朱世能:从重建医患信任的高度来思考医学教育的使命
问：朱老师，您好!一段时间以来，有关“看病贵，看病难”的话题非常热门。就在今天，中国医院创新经营高端会议召开，由社科文献出版社出版的《中国医疗卫生发展报告》同时举行首发式。对于群众普遍反映的“看病难、看病贵”问题，与会专家们进行“会诊”，开出了不少“药方”。但是从我一个曾经在医院工作过一段时间的人文知识分子的角度来看，觉得通过媒体传达的声音和给出的办法总有点“偏方”之嫌。您从事医学研究和医学教育将近五十年了，您怎么看当前的“看病贵、看病难”？
朱：其实，“看病贵、看病难”的问题，从深层面来看，就是医患关系不和谐，也反映了医疗资源的不公平。但是，这一问题的形成既有深刻的社会历史原因，也是一个逐步形成的历史过程。换句话说，我们不能简单地理解为是哪个人故意使之然。单单指责任何一种社会角色，无论是指医护人员还是卫生主管部门，都不是唯物的、历史的态度；也无助于问题的最终解决。
从医学教育模式来看，当前医学正在由生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。因此，无论是从医学本身的发展角度而言，还是从社会发展的角度来看，医学模式的转变，反映了医生、患者和社会之间建立的一种新型的关系。人类的病痛越来越与心理、社会因素之间密切关联。仅仅把病人当作一个需要治疗的对象，不考虑到他的心理感受、不考虑到疾病的社会原因和社会影响，这种“头痛医头、脚痛医脚”的方式在当代社会已经越来越不能奏效。对此，我们可以从三个方面来描述它的内涵：
一是从物质到精神。也就是疾病不能仅看成是一种纯粹的物质的器官病变及其影响，也是人的精神状态总体上的一种异常，同时疾病本身对人的精神状态也有着很深的影响。在疾病过程中，人的精神状态与物质肉体之间有着某种互动性。医学在解决器官细胞的病变的过程，必须同步思考心理精神的解决之道。因此，也已产生“心理处方”一说。
二是从个体到群体。传统医学模式反映医生在比较封闭的诊疗室里进行的一种医患处理过程。但是，现代医学的进步已使这样的模式逐渐终结。因为，即使非流行性疾病，许多也是会群体的病变表征。比如，由于大气污染和水质影响，引起的疾病都是实例。这些变化提醒我们医务工作者，仅仅局限于对患者个体的病理研究已经远远不够了。它需要我们能够收集其群体的病理材料，同时也将每一个病人放在整个患病群体的系统中来思考其解决之道。在寻求对于群体的解决智慧中来获得对于个体疾病的具体解决办法。
三是当今医学模式已经由单纯的治疗走向防治结合以防为主的新阶段。这一转变使得单纯的“有病治病”的医学模式变得不可行，至少是变得狭隘了。它需要医学界能够站在人类健康甚至整个生物界健康发展的高度来思考人类疾病的解决之道，寻找对于人之健康更好的呵护手段。比如，非典、禽流感，就不是单纯的个体式的打针吃药能够解决问题，而需要从整个社会的角度来运作，不仅在治疗手段上需要特别的措施，在治疗与预防结合上显得至关紧要，甚至预防还必须走向强制性。
当今医学所发生的这些变化，使得医学事业变成了社会的公共事业。看病难看病贵的问题在今天尤为突出，是当代中国社会转型和医学教育转型“不适应症”的集中表现。具体说来，医疗卫生事业的投入与不断增长的医疗卫生需要不相适应：医疗领域的科技愈进步，越需要资金和人力，当国家、社会的投入不足时，必然会影响了单个病人的诊疗费用，这是“看病贵”的一个主要原因。再则，医疗保障作为社会保障的一部分，在当前国家发展的过程中，远不能适应社会的需要，截止到目前，大约1/4的城市人口和超过1/2的农村人口没有享受到实质性的医疗保障，看病贵的问题对于这样一部分本身经济状况就相对困难的社会成员而言，就显得十分突出。医疗卫生的布局与我们国家的人口布局不相适应，大约70%的医疗资源分布在城市———主要在大城市，而占有人口将近80%农村医疗资源却极其有限。这样，“看病难”的问题显得十分突出。对于弱势群体而言，“看病贵”加上“看病难”，在医疗卫生领域就更加突显了其弱势的社会角色，社会矛盾有时就特别尖锐。
问：朱老师，医疗卫生界本身是否也存在着一些因素加重了看病贵看病难的问题呢？今天发布的《中国医疗卫生发展报告》所提到的医院收入主要靠卖药、药价虚高、过度医疗增加患者负担、医生过度依赖仪器等方面的原因与我们医疗卫生界似乎有着某种深层的关联？
朱：不应该否认，医院以药养医现象、过度医疗以及医生对现代技术手段的依赖在相当程度上确实加重了看病贵看病难。但是这些现象的原因不应仅仅被指责为医护人员的道德问题。它本身有着复杂的社会历史原因。我不是为自己从事的行业辩护，而是实事求是地看，很多问题的产生，原因是复杂的。
比如医院以药养医的现象，过去在医疗卫生事业投入严重不足的情况下，国家对医院经营药品的利润是有明文支持的。本身就是一个特殊历史时期解决医疗卫生事业投入不足的一种特殊处理方式。国家允许医院以批发价进药，以零售价出售，赚取其中15%的合法批零差价。这是国家为替代补助不足而给予的政策性补偿。但是，值得指出的是，由于没有相应的监管配套措施，同时，我们又在推行市场经济的体制机制建设。可以说，在我们医疗卫生行业，在全心全意为人民服务、救死扶伤的社会主义人道主义和市场化的取向之间不是没有矛盾的，有时候，这种矛盾还很尖锐。由于中国建立市场经济体制是一个不断摸索的过程，由于相应的配套改革是逐步建立的，更由于医疗卫生事业国家投入的严重不足，导致了医院将政策性的补偿形成惯性化操作既具有相当的权宜性、投机性，也具有一定的合理性、合法性。
另外，你说到当今医生过度依赖现代技术的问题，确实是一个很大的问题。可以从技术发展和医生素质两方面来寻找答案。我认为，医生的职业素质可以简化为两个字：一是“德”，一是“才”。通俗地讲，就是“良心”和“技术”。医生这个行业是与人的生老病死息息相关，丝毫不能懈怠。没有对病人的高度负责的态度，也就是传统医学一直强调的“医者，父母心”，随时都有可能酿成大祸。医疗行业近年来，不时出现的医疗事故，有相当程度上是源于医护人员的责任心不够。同时，我们在医学教育方面，对于医德的教育不能说不重视，但确实没有找到与这样一个思想多元崇尚个人实现的时代相匹配的好途径好方法，这是必须承认的。
应该承认，技术的迅猛发展使当代人类对于技术的依赖越来越重。这不仅仅是医疗行业如此，但医疗行业确实存在着对现代医疗技术尤其是诊疗仪器的过多依赖。一方面，客观地说，现代诊疗技术有它先进和科学的一面，能够迅速准确的发现病灶，对提高诊疗水平带来了极大的便利；加之，病人对技术的依赖程度也非常高，有时候宁愿相信仪器，而不相信医生的诊断，有些诊断从医学的角度来讲可能不需要过多依赖仪器，直接依靠医生的技术能力和从医经验就可以判断，但是由于病人的坚持，还是做了。由于现代医疗技术的投资都很高，从医院的角度来看，只要病人坚持，既避免漏诊又能获得更高的医疗收入，确实存在着有些检查不该做的做了，可以少做的多做了。甚至个别医务人员从中渔利，更为医疗仪器的频繁使用推波助澜。这是应该坚决制止，严肃处理的。
再有，医务人员的技术也确实存在着一定程度的缺陷。我们强调医务人员的“才”包括四个方面：一是基础理论，二是分析能力，三是操作技术，四是回顾总结，也就是说一个好的医生必须在“望问听查”中发现大致的病情，诊疗技术应作为辅助的手段，但是有些医务人员似乎离开仪器就不能看病，这和医学惯例和医学教育存在的问题是有很大关系的。
还有一个方面，医患之间的不信任也导致了医生在自保的情况下必须借助于仪器，以避免不必要的误会。上述等等因素都导致了医疗过程中对仪器的过度依赖，从而也提高了医疗费用，这是导致看病贵的一个相当关键的原因。
说到药的问题，这也是一个老问题。医药销售当中的环节太多，中介太多，导致了药品的成本急剧增加，再加上部分医生职业道德欠缺，再加上药品市场管理比较混乱，导致药价虚高。但是也应看到，当前疾病的复杂性程度提高，我国在整个药品市场的自主创新性不足，过多的依赖于进口，很多高效药、特效药的本身成本也在不断上升，这也使得医药价格的上升难以抑止。
问：从医学研究和医学教育的角度看，哪些环节是当下最需要进一步开拓的？
朱：目前，我们面临的最大的问题就是医学教育资源的严重短缺。具体到尸体解剖来看，前苏联的尸检曾经达到了死亡病例的70%；美国尽管有宗教因素的制约，但是也达到了30%左右；但是当前我们国家的尸检率仅仅达到3%－5%。没有足够的医学病例解剖，医学研究和医学教育就很难获得第一手的资料，很难迅速提高。从这样的意义上，医学不仅仅是医生的工作，而是全社会的事业。
同时，随着社会生活的复杂化，我们的医学教育应该不断创新，尤其是在医教育方面如何找到与这个时代的年轻人思想意识相匹配的教育模式是一个非常重要的事情。过去我们学医的时候，老师的言传身教、身体力行是最重要的活教材。但是，如今，光有这个还不行。反之，如果是一个带教老师有些不好的想法和做法，肯定会对学生产生负面的影响。同时，学生们受到社会的影响太大，尤其是当青年一代遇到一些生活难题，比如，过高的房价等，学校的教育很难在这样的现实问题面前保持足够的说服力和坚定性。这些，都需要我们认真思考，不断创新。
问：邓正来先生曾经在《信与中医文化》一文中，反复申明这样一个观点，“信，在中国传统医学中，实是一种自然且没有条件的感觉，是一种能够使一个身体不适的人依旧成为人的感觉！仅就这一点而言，信便是一种最重要的感觉，因为它是一种有关生命意义的信，是一种以生命相托的信，更是一种人与人之间建构某种特定关系赖以为凭的信。更为重要的是，作为中国传统医学传承和发展之基本前提的信的存续，并不仅仅是身体不适者的问题，更是医生的问题，因为这种信是因他们产生的，而且也是需要经由他们的日常实践来维护的。”请问朱先生，您认为，我们当今是否有必要、有可能重建中医文化中的那种“信”；如果有必要也有可能，那么，怎么建立？
朱：应当承认医生是一种高风险的职业，改善医患关系，重建医患之间的信任，尤其是建立对医生职业的信任感，既非常迫切又异常艰巨。在传统医学中确实有着很多可资借鉴的资源，比如传统中一直有“医者父母心”“医者仁心”等等，都是对医学工作者的很高的道德评价，也是对医学行业长期的实践经验的伦理总结。这种表达背后，实际上意味着在医患之间有着远超出商业合作的伦理内涵。但是随着市场经济体制的确立，我们对传统的医患关系的内涵体认不足，继承不够，一种在新的社会关系当中能够互相信任的医患关系没有建立起来。如果病人对医生不信任，医患之间是很难合作的，误会矛盾丛生，对于患者的治疗是不积极的。尤其是现代医学模式走向心理社会模式，它更要求医生对病人的治疗是全方位的，有的时候心理的慰藉和精神的沟通和对病人的尊重，对病情的疗效具有非常深刻的影响。因此我们强调医生必须具有很高的职业道德，也必须赢得全社会的普遍尊重，没有社会的尊重氛围，没有媒体的积极正面的支持，医生行业的高风险就很难得到患者的理解支持和合作。
当然还有一个问题必须正视，与医疗行业高风险相比，目前医生的整体收入水平还是相当有限的，其中原因当然很复杂。没有相对宽裕的经济条件，没有一种可以支撑的物质基础，在当今这样的时代，医生能否获得社会的尊重就是需要审视的问题，这既是导致不少医务工作者不能有着较高的道德自律的一个现实制约；同时也是现实中部分医务人员难以经受各种现实诱惑的原因。对此，我们必须要看到医务人员的修养、付出和奉献，理性地思考问题，认真地对待问题。一方面切实提高医务工作者的待遇，另一方面，严格打击医疗领域的商业贿赂，社会才有可能树立起医疗行业的道德标竿，才能比较彻底地解决医患之间的诸多矛盾，才能建立和谐的医患关系，这也是我们建构社会主义和谐社会的重要内涵。
（戴明朝根据访谈录音整理）
来源：《校刊》681期 最后更新：May 25, 2006
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