病例讨论：心包积液？ [复制链接]

      患者，女，38岁，工人。因气短、不能平卧7小时急诊。由于病情危重，病史由患者爱人代述：患者半年来体力劳动后觉心悸、气短，就诊前夜间1点突然由梦中惊醒，严重呼吸困难，不能平卧，伴咳嗽，大汗淋漓，烦躁不安，于晨5点时送来急诊。既往体健，22岁结婚，25岁生有一子，身体健康，月经正常。
   体检：肥胖，急性病面容，端坐呼吸，意识尚清楚，但难于回答问题。呼吸频率40次/min，面色灰暗，口唇及肢端中度发绀，血压100/80mmhg，脉细而快，脉率140次/min，心界高度向左下扩大至腋中线，心搏触不清，心音低钝，律齐，心率140次/min，各瓣膜区听诊无病理性杂音，两肺闻及大量水泡音，以下方为重。腹部平软，无压痛，肝脾不大，无腹水征。下肢无可凹性水肿。
初步诊断：大量心包积液
   行急诊x线透视检查：心影高度扩大，搏动细微，符合临床诊断。

   透视中呼吸困难加剧，意识模糊，脉搏触不清楚，急送抢救室，在抢救室门口呼吸、心跳停止、经全力抢救，死亡时间6: 07/am。

由于诊断不明，家属同意尸检。
    肉眼观察：无心包积液，双冠状动脉口狭窄，尤其是右冠状动脉口几乎完全闭塞，连细缝衣针都插不进去，但口以下冠脉通畅，有大量侧枝循环形成，心脏左室高度扩大，升主动脉及主动脉瓣环明显扩张，主动脉瓣瓣叶连合处分离，引起明显的主动脉瓣关闭不全，瓣叶本身正常，未见增厚、钙化等病理改变，两侧肺水肿。
    镜下观察：？送上级医院病理科会诊，结果为：梅毒不能排除？
    请皮肤科会诊：镜下所见符合梅毒性心血管病变，晚期梅毒，梅毒性主动脉炎，梅毒性冠状动脉口狭窄、右冠状动脉口闭塞，梅毒性主动脉瓣关闭不全。
    死亡原因：急性左心衰竭

诊断明确后追问病史，其丈夫承认婚前有冶游史及下疳史，未经治疗。患者22岁结婚后多次流产后才正常分娩得一子，在当地三甲中医院服用中药治疗，未考虑到先天梅毒造成的死胎。患者儿子有癫痫病史7年。高度怀疑癫痫为神经梅毒的表现，急查TPPA、TRUST、CSF—VDRL。确诊为晚期神经梅毒。

悲哀

深深的悲哀！

无语。。。。
这样的病例
不误诊也难啊

难怪现在的病历书写，特别强调，“陈述是否可靠”一栏要空着

此病例从临床上来说是非常经典的病例，
不难诊断。
至于病因诊断，病理提示非常规结果，
出人意料。

从患者症状、体征来看，ER诊断急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重更合适。
至于心功能不全原因，可以有心肌病变/瓣膜病变等变引起心脏扩大以及心包积液，
CXR见到心影大，波动微，亦不能区分上述原因。
且患者年轻女性，病程已有半年多，似乎考虑心肌病变引起的心脏扩大、心功能不全，尤其是扩张型心肌病更常规一些。

此病例提示从临床症状到病因诊断，应该一点对多点分析，最终形成一对一的鉴别诊断过程。

引用第6楼guodon于2008-07-30 00:51发表的  :此病例从临床上来说是非常经典的病例，不难诊断。至于病因诊断，病理提示非常规结果，出人意料。.......

正解。心包积液的诊断应该在心功能衰竭下面。

        心血管梅毒一旦出现症状，常在短期内死亡，预后恶劣。
        尸检虽然证明有双侧冠状动脉狭窄，甚至右冠脉口阻塞，但出现这种狭窄的过程很缓慢，随之侧枝循环形成，因此患者没有出现明显的心绞痛。
         但因为长期冠脉供血不足，心肌营养不良，导致心脏扩大。
         患者有明显的主动脉关闭不全，但体检未闻及，可能是由于严重左心衰，心律很快，两菲又布满水泡音，是杂音不容易听到。