(转贴）糖尿病肾病的早期诊断（转自丁香园） [复制链接]

早期DN 患者不仅存在肾小球损害,肾小管损害亦非常常见,甚至部分患者有可能早于肾小球损害，而a1-M,RBP,β2-M等均可早期提示肾小管的损害，。β2－M 受尿液pH 值的影响较大,尿pH < 5. 5时β2－M 开始降解,RBP 则在酸性尿液中较稳定,故RBP 是较β2－M 更敏感的近曲小管功能受损的指标。
DN 早期尿中RBP 和β2M 排出增多,可能是由于DM 时高糖直接刺激损伤了肾小管的重吸收而造成的。近曲小管上皮细胞是肾单位中代谢最活跃的部位,最易受到代谢紊乱的影响。DM 时高血糖所致的代谢紊乱激活了异常糖代谢通路如多元醇通路或蛋白非酶糖化,使多元醇及蛋白非酶糖化终产物在肾小管上皮细胞堆积,氧自由基产生增多,血管活性物质增多,损伤了小管上皮细胞,细胞膜通透性增加,小管周围血流动力学改变,影响了肾小管功能。因此, 在微量白蛋白尿出现之前, 出现了尿RBP 和β2M 的增高。
随着血糖的控制,HbA1c 下降,这些肾小管标记物的尿中浓度是可以下降甚至达到正常水平。所以早期检查这种小管功能蛋白，可以早期预防或延后糖尿病肾病的发生。

1. α1-微球蛋白（α1m）是相对分子量为26000-33000的糖蛋白，由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。血α1m、β2m与血肌酐呈明显正相关；尿α1m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。尿β2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对α1m重吸收障碍先于β2m，因此，尿α1m比β2m更能反映肾脏早期病变。
2. 视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。血清及尿中RBP浓度升高，较少受肾外因素的影响，因而尿中RBP浓度测定对肾脏疾病，尤其是肾小管功能损伤诊断的特异性较尿液β2m测定高；诊断的灵敏度与尿液β2m测定相似。而且RBP在尿液标本中的稳定性较β2m好，因而尿液RBP测定是一个评价肾脏疾病的良好指标。
3. 转铁蛋白（TRF）的分子量为 76000,属小分子量蛋白。在糖尿病肾脏病变早期 ,转铁蛋白受非酶促糖基化作用的影响较小 ,故其电荷改变不大 ,因而较白蛋白更易滤过。文献结果显示 :被检测的糖尿病患者的标本中转铁蛋白的阳性率为 59.1% ,与尿ＭＡ及α1 Ｍ阳性率相近 。说明尿ＴＲＦ亦是糖尿病早期损伤的敏感指标。
4. 正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。当小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于泌尿道感染的定位。
5. 肾脏早期损伤诊断中肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析：肾小管重吸收功能一般以α1m、β2m和RBP等作为评价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍。
　　临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物，α1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。
　　对于近端小管的损伤可用NAG、ALP作为标志，NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。
　　这些标志物的应用使肾脏疾病在可逆转的阶段就可得到诊治，对肾脏疾病的早期诊断治疗提供了可能性。

蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的重要线索，但是糖尿病患者出现临床蛋白尿时已属晚期表现。目前主张通过以下方法早期诊断糖尿病肾病：

　　（1）测定微量白蛋白尿（UAE）：六个月内两次UAE＞20～200微克／分钟，排除其它因素和心衰、尿路感染、梗阻等即可诊断为糠尿病肾病。

　　（2）激发试验：在一定运动负荷下，正常人不出现蛋白尿，而早期糖尿病患者却可出现蛋白尿。

　　（3）尿-N-乙酸-B-氨基葡萄糖式转移酶（NAG），T-H糖蛋白、尿B2-微球蛋白检测均为早期诊断糖尿病肾病的指标。

　　（4）以99Tin－DPTA测定肾小球滤过率。

　　（5）B超、X线摄片检查：肾脏是否较年龄相同的正常人增大。

　　糖尿病患者定期进行上述各项检查，可早期发现糖尿病肾病。

CystatinC在早期糖尿病肾病中的作用
CystatinC亦即半胱氨酸蛋白酶抑制剂C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员,简称胱抑素.CystatinC是由有核细胞产生的,其生成速度是稳定的.CystatinC的主要作用是抑制半胱氨酸蛋白酶的活性.血中的CystatinC能自由的被肾小球滤过,在近端肾小管上皮细胞被分解代谢,不被肾小管重吸收和分泌.由于CystatinC在体内有稳定的生成速度及循环水平,不受其它病理状态的影响;能自由地被肾小球滤过,不被肾小管重吸收和分泌.这些特点表明它是一项理想的反映肾小球滤过功能的指标.