Bobath－技术评定观|:: 基础课程 :: - 啄木论坛

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只看楼主倒序阅读使用道具 0楼发表于: 2006-05-27

根据Bobath理论，中风和成人其它类型的脑损伤都会导致异常的姿势和运动模式。由于这些异常的模式会阻碍患者的偏瘫侧重新获得正常的功能，因此必须对引起成年偏瘫患者运动障碍的四个主要因素进行评定并通过治疗来消除它。
Bobath的评定目的主要有三：判断影响正常运动产生的异常肌张力和异常运动模式是否存在以及在肢体的分布情况；确定正常运动反应是否有缺陷，包括躯干和四肢自动的姿势反应和有意识的运动模式；分析患者完成功能性运动模式的能力，包括全身性运动任务和特定的自理、职业和娱乐活动。
Bobath的评定方法是治疗师通过观察患者、直接对患者的躯干四肢进行手法操作（handling）、和患者交谈来弄清患者存在功能障碍的相关情况。评定主要内容包括：
一、肌张力评定
肌张力异常几乎在所有中枢神经系统（CNS）功能障碍的患者中都能见到，并且它将干扰正常运动模式的产生。Bobath夫妇认为正常的肌张力对于正常运动模式的产生是必须的，并引用了Sherrington（1913）的观点来支持。所谓的正常，是指肌张力必须高到足以进行抗重力运动但又必须足够低，使在主动运动时没有阻力，能以正常的速度完成，并能随意的控制运动的速度（Bobath,1990）。就个人而言，肌张力或肌紧张程度也不是不变的，它主要取决与个体所处的具体情况，以及所要完成的任务究竟需要多高的肌张力。然而，在绝大多数情况下，肌张力与所要完成的任务需要的肌张力是匹配的。在进行被动运动的时候，肌张力正常的个体能主动的跟随被动运动并能给予其一定的帮助。如果被动运动停止，治疗师将手移开，被活动的肢体并不会掉下来而是短暂地停留在原来的位置。Bobath夫妇称之为放置反应（placing response）。
成年偏瘫患者的肌张力在休息和运动的时候均高于或低于正常人。在急性期，患侧肢体的肌肉通常是松弛的或张力低下的。弛缓的四肢会感觉沉重或松软、松弛的。在被动运动时，既不能给予阻力也不能给予助力。放置反应消失。由于弛缓的肌肉很软弱，不能通过肌肉收缩来产生足以对抗四肢重力的力量，因此主动运动很难完成。
中风后，患侧躯干、四肢的肌肉都会出现张力过高或痉挛的情况。痉挛造成肢体僵直，呈现出异常的姿势。被动运动时，痉挛肌可以阻止自己被拉长，但却可以协助一些要求痉挛肌缩短的被动运动。同样地，放置反应可能在肌肉缩短的运动模式中出现。出现了肌肉痉挛的病人也不会出现全身肌肉张力都升高的情况。偏瘫患者通常上肢肌力过高，而躯干肌张力降低或者可能表现为上肢的屈肘模式，但屈腕屈指肌无力。当肌痉挛的患者主动运动其四肢时，其动作是缓慢、无效的，而且受到了许多屈曲模式和伸展模式的限制。
中风病人的肌张力随着具体情况以及所要完成任务的需要而改变。偏瘫侧在休息时可以表现为低张，但在完成一些困难的动作时则呈现出痉挛的姿势。例如，中风患者在行走时，偏瘫侧上肢表现为异常的屈曲模式。从坐位转移到站位时，患者偏瘫侧下肢通常是相当僵直的，使得患者不能屈腿完成行走。Bobath夫妇把这种肢体姿势和肌张力非功能性、非随意性的改变称为联合反应（associated reactions）。肢体的共同运动模式在体位变化的时候可能会发生改变。它可能发生在患者打呵欠或打喷嚏时，或者表现为睡觉时出现肌肉痉挛。由于患者上肢屈曲模式和下肢伸展模式是非随意性的，所以当患者得到诸如“伸肘”等口头指令时，患者并不能改变他患肢的体位。联合反应可能与姿势控制的丧失（在下面将作讨论）有关，一旦平衡功能得到改善，这种联合反应就会逐渐消失。
二、姿势控制评定
中风患者失去了对姿势调正系统的控制，而这种姿势调正系统是完成正常运动和功能型技巧活动的基本条件（Bobath，1990．p．6）。姿势反应可以看作是运动控制的基础，因为它使人能控制自己的体位以对抗重力。正常的姿势反应包括调正反应和平衡反应，前者能使头部对躯干的位置、躯干对四肢的位置保持正常，而后者能使人保持或重新获得平衡并保持重心在稳定状态。这些反应有赖于在各种抗重力体位下躯干、骨盆和肩胛带肌肉的控制以及肢体在各种体位转移重心和承重的能力。
姿势反应还包括功能性活动之前或伴随其出现的肌张力改变和姿势的调节。例如，在完成从椅子上站起这个动作时，正常人会自动地双足着地，躯干前倾离开靠背，然后站起。同样地，正常人在朝身体右侧伸手的时候身体的重心会自动转移到右髋。正常运动时，姿势调节和姿势反应是在自动、非意识状态下发生的。Bobath夫妇用“姿势控制”这一术语来描述这种自动的、用来控制身体维持姿势和运动的肌肉活动。
偏瘫患者由于偏瘫侧躯干四肢运动控制的丧失以及中枢神经系统平衡中枢的损坏，使得其姿势控制系统被破坏。患者不能移动患侧的躯干和上下肢。由于运动控制差，患者的躯干、肩胛带、下肢形成了左右不对称的姿势。患者不能主动运动躯干肌肉以维持一个持久的坐姿或站姿，也不能完成躯干的功能活动和重心转移，而重心转移是使肢体处于功能位或恢复平衡所必须的。患者不能移动其上肢以完成上肢的功能活动或维持平衡或向偏瘫侧的髋和足转移重心。姿势控制的丧失使患者依赖其正常一侧来完成功能活动，也使患者需要使用拐杖和其他辅助支具来维持平衡。由于患者不能随意、自动地完成躯干运动和向各个方向的重心转移，使得其完成的功能活动取决于他所掌握的姿势维持支具的多少。
三、协调功能评定
中枢神经系统损伤患者运动协调模式的异常使其四肢活动是无效的，非功能性的。在正常的四肢运动中，主动肌、协同肌和拮抗肌共同作用，形成了一种流畅、省力、有效的运动模式。近端肌群为远端肌群功能的完成提供适当的稳定性。肢体肌肉有序的活动使手或足处于正确的位置以完成预期的功能。主动肌群和拮抗肌群的相互抑制通过协调肌肉收缩的方式确保了肢体运动控制的流畅，所以在某一时刻只有那些能产生正确运动的肌群才收缩。躯干的姿势反应自动地伴随四肢的活动，使得四肢控制能在全范围内进行，并能完全地发挥出力量。正常运动时，完成伸手取物、系鞋带和行走等动作的肌肉活动顺序并不是有意识地形成地。一旦获得了这些运动地计划，它们就可能被储存在中枢神经系统中。
对于中风患者，其肌肉活动的速度调节、有序性、协调性都遭到破坏。肌肉控制的丧失导致了中枢神经系统损伤患者特有的肢体运动模式和协调功能的异常。有的中风患者由于仅有一部分的上下肢肌肉恢复正常，而其它具有协同作用的肌肉仍然太弱而不能参与运动，造成了协调功能的异常。这种情况在偏瘫侧的上肢较常见。患者可能还有屈肩和伸肘的能力，但是由于其不具备腕伸肌群和前臂旋后肌群的运动控制能力，患者仍然不能使手处于正确的位置以完成抓握的动作。还有其他一些患者，由于不适当的肌肉活动或肌肉活动在错误的时间出现，造成了异常的肢体运动模式。这些患者肩胛提肌和肩外展肌群的有力收缩可帮助上肢的前伸。第三类患者，共同收缩的问题可能出现。共同收缩时主动肌群和拮抗肌群都在收缩，造成肢体僵直，而不能进行选择性运动。对于绝大多数中风患者来说，偏瘫侧的任何一个运动都需要集中注意力和尽最大努力。行走过程中的一次迈步患者都必须有意识地控制偏瘫侧的腿，或者要伸手取物患者必须有意识地控制其肩部肌肉的收缩。
四、功能活动异常
Bobath夫妇将中风患者常见的功能活动异常总结如下：
1.由于中枢神经系统损伤造成的功能障碍，包括肌张力异常，四肢的异常运动模式，姿势的不典型；
2.由于姿势和运动控制缺陷造成的功能障碍，包括躯干控制能力低下，平衡功能和保护性反应的减退，偏瘫侧髋部承重能力的低下；
3.特定的运动能力的丧失和诸如独立翻身、坐、行走、穿衣或洗澡等任务专一性行为丧失；
虽然上面列举的功能障碍可能影响运动和任务的完成，但是这些症状的改善并不能自动地使独立完成任务的能力得到提高。换言之，改善痉挛的上肢的肌张力使其肘关节能完全伸直并不能使患者主动地将肘伸直或穿衣时主动地将手放进袖子里。同样地，训练患者主动伸肘并不能保证他能以此将其胳臂伸进衬衣袖子里。
中风患者丧失了那种以正常的方式将身体的两侧有机地结合在一起用以完成功能性任务的能力。根据Bobath理论，正常活动能够完成需要正常的肌张力、正常的姿势反应和正常的肌肉活动和协调模式。任务的正常完成取决于正常运动的有序性，这种有序性能将身体两侧的运动有机地结合在一起。在很多功能性运动和任务中，身体两侧同时或交替着完成相同的运动。例如，行走就是一种身体两侧交替着完成相同运动的运动；而举重和提洗衣篮则是一种身体两侧同时完成相同的运动的任务。其它一些任务，诸如挥高尔夫球杆或操纵离合器，要求身体两侧同时完成不同的运动。只有极少的运动或任务仅靠一侧的胳臂或手就能完成，而这些任务都需要对侧身体的姿势调节。
由于偏瘫，中风患者丧失了以功能性模式协调身体两侧的能力。这就影响了患者完成诸如床上翻身、站立和行走等全身性主动运动的能力。也将影响患者完成一些需要患者独立地自理和进行职业或娱乐活动的功能性任务。由于正常运动模式要求身体两侧的相互作用和协调，因此即使患者有一侧躯体没有受累，但是他也不能正常地使用他的“健”侧躯体。虽然患者可以通过学习使用单手的技术来代偿对侧躯体控制的丧失，但是如果患者没有重新获得偏瘫侧的某些正常功能，仍有很多任务他不能完成。由于代偿性技术倾向于增加患者使用健侧，因此有可能增加姿势的不对称和对患侧的忽视。即使当患者有一定的移动患侧上下肢的能力时，他也很难用这些运动来有效地完成任务。