疗无反应。
10. 急非淋(M3)-t(5;17)(q23;q21)
由于染色体5;17的易位造成Npm/RARα基因重组，临床类似M3，但对ATRA无反应。
11.老年人原发AML常有+8，del(5q),del(7q),inv(3), 复合异常 起源于早期造血干细胞，MDR1表达多见约>70%， 对常规治疗反应差， 总存活率差。
12.继发于烷化剂治疗的AML，老年人多见del(5q),del(7q)，复合异常
骨髓多系发育不良，有短暂的MDS，CD 34+高，常见克隆消退，治疗后可能会恢复至MDS， 多药耐药表型+>70%， 常规治疗反应差，总存活率差。
二、急非淋发病的一般特点
1.原发AML年青患者多见，难治占30%，CR中有80%复发。
2.原发AML中 MDR1 阳性率随年龄的增加而明显提高，55岁以下为27%，55岁以上为72%。
3.MDR1的表达与预后不良的细胞遗传学异常有关。
4.老年AML、继发性AML和在MDS基础上发生的AML是生物学相关的一组疾病。
5.认识到主要发生在老年人及约 30% 的年轻人的生物学遗传学异常相关的AML，对决定 治疗原则是极其重要的。
三、急非淋的治疗策略
1.在诱导缓解治疗过程中，一定要注意原始及幼稚细胞下降指数
化疗参考指标-原始及幼稚细胞下降指数(MBDI)：
P1-P2
MBDI= ________________________________________ ×100
P1
P1：治疗前骨髓内白血病细胞%
P2：第一疗程后骨髓内白血病细胞%
*MBDI>60%，外周血粒细胞>1×109/L，血小板>100×109/L,则继续进行下一阶段治疗，假如<60%应更换方案
原发性老年人AML、继发性的AML、由MDS转来AML、AML复发等，均被认为是难治的AML。
2.探求最佳诱导方案
目的: 提高CR率和长期生存率， 争取1-2疗程获得CR，在发生耐药前快速大幅度减少负荷。
标准的诱导方案: 蒽环类+阿糖胞苷
对治疗反应差、效果不好的(复发)或已CR需强化的患者应注意：
①调整蒽环药物的剂量和制剂；
②调整Ara-c用量；
③加入其他药物或选用新药；
④序贯用药；
⑤非常早期强化；
⑥加用多药耐药逆转剂。
3.目前认为急非淋经过CR，除老年人AML可采取化疗延续及ABMT非清除性BMT外，预后一般及预后差的染色体异常、继发性AML、由MDS转来的AML、AML复发，经过强有力诱导缓解后均应做Allo-BMT(相关或不相关)，见表1。
表1 急非淋治疗的一般策略
4.具体方案：
＊ 标准诱导缓解
蒽环类(3)+Ara-C(7)
柔红45mg/m2/日×3
Ara-C 100mg/m2/日×7
除了柔红可以用IDA，Acl、Mito
(拓朴异构酶-II抑制剂)
＊ 强化诱导或巩固强化
(1) 取代DNR(IDA、AMSA、ACL、Mito)
(2) 增加蒽环类药量：
DNR 45mg/m2-60-90mg/m2
IDA 12mg/m2-15mg-20mg/m2
(3)调整Ara-C用量：
a. 由100mg-200mg-500gm/m2 改变不大
b. 由5-7天-10天
c. HD Ara-C 1.5-3g/m2 6-12次 DFS延长
(4)加入其他药物如鬼臼类(VP16, VM26)及Fludarabin, 可使CR增高，DFS延长
DAE：
DNR 45mg/m2/日 1-3天
Ara-C 1-200mg/m2/日 1-7天
VP16 100mg/m2/日 1-3天
DAV：
DNR 45mg/m2/日 1-3天
Ara-C 1-200mg/m2/日 1-7天
VM26 100mg/m2/日 1-3天
AME：
Ara-C 100mg/m2/日 1-7天
Mito 10mg/m2/日 1-5天
VP16 100mg/m2/日 1-5天
氟拉达宾-AF(fludarabine)是嘌呤物质。临床制剂为磷酸化合物。为抗代谢抗肿瘤药。FA进入体内迅速转化为2-F-ara-A进入细胞内在脱氧胞嘧啶核苷激酶作用下磷酸为2-F-ara-ATP掺入核酸的合成。 扰乱DNA和RNA的合成，最终使核酸合成终止。能抑制DNA和RNA合成酶，DNA连接酶，核糖核酸还原酶，增强脱氧胞嘧啶核苷激酶的活性。 FA能诱导细胞凋亡。 2-F-ara-ATP掺入DNA合成可能是诱导细胞凋亡的关键。
实验发现FA与MTX，VCR没有协同作用，与Ara-C阿霉素，PV-16、CTX、HU及顺铂有协同作用。尤其与Ara-C协同作用的机理已较为明了。Ara-C主要作用成分为其代谢物Ara-CTP，FA能有效地增加细胞内的Ara-CTP浓度，最高可达11-13倍。新近发现小剂量的FA可降低白血病细胞对Ara-C的耐药性。顺铂的协同作用是FA通过抑制细胞的修复功能，被顺铂损伤的DNA不能修复而达到协同作用。
在AML治疗方面，最早研究发现单用大剂量(150或125mg/m2/d×5-7)FA虽然有效，但严重的神经系统毒性发生率较高而放弃。现治疗白血病的FA均与其它药物联合为主，一般作为难治性、复发或高危初治病人的治疗方案。
＊FA+Ara-C：此联合方案为最基本最有效的方案： FA30mg/m2/d第1-5天或第2-6天，ara-C 1-3g/m2/d第1-5天或6天，为了发挥最大协同作用，FA在ara-C前4小时用。有报道，在复发和难治性AML或MDS病人中，完全缓解率达36-60%，回顾性比较发现此方案优于单用于大剂量或中剂量的ara-C。
鉴于强烈的骨髓抑制作用以及发现加用G-CSF后2-F-ara-A增加40%，Ara-C+ Fludarabine可提高细胞内(AraC-CTP)浓度，CTP是Ara-C活性部分，加用G-CSF可使静止期细胞对细胞毒药物敏感。 现在广泛采用的 FLAG(fludarabine, high-does cytarabine,and G-CSF)方案，在复发、难治或高危AML及MDS中，完全缓解率高达58-64%，中位生存期24个月。
＊ FLAG基础上另加其它药物成为目前白血病治疗方案研究的热点之一。
a.FLAG+IDA：Steinmetz等报道57例用此方案的治疗的结果，14例难治性AML中1例获CR，15例复发AML中12例获CR，生存20周的分别为24%、78%。另有报道，10例复发或难治性儿童AML，FA10.5/mg/m2/h持续静滴72小时。IDA12mg/m2/d第1-3天。结果有8例获CR，没有特别明显的毒副作用。
b.FLAG+米托蒽昆：此方案设计思路为FA使ara-C的Ara-CTP浓度增高，作为托扑异构酶II抑制剂的米托蒽昆使DNA链断裂，断裂的DNA在Ara-CTP存在时不易被修复。Kaller等用此方案治疗17例复发和难治性AML，4例获CR，26例CML急变患者，7例获CR。
(5)序贯应用Ara-C Mito VP16
① Ara-C 200/mg/m2/日 1-5天
Mito 7mg/m2/日 1-3天
VP16 150mg/m2日 1-3天
② Ara-C 400mg/m2/日 3-5天
DNR 40㎎/m2/日 1-3天
VP16 150㎎/m2/日 1-10天
(6)化疗联合多药耐药逆转剂，一般用于难治及复发白血病患者
环孢霉素A(CSA)，PSC 833环孢类衍生物是最好的耐药逆转剂，比CSA强5-20倍，比VER(维拉帕米Verapamil)强10倍,此药无免疫抑制及肾毒性副作用，但对MDR1基因P-糖蛋白有强烈的抑制作用。
＊老年人AML应个体化治疗，可参考三种方案：
① 标准强度的诱导化疗；
② 标准低剂量诱导化疗；
③ 姑息支持治疗；
①②CR后考虑作ABMT，非清除性的Allo-BMT。
IDA口服单用：30mg/m2×3天积累剂量为400mg/m2。
急非淋(M3)应用ATRA疗效差的评估及策略：
疗效不佳的表现:
治疗90天未达CR，ATRA治疗30天后骨髓早幼细胞>50%， 无明显形态分化迹象 ，凝血象无明显改善, 下降的白细胞无明显回升。
(ATRA能下调组织因子，上调血栓调节蛋白使凝血象一周内改善)
疗效差的原因：
①细胞素P450酶活性增高，加快AT RA氧化分解。
②CRABP(细胞维甲酸结合蛋白)形成，ATRA应用后CRABP增高以致 ATRA氧化分解ATRA。
③耐药基因：MDR1，抑制P53基因突变，BCL-2高表达。
④非t(15;17)的APL。
⑤非t(15;17)APL对ATRA治疗一般无效，如t(11;17)APL PLEF/RAR融合基因ATRA治疗无效，应用HD Ara-C或MTX-Mito、胺丫叮可短暂CR。t(5;17)APL NPN/RAR融合基因应用一般治疗AML方案可达CR，但短暂，应用ATRA亦可维持，易复发。 t(8;17)、t(1;17)APL、 t(7;17)APL、 t(3;15)APL、 t(X;15)、NK-APL(CD56+ PML/RAR)。它们的临床表现与经典t(15;17)APL相同，易伴DIC，细胞以细颗粒型为多，可有阿氏小体，但不呈柴捆状，细胞多折叠，双叶、双核、对ATRA治疗无效，联合化疗可使患者短期CR。易复发生存期短。
解决方法：
① 酮康唑(抑P450活性)400㎎/d。
② 小剂量ATRA或间断应用。
③ 维生素E抗氧化药物下降ATRA的氧化分解。
④ 加用干扰素或VCR。
干扰素IFN抑制P450下调活性，降低分解，IFN 3mu/m2, ATRA 45㎎/m2交替用30天，VCR处理后可能是对细胞微管系统损伤改变ATRA的浓度。
⑤ Allo-BMT。
当白血病细胞负荷减少时可加用生物免疫治疗：
① 抗CD33抗体：CD33抗原、表达于多数的早期髓系细胞和90%以上AML病例, 但不表达于造血干细胞。
a.未修饰的鼠抗CD33抗体：与CD33抗原结合后不会转导或阻断任何细胞的信号,因此该抗体是完全依赖于免疫系统来毁灭靶细胞。
b.抗体靶向化学治疗-CMA 676: 人类化抗CD34抗体+利草霉素(为强效细胞毒性抗生素)，当进入细胞内使双链DNA断裂，有效抑制肿瘤细胞生长。
c.I标记抗CD33抗体
d.BI与人类化的抗CD33抗体HuM195相联合的Bi标记HuM195。
② BI与抗CD45抗体结合
③ IL-2治疗
