[资料]【转贴】脑性瘫痪的康复评估 [复制链接]

佛山市残联新希望康复中心 李茂华
                 
  脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样，即使是同一个人处于不同年龄阶段而表现各异。对患者进行系统的康复评估是了解患者目前存在问题的主要手段，为康复治疗计划的制定打下了科学基础。也为治疗目标的拟订与修正提供了依据。因此，对患者进行康复治疗以前必须对各项功能进行评估。评估方法各家不一。下面根据患者常见存在问题，介绍一种评估方法，供大家考虑。
  诊断：出生前，出生过程中或出生后有CP等危险因素的（如缺氧，早产，窒息等）存在，出现了不正常的运动模式及姿势及时常伴有言语，感知，智力等障碍排除其它疾病所致的中枢性瘫痪及一时性运动发育滞后。即可作初步诊断，影像学等辅助检查时探索病因。判断预后可能有一定的参考价值，但不能作为诊断的依据。 分型
（一） 痉挛型 早常见，全身肌张力明显增高，原始反对持续存在，全身“僵硬”主要病变在锥体束
（二） 手足徐动型 ：主要表现为肌张力变化不定，有不随意运动，病理反对一般为阴性，病变在基底核
（三） 共济失调型：少见，主要表现为平衡，协调性差，意向震撼，主要病变在小脑
（四） 弛缓型：以肌张力低下为主
（五） 混合型：以上任何二型或二型以上的症状混合出现。按瘫痪部位可分为：单瘫，双瘫， 截瘫，三肢瘫，四肢瘫。以四肢瘫和双瘫为多见。
功能障碍的评定：
一.体格发育障碍的评定
通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况。
小儿体重估计：
出生前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7
出生后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5
2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8
其个体差异不应超过平均数+/-10%。
二．运动功能障碍的评定
1． 运动发育障碍的评定
正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6-7个月能单手或两手支撑坐起。8-10个月能爬。1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。2岁会跑。3岁 会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。
2． 肌张力及关节活动度的评定
人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。学儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。 肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。

小儿取仰卧位，头和身体居中
A． 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角
B． 月国 窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角． 足背屈角：尽量被动背曲踝关节，足背与小腿间的角度
D． 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度 。
正常小孩的关节活动度
关节活动度
        内收角       月国窝角       足背屈角      
1—3月   40-80       80-100       60-70
4—6月     70-110       90-120       60-70
7—9月     100-140     110-160       60-70
10—12月   130-150       150-170       60-70

3． 协调功能与精细动作的评定
通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法：
A． 指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成
B． 对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成
C． 轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成
4． 原始反射与自动反应的评定
这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据
A． 原始反射评定
a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育
b. 紧张性颈反射（TNR）
⑴ ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4月消失
⑵ STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。5个月左右转阴。
若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。
c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射2-3个月消失 。
d. 交叉伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消失 。
B． 自动反应评定
自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应
翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等
平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可通过FUGL—MEYER 评定法了解患者的平衡反应能力
保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6个月出现。

5. 肌力评定
对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育前期,患者主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值.
6. 步态分析
对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据.
脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂足(划圈)步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等
三. 特殊感觉障碍的评定
1. 视觉障碍的评定
可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光 视神经萎缩等
2. 听觉障碍的评定
可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题.
3.触觉障碍的评定
可触摸患者身体某些部位如口唇 手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝
四. 言语功能评定
CP患者的言语功能障碍有1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能控制呼吸,出现发声困难;2.共鸣障碍,多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起;3.语言发音迟缓,主要为智力迟缓所致
五. 智力评估
CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等.
六. ADL评估(可参见下表)
A: 独立完成 B: 少量帮助 C: 大量帮助 D: 完全帮助 E: 能 F: 部分能 G: 不能
疗效评估
疗效评估可利用上表进行，方法如下：
根据学儿障碍和困难，在上表各项中确定应训练项目，对其进行，初，中，末期评估记分。训练效果=末期估分—初期估分 *100%
初期估分
显效：训练效果 大于15%
有效：训练效果 大于1%-14%
无效：训练效果无提高。

提供一个发育障碍的量表!
躯体和下肢运动年龄评估

No   姓名   性别   诊断  
月龄   检查项目   得分  
４   能斜靠坐起   2  
  头能竖直   2  
７   无依靠坐起并持续１分钟   3  
10   能向两侧翻身   1  
  能抓住扶手站立30秒   1  
  俯卧位膝行或爬行，1分钟1.8米以上   1  
12   四肢交互爬行（15秒钟1.8米以上）   1  
  借助辅助具站起，并保持站立姿势   1  
15   能走６步后站住   3  
18   快走（15米）   1  
  上下楼梯（不管采用任何方法都行）   1  
  能在带扶手的椅子上坐下   1  
21   借助他人维持好平衡的情况下下楼梯   1.5  
  双手或单手抓住扶手上楼梯   1.5  
24   跑步（15米，不跌倒）   1.5  
  双手或单手抓住扶手下楼梯   1.5  
30   双足同时跳跃   6  
36   无任何帮助两足交替上下楼梯（6个台阶）   3  
  从15厘米高的台阶上跳下，双足并立保持平衡   3  
42   单脚站立（2秒钟）   6  
48   跑步跳远（30厘米）   3  
  立定跳远（15厘米）   3  
54   单脚跳（向前4次）   6  
60   交叉性单脚跳跃（3米）   2  
  单脚站立（8秒钟）   2  
  2.5厘米宽的线上步行（3米）   2  
72   30厘米高的台阶上跳下   6  
  闭眼单脚交替站立   6  
合计（72月为满分）

脑瘫的诊断提供下面信息，供参考。
1、早期症状：脑瘫的早期症状一般是指患儿在0～6个月或0～9个月间表现出来临床症状。常有：（1）易于激惹，持续哭闹或过分安静、哭声微弱、哺乳吞咽困难、易吐、体重增加不良。（2）肌张力低下，自然运动减少。（3）身体发硬，姿势异常，动作不协调。（4）反应迟钝、不认人、不会哭。（5）大运动发育落后，如不会翻身，不会爬，双手握拳，不会抓物。（6）经常有痉挛发作。
2、诊断要点：（1）要出生前至出生后1个月内有致脑损伤的高危因素。（2）在婴儿期出现脑损伤的早期症状。（3）有脑损伤神经学因素，例如中枢性运动障碍及姿势和反射异常。（4）常伴有智力低下，言语障碍、惊厥、感知觉障碍及其他异常。（5）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后、肌病。
2.2分型与表现（1）痉挛性脑瘫：约占脑瘫患儿的75%，常与其他型症状混合出现，可以表现为痉挛性偏瘫、双瘫、四肢瘫及痉挛性截瘫。弛缓性双瘫（即软瘫或肌张力低下型瘫）系痉挛性瘫痪的一个特殊过程，最后都将转为痉挛性瘫或手足徐动症。按多数专家意见并入此型。（2）手足徐动型脑瘫：由于锥体外系受损而出现无目的、不自主的动作、睡眠时消失。多累及全身、头部能力差、面部表情怪，有的出现反复的舌尖伸缩，躯干、上肢不由自主的刻板动作，少数还有节律性不随意的交互活动，震颤。喂养困难，语言障碍，说话含糊不清，占脑瘫患儿的20%左右。（3）肌张力低下型：小时表现异常安静，抬头无力，显示发育迟缓，自主动作少，仰卧似蛙，俯卧头不能主动偏向一侧，肌张力普遍低下，关节活动过度，喂养困难，语言迟缓，有时吐字不清，占脑瘫患儿的20%左右。（4）共济失调型：可单独或与其他型同时出现，主要病变在小脑，表现为步态蹒跚，稳定、协调，平衡能力差，指鼻试验错误，肌张力低下。（5）混合型：同一患儿可出现上述2～3个型的症状，手足徐动与痉挛症状并存，部分部位或某些症状下，肌张力又明显降低。  
2.3 中医辨证   肝肾阳虚证：肢体瘫痪，筋脉拘急，屈伸不利，急躁易怒，多动不宁，四肢抽搐，智能低下，生长发育迟缓，舌质红，脉弦或弦细。   气虚血瘀证：筋脉拘急，上肢屈曲，下肢伸直，强屈伸则疼痛或有躯干四肢刺痛，或肢体萎软无力，竖头困难，面色苍白，自汗便清，舌质暗，脉涩无力。   脾虚痰阻证：肢体屈伸不利。手不能举，足不能立，语言不利，智力低下，涎出不禁，面色萎黄，精神倦怠少气懒言，肌肉消瘦，舌质淡，苔腻，脉细弱。
脑瘫诊断

早期诊断、准确的评价是，使脑性瘫痪患儿得到理想的康复，有效地进行疗育的关键。因为婴儿期脑发育快，新生儿脑重340-400g，6个月达800g，3岁以前发育最快，越早可塑性越大。只有早期发现，才能早期治疗，否则将失去最佳的脑功能恢复时机。健康儿的运动发育与脑发育同步，新生儿是以原始反射形式、脊髓反射形式支配运动。中脑以下中枢控制的运动为不随意运动，只有成熟的脑部——大脑调节低级中枢才能产生随意运动。所以早期进行功能训练，不仅促进脑损伤的恢复，控制疾病发展，还能使患儿获得正常运动功能，达到正常化。
1．病史方面：
  对有以下病史者应重点检查 ① 早产儿，② 低出生体重儿，③ 出生时或新生儿期有严重缺氧、惊撅、核黄疽、颅内出血等。
  妊娠、分娩、新生儿期是否存在异常：检查时应注意是否存在引起脑损伤的高危因素，如下表所示，其中很多高危因素可以是脑性瘫痪高危因素。铃木报道导致脑性瘫痪的共同因素为：①多胎。②低出生体重(2kR以下未熟儿)。③新生儿窒息。④高胆红素血症(血清胆红素15—20nlg／dn以上)。⑤呼吸困难(尤其是无呼吸发作)。⑥痉挛。⑦哺乳困难。⑧Mom反射减弱或消失。若存在上述因素应进一步观察。同时应注意高危因素的数量、程度与障碍程度是否存在相关性。
2．症状方面
  是否有以下症状 ① 智力发育迟缓，情绪不稳，易惊恐，② 运动发育迟缓，③ 肢体及躯干肌张力增高和痉挛的典型表现。发育是否落后，如抬头、对周围事物关心程度，追视、视线不固定等。是否存在运动和姿势异常，注意肌肉有无松软，有无痉挛、僵硬等。如果发现异常应继续进行神经学、发育学检查，必要时做CT、脑电图检查。
3．实验检查
  1．电生理检查：疑有掠厥史或癫痫发作者应作脑电图检查;合并肌萎缩者尽可能作 肌电图检查;视力减退或听力障碍者可分别给予视诱发电位和听诱发电位检查。约有 80％的脑瘫患儿有脑电波异常，其中偏瘫的脑电图异常率高。
  2．影象学检查：疑有脑萎缩、脑发育异常、颅脑先天畸形等尽可能作CT或MRI检 查。大多数脑瘫患者可发现脑萎缩、外部性脑积水、脑软化或脑穿通畸形。
  3、化验检查：甲状腺功能低下，弓形虫，巨细胞病毒等 。