http://211.98.110.235/department/jwc/news/002.doc医学课程导论
当一个新生跨入医学院大门的时候,除去最初的新奇和兴奋外,剩下的是困惑和迷茫,而这种困惑和迷茫在很长的时间里,将伴随着学生.初期的迷茫和困惑来自于对所学专业的性质以及学成之后的工作性质和工作目标的不了解;来自于对自己是否适合和喜欢这个专业不敢肯定;来自于对于自己应该具有哪些能力心中无数;进入学习以后,困惑和迷茫来自于不知道自己该学什么和如何去学;来自于不了解正在学习的课程的意义,包括为什么要学习这门课程,这门课程与已经学过的课程以及还将学习的课程有什么关系,学习这门课程要达到的目标等;甚至在学习了很多课程之后,仍然感到迷茫和困惑,这来自于不知道所学课程如何应用,该如何面对一个个活生生的病人......
医学生的这些困惑和迷茫由来已久,是一种普遍现象.造成这种现实的原因多种多样, 其中有现存医学教育制度,教育结构的问题,有课程设计的问题,有教学的问题,有思维方式的问题,但最重要的是,医学教育者和管理者对此问题重视不够的问题.在我们现行的医学教育体系中,没有一种课程站在总览全局的高度来告诉学生什么是医学,医学的目的以及医学教育的目的是什么,医学生应该具备的基本素质和基本能力是哪些,结合医学生必备的素质和能力所设计的医学课程体系如何构成,有什么特点,医学各课程在医学课程体系及培养体系中的地位,作用,主要内容,学生应该把握什么.....等等.由此,我们萌发了写这本书的想法.我们试图结合医学教育目标,通过对医学课程的总体介绍,能减轻或消除医学生的上述困惑和迷茫,使学生清楚需要学习的课程,如何学习这些课程,如何通过这些课程的学习,培养锻炼自己应该具有的各种必备的能力,从而把学习的主动权控制在自己的手中,寻求最佳学习方法,目的明确,方向清楚,坚定不移地完成学业,且学有所成.
医学课程,广义是指要达到医学教育目标需要开设的全部课程.狭义是指医学临床课程和医学基础课程,即医学以及医学相关课程.本书所指医学课程,是广义的医学课程.
本书共分为两部分:总论和各论.总论部分包含医学教育的目标以及特点,涉及医学的目的,医学的特点,医学教育目标及其特点,医学教育的特点等内容.由于此部分的内容不是本书题目所限定的内容,只是想帮助医学生理解医学教育课程的学习目的,以在学习过程中发挥主观能动性,有意识地培养自己的各种能力,因此只做提纲挈领式的介绍,不展开论述.各论是对医学教育所涉及的各种各类必修课程的描述,以帮助学生了解各课程的性质,主要内容,学习目的,与其他课程的关系, 在医学课程中的地位等,以明确该课程的学习目标和方法,牢固掌握,灵活运用该课程的知识,这是本书的目的,因此详细叙述.选修课程各院校开设不同,鼓励开设多种多样的选修课程,故本书不阐述选修课程.
本书是为医学生所做,对于已经从业者,也具参考价值,对于刚跨进医学院大门的新生,它为其展示出医学科学这幅图画的全部美景以及各个景点的特色;对于正在学习过程中的学生,它为其指引到达每个景点的具体路径和要探访的内容;对于从业者,它可让其不断回味这幅图画的永久魅力以及在第一次访问时错过的一些景点和每一个景点在这幅图画所占地位和所做贡献,使其更深刻理解医学的全部意义和终极目标.
呀呀学语的幼儿用积木搭建房屋的情景令人感动,给人启迪.他(她)倾注全部热情,集聚所有力量,挥洒所有想象,反复研究已经搭建的那部分不成形的建筑,仔细选择每一块自己最中意的积木,小心翼翼把它放到自己认为最合适的地方.建筑完成,若满意,他(她)会满意地大笑,大叫,拍手;当不满意,他们会推倒重来. 这是学习的过程,也是玩耍的过程,孩子进入到一种完全忘我的境地.这个过程给予孩子玩耍的乐趣和成功的快乐,因此而乐此不疲.学习应该是一件充满乐趣的事,学习应该是学生有充分自主权的事,学习还应该是一个想象和创造的过程.
在医学浩瀚的大海航行过程中,医学生应该是自己这艘航船的船长.把方向盘抓牢,心中明确自己要到达的目的地,对整个航程中要经过哪些浅滩暗礁了如指掌,不畏狂风巨浪,排除一切艰难险阻,同时领略欣赏沿途绮丽的风光,这艘航船必定会披着灿烂的霞光,驶进理想的彼岸.
总 论
医学教育的目标
医学的目的医学的对象是人.医学是"人的医学".医学表达的是对人类命运的最深切的终极关怀.1996年,包含中,美,英,法,德,智利等十四国联合制定的"十四国宣言"将医学的目的归纳为四点,即:预防疾病和损伤,促进和维持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;治疗和照护疾病和无法治愈的病人;避免早死但追求安详死亡.
医学的特点医学作为一门科学学科,其鲜明的专业特点是不言而喻的.与其它领域或门类的科学学科最大的不同是其包含的人文性,是科学性和人文性有机的融合体.医学的一切活动的最终目的是人.人具有生物属性和社会属性.人的疾病的发生,发展,转归及预后,往往是生理条件(如身体免疫力),自然环境(如病原生物),社会环境(生活和治疗条件等)和自身心理因素综合作用的结果.如恶性肿瘤,虽然目前对每种肿瘤发生的具体原因还不是十分清楚,但可以肯定的是,肿瘤的发生是在一定外界环境条件下,患者体内的原癌基因被激活.那么在同样的环境条件下,有人患病而有人不患病,这与个体遗传特质以及身体的免疫力有关.恶性肿瘤的发展, 转归以及预后,与患者心理有密切关系.发生恶性肿瘤以后,有人承受不了打击,悲观绝望很快就走到生命的尽头,而那些勇敢面对疾患,乐观看待人生,积极配合治疗的人,会存活很长时间,甚至有痊愈的倾向,这种例子比比皆是.当然,还和生活和治疗条件,肿瘤发现的早晚以及恶性程度密切相关.所以说,医学面对的人是生物的人,社会的人,有明显个性特征,不同心理活动和认识水平的人.这决定了医学在实践时必须顾及到人的生物属性,社会属性和个性特征.因此,医学是自然科学,社会科学和人文学科的统一体.
医学教育的目标医学教育的目标是由医学的目的和医学的特点所决定.医学教育的目标就是要培养医学领域的从业者.教育部于1995年制定了我国高等医学教育的总体目标:" 培养具有良好的思想品德和职业道德,较广泛的社会科学知识,较宽厚的医学基础,较熟练的专业实践能力和解决医学实际问题的医学专门人才".1999年6月 9日,经纽约中华医学基金会(China Medical Board of NewYork,CMB)批准资助,成立了国际医学教育专门委员会(Institute for International Medical Education,IIME),该委员会制定了本科医学教育的"全球医学教育最低基本要求(Global Mmimum Essential Require GMER)",提出了世界各地医学院校培养的医生都必须具备的基本素质,包括7个领域的内容,共60条标准.7个领域的主要内容为:(1)职业价值,态度,行为和伦理;(2)医学科学基础知识;(3)沟通技能;(4)临床技能;(5)群体健康和卫生系统;(6)信息管理;(7)批判性思维和研究等.
对比我国教育部与IIME所制定的培养目标,不难看出其中一致的地方和不一致的地方.教育部制定的目标更笼统,其中的"医学"两个字可以用其他专业词汇来替换,这个培养目标适用于任何行业专门人才培养.而IIME所制定的GMER更具医学特色,突出了医学培养目标中的社会科学和人文学科特点,如批判性思维与研究,沟通技能,职业价值,态度,行为和伦理.综上,我们认为,医学教育目标还可以这样表述:培养具有深厚人文思想和高尚道德情操,具有尊重事实,坚持真理的科学精神,具有坚实的医学专业知识和娴熟的操作技能,具有批判性思维和研究能力,掌握沟通交流技巧,具备不断学习能力的医学专门人才.
医学教育培养目标的特点由医学的目的,对象和培养目标所决定.医学的终极目的和对象是人,是要对人提供深切的医护关怀,要解除人的疾病以及疾病带来的身心痛苦.每个患者都是特定的社会的人,置身于特定的社会环境中,有活生生的思想感情心理活动,对疾病,对社会,对医生有不同的认识,遭受不同疾病的折磨,这就决定了医者工作的人文性,情感性,社会性,技术性,这构成医者工作的复杂性和对从医者全面素质的高要求,任何行业的工作都不象医学这个行业对从业者综合素质具有如此的高要求. 这也是医学教育被称之为"精英教育"的缘由.
对人文素质的高要求.对人文素质的高要求包括要求从医者要具有心理学,伦理学,美学,哲学和人文精神.其中最重要的有两点:对生命的高度尊重和对患者的深切同情和发自内心的关爱.对生命的高度尊重源于医学以及哲学对生命本质的认识.医学哲学关于人的生命的本质的定义是:"人的生命在本质上是在生物因素,心理因素和社会文化互动中,以生物特征为基础的,机体的各个层次功能的整体表达过程".(医学哲学, 刘虹,张宗明,林辉主编,东南大学出版社,P60)医学的本体是生命,人的生命是医学存在的依据,为人的生命服务是医学的终极目的.作为医学的本体,人的生命是至高无上的."希波克拉底的誓言"充分表达了医学的使命及这种对生命的尊重:"我志愿以纯洁与神圣的精神终身行医......无论到了什么地方,也无论需诊治的病人是男是女,是自由民是奴婢,对他们我一视同仁,为他们谋幸福是我惟一的目的.我愿尽余之能力及判断力所及,遵守为病家谋利益之信条"." 救死扶伤"是医者的天职,身系人类健康重任,面对患者性命相托,唯有对生命的神圣性和不可侵犯性有高度的认识,对生命充满敬畏,才会不辱医者的使命.对患者的深切同情和发自内心的关爱.医学的客体是患者.大多数患者不懂医学.作为一个患者,无论社会地位显赫还是低下,事业辉煌还是落魄,生活富足还是贫困, 面对疾病痛苦以及死亡,他个人都是无助和脆弱的,都需要同情,关爱,需要有人帮助他们解除病痛.唯有医者,可以做到这点.中国伟大的医学著作"黄帝内经" 说:"医者,仁者".只有对患者怀有深切同情,有着一颗仁慈之心,才有对患者发自内心的关爱,才会视解除病人痛苦为自己神圣的职责,才会不计个人得失和危险去挽救病人生命.也正如此,在人们心目中,医护人员是"白衣天使".故对患者的深切同情和发自内心的关爱是做一个合格医生的必备人文素质.
对科学精神的高要求.美国科学社会学家罗伯特·默顿(Robert K.Merton)在1942年发表的一篇题为《科学的规范结构》的文章中,给科学精神下了一个定义:科学的精神气质是有感情情调的一套约束科学家的价值和规范的综合.这些通过格言和例证来传达,通过法令而增强的规则在不同程度上被科学家内在化了,于是形成了他们的科学良心.科学精神是科学家群体行为规范所体现的一种精神气质,它不能单纯依靠任何学术规定去简单地定义或解释,而只能通过了解科学规范而理解.科学精神的要义是,尊重客观事实及其规律,具有怀疑精神和批判精神,崇尚并坚持真理,积极探索未知世界.人是客观存在,一切疾病是客观存在.任何客观事物的运动都有内在规律,普遍规律.疾病的发生发展也遵循其规律.医者只有尊重客观事实和规律,坚持按照客观规律办事,才能对疾病做出正确诊断,采取正确治疗措施.具有怀疑精神和批判精神,就是不迷信任何学术权威和现成理论学说,大胆质疑,决不盲从.因为社会是发展的,科技是发展的,任何事物都不是一成不变的.科学就是在不断纠正和完善对客观世界的认识过程中逐渐发展的.没有怀疑就不能提出问题,没有批判就没有新理论,新事物的产生,就没有创新.所以,"求实创新"事科学精神的本质特征.(举例:)崇尚并坚持真理.这对于医者从事医疗工作,尤为重要.医学从总体而言还是一门经验学科,许多疾病特别是症状复杂的疾病对于人们来说还是暗箱,因而,从医者的医疗实践经验具有举足轻重的意义.所以医学界是一个需要权威,承认权威,崇尚权威的世界.故也是一个权威众多的世界,大到某个领域的国际知名专家,小到一个科室的主任医师,都是各种各级权威.然而,这并不意味着,权威的任何判断和认识都是正确的.权威也是人,也有认识的局限性,也极有可能犯错误.面对权威的错误,失误,是否敢于坚持正确的判断和行动,是对一个医者科学精神的严峻考验.只有尊重权威而不迷信权威,敢于在权威面前提出自己的意见并坚持自己正确判断和行动的人,才在真正意义上履行了医者的职责.积极探索未知世界.科学的领域是无止境的,对客观世界的认识是无止境的.当一个个威胁人类生存的疾病为人类所征服所消灭时,又有新的疾病成为人类要战胜的目标:艾滋病,SARS,恶性肿瘤,到今天人类仍对它们知之甚少,束手无策.故医学的领域也是无止境的,维护人类健康的目标要求医者研究这些未知的世界,找到这些严重危害人类健康的疾病的原因和防治的有效途径.
对职业技能的高要求.职业技能指从事医护职业所必备的医学专业知识和操作技能.《中国高等医学教育标准》所规定的知识目标有12条,技能目标有13条.总结这些目标,就是知识和技能扎实,全面. 高要求的含义有三:第一,医者要全面掌握必备的医学知识.医学是一个完整的体系,此体系中,各学科知识严谨而紧密相关,互为补充,互为支持.作为医者,需要掌握的是医学这个体系中所有必备的理论基础,先作为一个初级医师基本适应临床各科的工作,然后在工作中发展其专科特长.这个严密体系中的任何一个环节的缺失,都可能造成基本知识和能力的缺陷,导致无法胜任临床工作,无法履行医者的职责.第二,医者对医学知识的掌握必须准确无误.医学的对象是人,是至高无上的生命.任何不准确,不正确的认识都可能导致临床误诊,漏诊,甚至延误时机,断送生命.这样的后果对于患者及其家庭来说是灾难性的,不可挽回的.所谓" 庸医杀人",就是指此.第三,操作技能要熟练精确.医学的实践性非常突出.医疗的检查,治疗,护理都需要依靠许多的操作来完成.操作技能不熟练不精确,轻者增加病人痛苦,如静脉输液,反复穿刺不能进入血管,给别人造成的痛苦显而易见.重者造成医疗事故甚至造成别人死亡,如误切除正常器官,对严重心脏杂音未做出正确判断等.
对思维方式和思辨能力的高要求.医学面临的是人类的疾病.由于患者个体的复杂性,同样的疾病的表现可以千差万别.如中毒性细菌性痢疾,有人以严重腹泻为主要症状,而另一些人以高热为主要症状.同是高烧,有人白细胞升高,有人白细胞降低.疾病的表现还和个人的身体状况,心理状况以及对疾病的认识水平,知识水平等有密切的关系.从这个意义上讲,没有一种疾病是完全一样的.因而,作为认识的客体,疾病被称为"暗箱".对于医者的要求是要从疾病纷繁复杂的表面现象中,经过细致了解,逻辑的分析,去伪存真,去粗取精,抓住疾病的本质.特别是对于一些危重别人的诊断救治.这要求具有正确的思维方式和较强的思辨能力.同时在行为方式上要敏捷果断.没有正确的思维方式和较强的思辨能力,往往不能对疾病做出正确的诊断,或是要走过许多不必要的弯路之后,才能得出正确的判断,而此时已经遗误了最佳治疗抢救时机.正确的思维方式和较强的思辨能力,来自于对哲学思想和方法的掌握以及实践.
对其它职业素养的高要求.除上述四点之外,对医者职业素养的高要求还体现在要求医者坚守职业操守,具有良好的沟通技能,,较强的学习能力和研究能力.坚守职业操守,就是要求医者在整个职业生涯中,要始终把"救死扶伤"作为自己的天职,要有高度的责任心,时刻把工作,把病人放在首位,竭尽全力解除病人痛苦,并对一切人一视同仁.医者的所作所为,都要从患者的利益出发,永远不作损害患者利益的事情.具有良好的沟通技能,就是要与病人及其家属顺利沟通,用自己的语言和行动取得对方的高度信任和默契配合,才能很好地达到治疗目的.较强的学习能力和研究能力,是指终身学习的能力和不断探索未知的能力.医学领域如浩瀚的海洋,宽广深厚,没有人能够穷尽其蕴含的知识.从医者,一生将面临无数的医疗难题,注定了需要终身学习.一旦选择了医学,就意味着将终身与书为伴,就意味着终身要在医学的崎岖小路上艰难地攀登.没有这样充分思想准备的人,不愿意做出这样牺牲的人,不能选择医学事业.
由上述医学教育目标的特点,我们可以勾画出医学生核心能力(依据"全球医学教育最低标准" )那就是:为救死扶伤,防病治病,维护身心健康所必备的专业能力,包括专业知识和专业技能;根据纷繁复杂的疾病表象做出快速准确判断(诊断以及预后判断) 以及设计正确治疗方案的思维判断能力;与患者及其家属以及治疗团队中各种人员沟通协调能力;收集各种信息能力;不断研究医学基础与临床存在的未解问题,深化对生命以及疾病本质认识,进行医学研究的能力;不断学习吸纳新知识,新技术的学习能力;用书面语言准确,简练表述医疗事件的较强的写作能力,等等.
医学教育的特点
由医学的目的以及医学教育的目标所决定.
自然科学,社会科学和人文学科紧密结合,交叉渗透.前面已经从医学的目的,对象,医学教育的目的和特点论述了医学的社会性,人文性和科学性,证明医学是一个自然科学,社会科学和人文学科紧密结合,交叉渗透的领域.现代医学的课程的设计充分体现了这个特点.目前,医学院校所设置课程的自然科学部分包含医学各学科,数学,物理,化学,计算机等文化基础学科;社会科学包含哲学,卫生经济学,法律等学科;人文学科包含医学心理学,医学伦理学,医学美学,医学史等学科.但是,要在教学上述课程的过程中,体现自然科学,社会科学和人文学科紧密结合和交叉渗透,要靠医学专业课和医学基础课教师在每一门课程的教授过程中结合临床疾病有意识地传播人文思想和社会科学知识,教给学生思维方法,传播科学精神;要求人文社科课程的教师将人文社科知识和精神与医学紧密结合.这对医学院校教师的全面素质提出了非常高的要求,任重而道远.
课程多,学制长.临床医学五年制的所有课程(包括选修课)总计近六十门,其中部分课程是跨学期,需要一年才能修完,如解剖学(包括局解和系解),内科学,外科学等.再加上医学课程临床见习多,实习时间长,所以与一般院校专业相比,医学院校存在课程多,课时多,自习时间少,总学制长的特点.所以,对于学医的学生来说,当进入医学院那天起,就要做好充分的思想准备,在五年的时间里要付出比其它专业学生多得多的努力,才能完成学业.
学科体系严谨但课程间联系紧密.经过漫长的历史发展,医学已经成为包含众多学科的完整体系.而这众多学科,每一科都有深厚的理论基础,逻辑方法,形成了自己独特的严密的体系.但是,每个学科又都与其它学科形成千丝万缕的紧密联系,这种联系的内在机制就是各学科的客体都是人.因此,各学科的实质是从不同的角度,为不同的具体目的阐述人及其疾病.所以,医学的各学科,或为其它学科的基础,或为其它学科的分支和延伸,或为不同学科间的桥梁,或为各学科知识在疾病上的综合运用.学生在学习不同课程内容时,要有意识地将这些内容与其它已经学习过的学科知识有机地联系起来,要把学习内容与医学的目的联系起来,要深入追究此门课程及其内容在医学中处于什么地位,有什么作用,这样,在学习的过程中,才能逐渐深化对医学的认识,才能逐渐建立起医学的完整概念和知识体系,才能将各科知识还原到人这个有机整体上.
实践性.这是医学教育最突出的特点之一.医学的目的是为人的生命服务;医学的实施来是医学知识和技能在临床的运用;无论从目的还是从过程,医学最终是在病人身上的一种实践.因此,医学教育直接以人为目标.如解剖学知识是通过观察人体,解剖人体获得的;病理学的知识是通过观察病理标本(宏观和微观)获得的;关于异常体征是通过对正常和异常体征的反复观察和对正常人体异常人体反复触摸获得的;静脉血管注射,外科手术逢合等技能是在不断地练习中获得的.....所以,在医学课程学习中重视实践,重视实验,对于深刻理解医学知识及其运用,有着重要意义.
社会性.人的社会性决定了医学的社会性.疾病的发生发展以及预后与社会环境,生存状态,经济条件等密切相关.脱离人的社会性进行医学实践,注定不能取得理想的效果甚至失败.这要求从医者要深入地了解社会.所以,在医学学习过程中,一要注意把疾病放到社会环境中去认识,二要把病人放到社会环境中认识.更重要的是,在学习过程中,特别是在见习和实习过程中,要仔细地观察社会,观察人,体验社会,要抓住一切机会接触社会,接触病人,以深刻理解疾病,病人和社会的关系,最终才会成为一个合格的医者.
医学专业课程结构
课程结构 由四大课程板块组成.
人文社科和文化基础课程板块:医学哲学,医学人文学概论,卫生经济学,政治(毛泽东思想概论,邓小平理论及三个代表,中国革命史),医学心理学,生命伦理学,医学美学,医学史,思想品德,体育,语文,普通英语,医学英语,医用数学,医用物理,医用化学,生物化学,计算机基础,医学统计学.
医学基础及桥梁课程板块:解剖学(系统解剖学,局部解剖学),组织学和胚胎学,生理学,医学生物学,医学微生物学,医学遗传学,医学免疫学,寄生虫学,分子生物学,细胞生物学,病理学解剖,病理生理学,药理学
临床医学课程:临床医学导论,诊断学,影像学,手术学基础,内科学,外科学,儿科学,妇产科学,皮肤科学,眼科学,耳鼻喉科学,口腔科学,传染病学,预防医学,精神病学,神经病学,临床药理学,等等.
职业素养课程:医疗法律法规,沟通技巧,临床思维(医学与哲学),医疗文件书写,医学科研基础,普通话,社交礼仪,等等.
特点
相互联系,相互依存;
不断发展,变化
学科间交叉融合的趋势
"三段式"培养模式的打破:早期进入临床和后期回归基础.
