病例讨论 FUO [复制链接]

                发热待查是一个老的不能再老的话题 又是一个现实的不能再现实的实际 临床上经常碰到原因不明的持续发热 现在管着的一个病人也是这样一种情况 现将其病史汇报一下 大家积极讨论哈
        患者 女性 41岁 农民 因发热一月余入院 患者于今年一月因劳动受伤 手部有一伤口 入我院时已恢复 后开始发烧 体温高达39度 白细胞280000浑身散步米粒大小皮疹 有痒感 在当地医院用激素治疗后皮疹消失，发热不缓解。入我院前用抗生素治疗已有一个月（具体用药不详）病人一般情况差 体温一直持续38-39度 贫血貌 颈部和腋窝淋巴结大 脾大 发热时全身肌肉及膝关节酸痛 心脏彩超 二尖瓣上有赘生物 伴轻度反流  初步诊断为感染性心内膜炎。停药5天之间抽血培养3次 均未培养出细菌 血常规 白细胞320000 血红蛋白92 血沉轻度升高 抗O阴性 经验用头孢三代 体温一直没有控制住 持续在38-41度 请血液科及风湿免疫科会诊 查各项指标 均无明显阳性改变 抗核抗体 1：320 病人消耗严重 白蛋白低至25 心包和胸腔均出现积液 行胸腔穿刺 抽出淡黄色透明液体 估计是漏出液 现在病人体温一直得不到控制 复查心脏彩超 心脏无赘生物可见 病人也无相关栓塞症状 请教各位诊断和下一步治疗。

病史不详细，把首程弄上来
TSS
1.发热 T>38.9℃
2.皮肤弥漫性斑片状红斑（日照性灼伤样表现）
3.病后1-2W出现脱皮，以手掌和脚掌明显
4.低血压（<相应年龄正常值第5百分位）
5.下列器官系统受累（≧3个）
A.胃肠道：病初呕吐，腹泻
B.肌肉：磷酸肌酸激酶↑或严重肌痛
C.皮肤黏膜：非化脓性结膜炎
D.肾脏：肾功能检查或尿液分析异常
E.肝脏：血清转氨酶↑血清胆红素↑
F.血液：PLT↓
G.CNS:无血压或发热时，定向力障碍或意识状态改变伴局灶性神经体征.下列检查正常:血、咽拭子、脑脊液培养(血培养偶阳性）；落基山斑点热、埃利希病、钩端罗旋体病和风疹抗体
满足上述五项中的四项，则有TSS可能
American academy of pediatric.Staphylococcus toxic shock syndrome.1997

STSS
Ⅰ.自下列部位分离出GAS
1.正常情况下无菌部位：血液、脑脊液、腹腔积液、活检组织、手术伤口
2.正常情况下有菌部位：喉部、表皮病变处
Ⅱ. 严重的临床体征
A低血压：儿童低于相应年龄正常值的第5百分位
B下列体征2项或以上
a. 肾功能受损：小儿超过相应年龄正常值上限至少2倍
b.凝血异常：PLT≤100×109/L或有DIC证据
c.肝功能受损：AST、ALT或总胆红素↑致相应年龄正常值上限至少2倍
d.ARDS
e全身红皮性斑疹，可有脱皮
f. 软组织坏死：包括坏死性筋膜炎或肌炎、坏疽
标准:
符合ⅠA和Ⅱ（A+B）者，可确诊.
符合ⅠA和Ⅱ（A+B）而无其他病原学证据者为可疑
The centers for disease control and prevention.The working group on sever streptococcal infection.Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome:rational and consensus definition.JAMA 1993;269:390～391
注：TSS： toxic shock syndrome
STSS：streptococcal toxic shock syndrome

不大符合上述两个病的诊断标准 病人生命体征 血压 呼吸 心率都符合正常

低蛋白可能是发热引起的

发热原因是不是有异物呢？

手部伤口内是否有残留物？（做个手部的平片？

做过真菌培养吗

全身皮肤无破损 咽拭子痰培养均无真菌发现 还是考虑感染性心内膜炎的可能性大 患者持续发热 择期手术治疗

因为在皮肤科可以出现一种白假丝酵母导致的心内膜炎，但是真菌培养阴性，因此还恭候高人指点

应该是真菌感染吧