[资料]07年职业医师实践技能考试资料 [复制链接]

心电图的简单看法
1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意
2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格
3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格
4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,就可以
5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格)
6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)
7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pqrst形状是正常的,只是提前吧了),接下去又是正常的波
8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波
9，典型心肌缺血：V456的ST段下移
10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF

如何对付病历分析

病历分析的解答

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题:


一、诊断及诊断依据


（一）诊断 这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。


1.主诉主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致的范围。例如， “反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是“排便次数增加，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。


2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。


3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。


（二）诊断依据 就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。


二、鉴别诊断


将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。


三、进一步检查


是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。


四、治疗原则


根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。

心脏听诊口诀(最好配合心脏听诊软件一起使用效果更好)

正常心音

第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，

心尖搏动反时相。


窦性心动过速

贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。情绪激动和运动，肾上腺素心率过。


窦性心动过缓

颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎。药物影响心得安，体质强壮心率缓。


两心音同时增强常人运动或激动，两个心音同时增。高血压病贫血症，甲亢发热亦相同。


第一心音增强

室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强。二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。


第二心音增强

P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。左右分流先心病，肺动脉压高起来，动脉硬化亦常在。


第一心音减弱

二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。

第二心音减弱

动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。


钟摆律

钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病


第一心音分裂

一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。肺动高压右心衰，机械延迟而形成。


第二心音分裂

通常分裂有特点，最长见于青少年。呼气消失吸明显。


窦性心律不齐

窦性心律稍不齐，心音正常成周期。吸气加快呼气慢，健康儿童菲疾病。


早搏

期前收缩称早搏，室性早搏为最多。房性交界共三种，心电图上易分说。


心房颤动

房颤特点三不一，快慢不一律不齐。强弱不等无规律，脉率定比心率低。


生理性杂音

生理杂音级别小，柔和吹风不传导。时间较短无震颤，儿童多见要牢记。


二尖瓣关闭不全

二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减。三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。


二尖瓣狭窄

二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。


主动脉狭窄

主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。


主动脉瓣关闭不全

主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。


肺动脉瓣狭窄

肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天。杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。


肺动脉瓣相对性关闭不全

肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性。柔和吹风卧吸清,二尖瓣窄常合并。


三尖瓣相对性关闭不全

三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风。多数相对关不全，极少数为器质性。


房间隔缺损

房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间。缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。


室间隔缺损

室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间。响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。


动脉导管未闭

连续杂音有特征，粗糙类似机器声。动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。


心包摩擦音

连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦。前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加

婴儿腹泻：重度脱水病病例分析例题

〔病例摘要〕


　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天  

　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。


　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。


　　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。


〔分析〕


一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断  

　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　4.佝偻病活动期

(二)诊断依据  

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史


二、鉴别诊断(5分)  

　　1.生理性腹泻

　　2.细菌性痢疾

　　3.坏死性肠炎

　　4.肠套叠


三、进一步检查(4分)

　　1.血电解质和CO2-CP

　　2.大便找病原体(必要时)


四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗

　　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：给维生素D

支气管肺炎：心力衰竭病例分析例题

支气管肺炎：心力衰竭病例分析例题


病例摘要〕


　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。


　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。


　　查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)


　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常


〔分析〕


一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　(二)诊断依据  

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高


二、鉴别诊断(5分)  

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎


三、进一步检查(4分)  

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图


四、治疗原则(3分)  

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

好医生实践医考--自测训练 病历分析 3

试题 9 答案
病例摘要：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.脑血栓形成(7)分2.高血压病Ⅲ期(7分)
3.糖尿病(6分)
(二)诊断依据(20分)
1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史(7分)
2.查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征(7分)
3.CT左大脑半球低密度病灶(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.脑出血(8分)
2.脑栓塞(6分)
3.颅内占位病变(6分)
三、进一步检查(25分)
1.MRI(8分)
2.血管造影(9分)
3.颅脑及颈部血管超声(8分)
四、治疗原则(15分)
1.溶栓治疗(6分)
2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)(5分)
3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗(4分)












试题 10 答案
病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5℃)及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC 18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P 120次/分，BP 110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为着，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(-)，粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性阑尾炎(化脓性)(20分)
(二)诊断依据(20分)
1.典型临床表现：转移性右下腹痛(7分)
2.体征：右下腹固定压痛(7分)
3.实验室检查：发热，白细胞增高(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.急性胃肠炎、菌痢(10分)
2.尿路结石感染(10分)
三、进一步检查(25分)
1.腹部B超(12.5分)
2.复查粪便常规，血常规(12.5分)
四、治疗原则(15分)
1.阑尾切除术(7.5分)

好医生实践医考--自测训练 病历分析 2

试题 5 答案
病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温T 39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBI 56μmol/L，DBI 41μmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分标准
：一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎(20分)
(二)诊断依据 (20分)
1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降(7分)
2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性(7分)
3.辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBIL 56umol/L，DBIL 41umol/L(6分)
二、鉴别诊断 (20分)
1.急性胰腺炎(10分)
2.急性胆囊炎(10分)
三、进一步检查(25分)
1.肝胆B超(12.5分)
2.血生化检查(电解质，酸碱)，肾功能(12.5分)
四、治疗原则(15分)
1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流(7.5分)
2.控制感染(7.5分)


试题 6 答案
病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 150/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN 7.0mmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病(10分)
2.高血压病Ⅰ期(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)(10分)
2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据(10分)
二、鉴别诊断(20分)
1.1型糖尿病(8分)
2.肾性高血压(6分)
3.肾病综合征(6分)
三、进一步检查(25分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量(10分)
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验(8分)
3.肝肾功能检查，血脂检查(7分)
四、治疗原则(15分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动(7.5分)
2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理(7.5分)

好医生实践医考--自测训练 病历分析 2

试题 7 答案
病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC 12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.急性肾小球肾炎(10分)
2.急性肾功能不全(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)
2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)
3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.肾前性肾功能不全(4分)
2.病毒性肾炎(4分)
3.急进性肾炎(4分)
4.膜增殖性肾炎(4分)
5.IgA肾病(4分)
三、进一步检查(25分)
1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分)
2.B超(7.5分)
3.X线胸片、肾活检(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1.抗感染(6分)
2.利尿、降压(5分)
3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分)


试题 8 答案
病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109，大便隐血强阳性。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断 (20分)
1.胃溃疡，合并出血(10分)
2.失血性贫血(5分)
3.休克早期(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解(6分)
2.呕血，大便隐血强阳性(7分)
3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(7分)
二、鉴别诊断(20分)
1.胃癌(8分)
2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(6分)
3.出血性胃炎(6分)
三、进一步检查(25分)
1.胃镜(10分)
2.X线钡餐检查(出血停止后)(8分)
3.肝肾功能(7分)
四、治疗原则(15分)
1.对症治疗，必要时抗休克、输血(5分)
2.抗溃疡病药物治疗(5分)
3.内镜止血，必要时手术治疗(5分)

好医生实践医考--自测训练 病历分析 1

试题 1 答案
病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后阴道出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温36.5℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规RBC 4.5×1012/L，HGB120g/L，WBC 8.9×109/L，N78%，L22%。血HCG：2180U/L。尿HCG(+)。盆腔B超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3㎝×1㎝长条包块，囊实性，边界欠清晰。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
：宫外孕(二)诊断依据(20分)
：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断(20分)
1．急性阑尾炎(4分)
2．急性出血性输卵管炎(4分)
3．黄体破裂(4分)
4．流产(4分)
5．卵巢囊肿蒂扭转(4分)
三、进一步检查(25分)
1．腹部B超(10分)
2．后穹隆穿刺(7.5分)
3．尿便常规(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1．药物治疗(5分)
2．腹腔镜下治疗(5分)
3．剖腹手术(5分)











试题 2 答案
病例摘要：男性，60岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分)
2.室性期前收缩(5分)
3.心功能I级(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分)
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.心绞痛(8分)
3.夹层动脉瘤(6分)
3.急性心包炎(6分)
三、进一步检查(25分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分)
2.化验心肌酶谱(6分)
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗(6分)
4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(6分)
四、治疗原则(15分)
1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4)分
2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分)
3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分)
4.保持大便通畅(3分)

好医生实践医考--自测训练 病历分析 1

试题 3 答案
病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级(10分)
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)(5分)
3.肺部感染(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率(10分)
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg(5分)
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音(5分)
二、鉴别诊断(20分)
1.冠心病(8分)
2.扩张性心肌病(6分)
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全(6分)
三、进一步检查(25分)
1.心电图、超声心动图(7分)
2.X线胸片，必要时胸部CT(7分)
3.腹部B超(6分)
4.血A/G,血K+，Na+，Cl-(5分)
四、治疗原则(15分)
1.病因治疗：合理应用降血压药(5分)
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药(5分)
3.对症治疗：控制感染等(5分)











试题 4 答案
病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37℃，P 110次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.脾破裂，腹腔内出血(10分)
2.左胸肋骨骨折(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(10分)
2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音(±)(10分)
二、鉴别诊断(20分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(7分)
2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(7分)
3.血胸(6分)
三、进一步检查(25分)
1.腹部B超及X线平片(10分)
2.胸片(7.5分)
3.腹腔穿刺(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1.严密观察病情，防止休克，必要时输血(5分)
2.开腹探查：脾切除(5分)
3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术(5分)

好医生实践医考--自测训练 之 体格检查

试题 1 答案
正确的心脏叩诊顺序是什么？（100分）

标准答案:
答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间


试题 2 答案
气管向一侧偏移，考虑哪些病变？（100分）

标准答案:
答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧


试题 3 答案
成年人高血压的诊断标准是什么？（100分）

标准答案:


答：舒张压大于90mmHg，收缩压大于140mmHg



试题 4 答案
胸部触诊需要触诊哪几项？（100分）

标准答案:
答：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感



体格检查与基本操作

好医生实践医考--自测训练 之 体格检查


试题 5 答案
心脏听诊的顺序是？（100分）

标准答案:
答：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，逆时针方向或呈倒R字


试题 6 答案
如何描述肿大的淋巴结？（100分）

标准答案:
答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管


试题 7 答案
Kernig征测试如何操作？怎样为阳性表现？（100分）

标准答案:
答：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者—侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿；阳性表现为：正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性


试题 8 答案
如何进行浅部触诊，正确的顺序是？（100分）

标准答案:
答：①告知被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并属其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌
②检查者手法正确：检查者的手应温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊


试题 9 答案
腹部体检时的体表标志有哪些？（100分）

标准答案:
答：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐


试题 10 答案
什么是浅反射？浅反射有哪几个？（100分）

标准答案:
答：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射

4种临床穿刺步骤经典总结

快来看，4种临床穿刺步骤总结为5句话，操作考时得心应手啦


　　临床上常用有胸、腹、腰及骨穿，他们的步骤都是差不多的。我的方法是先反复大声地背熟下面的几个要点：


　　1、医生病人准备

　　2、体位、定点

　　3、消毒、手套、铺巾与麻醉

　　4、穿刺、测压、送检、放液与给药

　　5、拔针、消毒再包扎

　　

　　解释如下：

　　1、是指先告诉病人去大小便等，医生要先洗手戴口包、帽及准备穿刺物品等（物品的准备就是按上面的步骤取物品就不会漏了，如：麻醉就要取等）麻药及针筒，穿刺就要用到穿刺包，包扎就要纱布及胶布等）

　　2、是指各种穿刺都有其各自的体位及穿刺点。这里不再多讲，看下诊断学课本就行了。

　　3、是术区消毒，然后戴手套，术区铺巾，穿刺部位注射麻药。

　　4、是指：测压是在腰穿时才做，即是测颅内压。送检是取标本做培养等检查。放液是胸腹穿时放胸腹水。给药是指鞘内给抗生素、化疗药等。

　　5、记住了第5点后就不会忘记了包扎前要消毒穿刺点了

　

　　只要记住5句话就可以熟练地掌握各种穿刺了，考试时只要你不漏了操作步骤，就可以得到绝大部分分数了。再看看那些每次可放多少胸或腹水及进针浓度就基本满分啦！

医德医风例题及答案

1．三次腹痛来就诊不能缓解，第四次来看你的门诊，情绪激动你该怎么办？

（首先，态度和蔼，耐心解释疾病的诊断要一个过程，需进一步检查寻找证据；同时告诉下一步要做的诊疗措施，让病人心中有数。如若不行，请示上级医生解决。）

2．男医生检查女病人 需要注意什么？

（检查敏感部位，要有一位女医生陪同，注意遮蔽。

不得和女病人过分攀谈，聊天。

不得进行不必要的检查，过分的检查。）

3．门诊接待黄疸病人要注意什么？（要让其到专科门诊就诊）

4．如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液体后，患者怀疑自己得了癌症，你该如何回答患者？（安慰，告知家属，通知上级医生）

5．一年轻病人，颈部多个淋巴结肿大，怀疑自己的了肿瘤，你如何解释？

6．女性，腹穿出现血性腹水，患者担心癌症，情绪低落，你如何解释？

7．心悸病人找你如何办？

8．急性心衰体查时注意?（根据病人的病情决定查体是否完整，可先进行必要的查体，而不是要求病人平卧完成所有的内容。因为这样平卧过久病人的症状会加重。还要注意防止感冒，男女病人检查时注意保护隐私。）

9． 如何检查患者胸部？

10．你成功抢救了误服农药的儿童，如何对他的家长解释？

11．老年人导尿如何向家人交代？

12. 疑似非典病人，如何向家属交代病情

（1.这是传染病，需要隔离 2.该病可治、可防 3.要家属地址，确诊 侧隔离 4.交代病情，有可能恶化 5.家属一旦出现类似症状立刻就诊）

13. 被病人家属打了该怎么办？-----告诉他不能打人，请人证明你被打了

实践技能第2站 会被问到的问题



**颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查？
会晕劂

**脉压变小见于什么病？

影响搏出量的都会使脉压减小 ：主动脉狭窄　心衰　低血压　心包积液　缩窄性心包炎 等！

**腹部血管杂音的特点，如何听诊，见于什么疾病 ？

动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧：
腹中部的收缩期杂音（喷射性）常提示腹主动脉瘤或腹主动卖狭窄；
若收缩期杂音在左右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。
若该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄；
当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。

静脉性杂音为连续的翁鸣声，无收缩与舒张期的性质。
常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门脉高压（常为肝硬化引起）时的侧枝循环形成

**小腿骨折的急救处理，急救包里需要什么？夹板的固定部位？夹板的夹紧时间和放松时间？血管的结扎部位？

急救箱准备物品：消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、 剪刀、 外用生理盐水、 75 % 酒精、双氧 水、 消毒沙布、棉垫、绷带、三角巾、胶布 石膏甲板 等。
夹板固定超过膝关节，下面到后跟
在大腿中下三分之一捆绑止血
止血带放松时间1小时放松一次，一次3分钟

**脓肿伤口换药 :

戴手套，打开包扎伤口的纱布，检查伤口，估计伤情。
用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水清洗伤口周围皮肤，备皮。
脱去手套，洗手后换无菌手套。用稀释活力碘和无菌生理盐水交替冲洗伤口，清除伤口中坏死组织和异物，务必清除干净，必要时可适当扩大伤口。
结扎小血管、对大血管和大神经行吻合术。
根据伤口情况缝合皮肤。对污染严重的伤口可延期缝合。
器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助

**下运动神经元的概念及损伤的表现？
下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。

** 胸穿抽气的位置？
患者仰卧位或半卧位，手臂抱头，根据X线胸片选择最佳进针位置，通常在第2前肋间锁骨中线偏外处，或在腋前线第4—5肋间。

**张力性气胸排气方法：　
①人工抽气法：可用气胸箱接一粗针头或100ml的注射器,从患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处刺入直接抽气，根据胸腔积气量，隔日或数日反复抽气,每次抽气量不得大于800ml，若不能使胸腔达到负压，则改用闭式引流。
②闭式引流：选患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处切口，或用套管针刺入胸腔，放入引流管，外接水封瓶或负压吸引水封瓶，可见气体不断排出，待气体不再排出，胸透证实肺已复张，可用止血钳夹住引流管,观察2～3天,证实破口已愈合可拔管。应注意过早、过大的负压吸引,可使裂口重新张开。抽气过快,可发生复张性肺水肿。拔管后24小时内，应注意观察病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、皮下气肿等，如有异常，及时处理
③单向活瓣法：放引流管方法同闭式引流。将引流管的外端接长30cm的乳胶橡皮管，再与单向活瓣装置相接，此时可见气体随呼气或咳嗽动作由单向活瓣自动排出。此法简便,且排气通 畅,使病程缩短。

**锁骨上淋巴结溃烂考虑是什么 ?
原发 淋巴结结核 也可见于恶性肿瘤，或着性病

**滑车上、腹股沟淋巴结肿大见于什么?
下肢、前臂炎症或肿瘤 淋巴结炎，盆腔肿瘤

**如何判断氧气瓶中有氧气 ?
看氧气桶标志 压力大于10mmHg/cm2 是10kg/cm2，氧气桶有气
还有就是看氧气筒要标志，注明“满”或“空”字 简内氧气切勿用尽，至少保留493．3kPa（5kg／cm2）压力，以防外界空气及杂质进入简内，于再充气时引起爆炸

**典型甲状腺功能亢进，在检查肿大的甲状腺时（触诊、听诊）有什么发现？
答：触诊：在甲状腺左右叶上下极可有震颤；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。

**气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？
答：左侧大量胸腔积痰、积气、纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大，或者右侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。

**胸部视诊 问:我呼吸节律不正常包括那些？什么是鸡胸？
答：1.呼吸频率的变化（1）呼吸减慢（2）呼吸加快
2.呼吸节律的变化（1）潮式呼吸（2）间停呼吸（3）断续性呼吸（4）叹气样呼吸
鸡胸：胸骨前后径略长于横径，胸廓前部明显向前突出，状似鸡胸

**腹部触诊，腹部紧张度,压痛，反跳痛,
问：腹部紧张的临床意义？板状腹的临床意义？（既常见那些疾病)
答：腹部紧张见于当腹腔容量增大（腹水 胀气），触诊的手过凉或怕痒者，腹腔内炎症刺激腹膜，腹肌因反射性痉挛而使腹壁紧张
板状腹见于各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎

**导尿管：
男性成人14号，注气4－5ml
男性进入长度15－20cm，女性6－8cm

**导尿术适应证：
1.尿潴留
2.留尿作细菌培养
3.留置保留导尿或观察每小时尿量变化
4.盆腔器官手术前准备，或膀胱测压、注入造影剂或探测尿道有无狭窄。

**心脏触诊 问：做心包摩擦音的体位，什么时候明显？（收缩期，呼吸末，前倾位）

答：通常在胸骨左缘第3.4肋间处易触及（因心脏在此处不被遮盖，且接近胸壁），前倾坐位或深呼气末
更易触到。
在收缩期与舒张期均可触及，以收缩期较明显，不因屏气而消失。

**心脏触诊 问：做心包摩擦音的体位，什么时候明显？（收缩期，呼吸末，前倾位）

答：通常在胸骨左缘第3.4肋间处易触及（因心脏在此处不被遮盖，且接近胸壁），前倾坐位或深呼气末
更易触到。
在收缩期与舒张期均可触及，以收缩期较明显，不因屏气而消失。

**心脏视诊
问：*心前区异常波动见于？
见于（1）心脏疾患左心室增大 右心室增大 右心位 心肌炎 负性心尖博动 双重心尖博动（2）胸部疾患：肺气肿 右侧胸腔集液 肺不张 胸膜粘连 胸廓脊柱奇形

*心尖隆起见于什么疾病？

见于右心室增大

**洗胃的适应征？
* 适应症：1.各种急性口服药物或毒物中毒
2.幽门梗阻 3为手术或检查做准备 如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。

*禁忌症：胃内有腐蚀性毒物（强酸 强碱）。上消化道出血 食管狭窄 严重呼吸困难等。

*注意事项

　　（1）急性中毒者，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物被吸收。

　　（2）当不明所服毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

　　（3）在洗胃过程中，病人出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。

　　（4）若服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。可按医嘱给予药物或物理性对抗剂，如喝牛奶、豆浆、蛋清（用生 鸡蛋清凋水至200ml）、米汤等，以保护胃粘膜。

　　（5）为幽门梗阻患者洗胃，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。如灌洗量为2000ml，洗出量为2500ml表示胃潴 留500ml，宜在饭后4－6小时或空腹进行。

　　（6）食管、贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道静脉曲张，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜谨慎。

* 各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）：
酸性物：镁乳、蛋清水、牛奶
碱性物： 5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶
氰化物：饮3％过氧化氢后引吐 1：15000至1：20000高锰酸钾洗胃
敌敌畏： 2％至4％碳酸氢钠，1％盐水，1：15000至1：20000高锰酸钾洗胃
1605、1059乐果4049：2％－4％碳酸氢钠洗胃 高锰酸钾洗胃
敌百虫 ：1％盐水或清水洗胃；1：15000－1：20000高锰酸钾洗胃 碱性泻药
DDT、666 ：温开水或等渗盐水洗胃，50％硫酸镁导泻
酚类、来苏尔（煤酚皂）石炭酸： 用温水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶，蛋清水保护胃粘膜。1：15000－1： 20000高锰酸钾洗胃
巴比妥类（安眠药）： 1：15000－1：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻
异烟肼（雷米封）： 同上
灭鼠药（磷化锌）： 1：15000－1：20000高锰酸钾洗胃，0.1%硫酸铜洗胃，0.5%－1％硫酸铜溶液每次10ml，每5－10分钟服一次，配 合用压舌板等刺激舌根引吐

**在抢救现场，有男性伤员下颌受伤，流血不止，现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）。（20分）
（1）急救箱准备物品（ 2 分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、 剪刀、 外用生理盐水、 75 % 酒精、双氧 水、 消毒沙布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。
（2）清洗去污，伤口处理（ 9 分）
清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。（3 分）
伤口消毒：用75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。 （3 分）
止 血：用消毒沙布压迫止血，再用一块或二块无菌纱布或棉垫覆盖伤口。 （3 分）
（3）三角巾包扎（ 9 分）
将三角巾叠成3指宽带状， 放于下颌伤口敷料处。（3分）
两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3分)
然后两端水平环绕头部颈额、颞、耳上、枕部与另一端打结固定。（3分

胃泡鼓音区叩诊（提问其形成的机制及缩小的临床意义）

叩诊时，病人取仰卧位或侧卧位，在左锁骨中线前胸下部，自上而下间接叩诊，由肺区清音变为鼓音，即为胃泡鼓音区的上界，再作水平方向叩诊鼓音区大小，上界为左肺下缘，右界为肝左叶，左界为脾，下界为肋弓所组成的一半月形鼓音区。缩小见于脾肿大、左侧胸腔积液、肝左叶肿大、心包积液等，消失多由于胃内充满液体或食物所致，常见于溺水或急性胃扩张患者。

如何通过体格检查鉴别实音是胸腔积液还使肺实变？
语音震颤来鉴别，积液为减弱实变为增强。

角膜反射、腹壁反射的中枢？反射消失说明什么？

角膜反射弧 刺激角膜---三叉神经眼支---三叉神经脑桥核---两侧面神经核---眼轮匝肌做出闭眼反应。临床意义：直接与间接反射皆消失，见于患侧三叉神经病变（传入障碍）。直接反身消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。

术前如何判断颅高压？
（头痛、喷射性呕吐、眼底见视乳头水肿）

一个患者3天前被塌倒的土墙咬住了，脚底被利器划伤，给予清创缝合及注射破伤风抗毒素后再次来换药，你要准备什么和注意什么。
（注意：暴露伤口，双氧水冲洗，高锰酸钾洗及更换敷料切记！）
此题一定要注意的是要引留啊，不然3分没了

12岁溺水少年呼吸停止，心跳仍在的人工呼吸，注意一点清除呼吸道污物后，加一步倒水：应采取腹部垫高，胸和头部下垂，或抱其双脚，腹部放在急救者肩上走动或跳动以“倒水”。也可将患者腹部俯卧于抢救者下***的大腿上，头部放低倒水。

右下肺听诊清音区呼吸音消失见于？
右侧胸腔积液


大叶性肺炎实变期的体征：
语颤增强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音和湿罗音。病变延及胸膜，可引起局部胸壁压痛，听诊有胸膜摩擦音。并发胸腔积液时，可有气管移位，语颤减弱，叩诊实音，呼吸音减弱或消失。

**肋缘下触及到肝脏一定是病理性的吗？
不一定是病理性的：
正常人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但是，腹壁松软的瘦人于深吸气时，课于肋弓下触及肝下缘，但在1CM以内； 在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内， 在腹上角较锐的瘦高者，剑突根部下可达5cm,但肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上1/3。如超出上述标准，但肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛，首先考虑肝下移，此时可用扣诊法扣出肝上界，如其也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移；否则提示肝肿大。

**如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？
紧随心尖搏动出现或与颈动脉搏动同时出现的为收缩期震颤，听诊也有助于确定震颤的时相，在第一心音后出现的为收缩期震颤，第二心音后第一心音前出现的为舒张期震颤。

**如果心尖部听到舒张期，还要注意什么？
杂音的最响部位、时期、性质、强度、是递增或递减有无传导、与呼吸运动及体位有无关系是否伴第一心音亢进、舒张期震颤，叩诊心界有无变化。

**腹部触诊包块的手法有哪几种：
深部滑行触诊法、双手或浮沉触诊法

**浅反射除了角膜反射、腹壁反射、提睾反射外还有哪几种？
跖反射、肛门反射

**试述腹壁反射的传导径路？
上、中、下反射分别为：胸髓7~8、胸髓9~10、胸髓11~12

**腹壁反射的临床意义：
反射消失为相应的胸髓节段病损，双侧上中下三部分反射均消失见于昏迷或急腹症患者，一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损，此外肥胖者、年老人、经产妇由于腹壁过于松驰，也会出现腹壁反射的减弱或消失。

**提睾反射临床意义：
双侧反射减弱或消失见于腰髓1~2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、荫囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎。

腹股沟淋巴结肿大考虑什么？滑车上淋巴结肿大常见于什么病？
下肢、前臂炎症或肿瘤 淋巴结炎，盆腔肿瘤

右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？
考虑右侧胸腔积液，应做语音振颤及听诊呼吸音有无改变

肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。
直接叩诊法和间接叩诊法，做法见操作光盘。

正常人肺部听诊有何正常变异？
正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱

.心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？
右室增大时，心脏呈顺时针方向转位，可使心尖搏动向左移位，可稍向上，但不向下移位

什么是三音心律？包括哪些？如何区别？
luqi800312：所谓的三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。
包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。

10.一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？
大脑中动脉主干主要供应额、顶、颞叶外侧、豆状核和内囊，病损时可在病变对侧有严重偏瘫、感觉障碍、偏盲，有时可有失语，但其浅支病损时无感觉障碍。

1. 胸穿时为什么从下一肋骨的上缘麻醉？否则有哪些血管和神经会损伤？
答:肋间神经和血管沿肋骨下缘走行 ,为了避免损伤,所以从下位肋骨的上缘麻醉、穿刺.
2.眼的几个反射和腹壁反射对应什么神经，有什么意义？
答:上腹壁反射－胸7，8
中腹壁反射－胸9，10
下腹壁反射－胸11，12
眼的调节和辐揍反射由动眼神经支配，如果动眼神经功能损害则调节反射和辐揍反射均消失；角膜反射的传人神经是三叉神经，传出神经是面神经。
直接和间接反射都消失，见于深昏迷或同侧动眼神经受损；直接对光反射消失，间接对光反射存在，见于同侧视神经受损。
3.怎么区分新鲜肉芽和失活肉芽？
答:新鲜肉芽颜色鲜红，不易出血.
4.甲状腺触诊什么是冷结节？见于什么疾病？
答:应用碘131或锝99m核素扫描，密度较高为热结节；与正常相等为温结节；小于正常为凉结节；完全缺如为冷结节。单个冷结节恶性可能性大。
5.一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？
一侧锥体束征阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变，二侧锥体束征阳性位下运动神经传导通路病变致双测都失去高位中枢的抑制而出现，注意1岁内小儿可以锥体束征阳性。
6.当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？
检查对侧锥体束征，还有其它体征检查如运动和感觉等检查，定性定位评估病变位置。
7.如何鉴别腹部包块为炎症性还是肿瘤？
答:如肿块与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动，以炎性最为可能；如肿块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不着，移动度较大，可能是良性肿瘤；如包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差，则极可能为恶性肿瘤。

① 如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）
答：应记录为140－150/80－90mmhg
② 肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）
答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
③ 为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）
答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。
① 两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍
② 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应
③ 两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经损害
① 发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化
② 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）
答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。
③ 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）
答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤
① 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）
答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤
② 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）
答：非霍杰金淋巴瘤
② 发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化
① 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？（1分）
答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，
② 甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别
③ 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸
① 为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）
答：晕厥
② 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）
答：枪击音
③ 有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）
答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血
① 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）
答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺
② 正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）
答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰
③ 什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）
答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤
① 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）
答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等
② 一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）
答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张
③ 一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等
① 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）
答：直接和间接叩诊
② 右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）
答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变
③ 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）
答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等
① 正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
答：
② 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
答：呼吸音减弱
③ 大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
答：肺泡呼吸音增强

① 心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病
② 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
③ 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
答：高血压心脏病。
① 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
答：右心室增大
② 心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
答：胸避过厚，
③ 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始。
④ 心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）
答：对
① 心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
答：略
② 什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄
③ 什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病
① 如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质，
② 什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）
答：
③ 什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答：见于心肌病、心衰
① 腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气
② 腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
答：消耗性疾病，肿瘤