【提要】 本文从糖尿病医患角度介绍血糖测定的进展。主要从血浆糖测定到毛细血管全血糖测定,以及近年的微创(组织液糖测定)及无创糖测定。较详细地讨论了毛细血管全血糖测定的特点和误差的原因。拿来与大家分享，希望有人喜欢。
血糖测定是糖尿病(ＤＭ)诊断及治疗随访的必要手段,可以认为是ＤＭ患者“生命体征”之一。近几十年来除原来的实验室血(浆)糖测定外,已开展了家用微量全血糖测定,现又研究其他体液及无创伤血糖测定。现从糖尿病医患的角度出发并结合临床作一回顾。
一、静脉血浆糖(ＶＰＧ)和血清糖测定
原来用还原糖试剂(如邻甲苯胺)测定,现改进为用“真”糖试剂测定,如己糖激酶、葡萄糖 6 磷酸脱氢酶、葡萄糖氧化酶等;从手工操作改进为半自动或自动测定。因为邻甲苯胺对醛糖(如葡萄糖、半乳糖、木糖甚至抗坏血酸)均可有反应,并在酸性环境中产生绿色,因而可用比色法测定。但邻甲苯胺对葡萄糖并无特异性,而且酸性溶液对自动化测定的管道有破坏,故近年已逐步被淘汰。葡萄糖氧化酶法目前应用最广泛,因本法基本上不受其他化合物的干扰。此酶氧化葡萄糖后产生过氧化氢,可用另一检测系统测定过氧化氢的多少,而得出血糖含量。近年应用己糖激酶法,此酶将葡萄糖转化为葡萄糖 6磷酸(Ｇ6Ｐ),当有另外的Ｇ6Ｐ脱氢酶(Ｇ6ＰＤ)存在时,可以测定此酶还原ＮＡＤＰ的能力而测出葡萄糖。目前多以己糖激酶法作为血糖测定的参考标准。但测静脉血糖由于抽血麻烦,用血多,且当时看不到结果,因此应用受到一定限制。又因血清糖比肝素化的血浆糖浓度高5%,这可能因红细胞中液体因抗凝剂而转到血浆中之故。所以一般不测血清糖,而仅测血浆糖。
二、毛细血管全血糖(ＣＢＧ)测定
20世纪70年代发明的袖珍血糖仪,可用一滴毛细血管全血测定血糖,患者可自测血糖(ＳＭＢＧ),快速得出结果,决定治疗变动,缩短住院日,这是糖尿病治疗史上的一个里程碑。靠此才有可能于20世纪80年代开始糖尿病并发症与控制试验(ＤＣＣＴ)研究,并于1993年明确了严格控制血糖的治疗目标。
ＣＢＧ测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应。此酶作为触酶使葡萄糖氧化为葡萄糖酸及过氧化氢,而过氧化氢使氧接受剂氧化而产生颜色改变,可用反射光度计或吸收光度计测定。以后也用电化学测定反应过程中产生的电流,而得出血糖值。有些仪器改用己糖激酶或葡萄糖脱氢酶进行类似反应。
ＳＭＢＧ由于可由患者自行操作等优点,故美国糖尿病协会(ＡＤＡ)等不但推荐ＣＢＧ为患者自用,且定为住院患者床边检查之用,尤其在急诊室、手术室、特护病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ)等更为适用。至2003年的文件上仍强调要推广ＳＭＢＧ。而ＶＰＧ测定主要作为诊断、校正袖珍血糖仪、科研及作其他生化检查时附带测定。
ＣＢＧ与ＶＰＧ不同,因ＣＢＧ用血量少,产生误差的机会更多,我们对此应有了解。
1.血浆与全血不同。全血去了红细胞等血细胞即为血浆或血清。实际上全血及血浆的葡萄糖重量克分子浓度(ｍｏｌａｌｉｔｙ)是相同的。葡萄糖可以完全透过红细胞,而血浆中水的浓度(ｋｇ/Ｌ)比全血约高11%,所以如果血细胞比积正常,则血浆中葡萄糖浓度较全血糖高出11%。也可认为因红细胞中含葡萄糖较少的缘故。因此包括血细胞在内的全血糖值应比血浆/血清糖值低,约低10%～15%。上海市内分泌研究所用ＯｎｅＴｏｕｃｈⅡ血糖仪的测定结果为低10.3%,一般取平均值11%(中华内分泌代谢杂志,1995,11:217 219)。因此血细胞比积(ＨＣＴ)会影响ＣＢＧ结果,一般血糖仪要求ＨＣＴ在35%～55%。ＨＣＴ每改变10%,血糖会改变4%～30%。在临床上贫血者ＣＢＧ偏高,红细胞增多症、脱水或高原地区则会偏低。新生儿因ＨＣＴ高,故一般不用ＣＢＧ测定。要注意有些型号的袖珍血糖仪为了避免此差异,在试纸上改进有多孔膜分离红细胞故为测血浆糖,其空腹结果接近ＶＰＧ。
2.静脉血与毛细血管血不同。一般在空腹8ｈ以上时两者血糖值无大差异。但进食后,肠道吸收的葡萄糖经腔静脉回心后再流到动脉,动脉血在外周经过毛细血管与组织代谢消耗了葡萄糖后再进入静脉,故动脉血糖值比静脉血糖值高。而毛细血管血大致相当于动脉血,因此在进食后毛细血管血糖应比静脉血糖高,曾报告可高3.9ｍｍｏｌ/Ｌ,也有认为口服葡萄糖耐量试验(ＯＧＴＴ)时平均约高1.7ｍｍｏｌ/Ｌ,但一般认为约高8%。上海市内分泌研究所的结果是此时ＣＢＧ仍比ＶＰＧ低,但相差比空腹时小。这和进食量、食物品种、进食后时间及原来血糖高低有关。因此,进食后一般认为动、静脉差和全血、血浆差两者抵销,ＶＰＧ与ＣＢＧ结果几乎相等。所以ＷＨＯ的ＤＭ诊断标准表上,在服糖后2ｈ的ＣＢＧ与ＶＰＧ值是相同的,而不像空腹时ＣＢＧ较ＶＰＧ低。
3.ＣＢＧ产生误差的主要原因。ＣＢＧ的误差如在15%以内,一般认为不会影响治疗措施的改变,因而是可以接受的。但有时ＣＢＧ误差较大,美国食品及药物管理局(ＦＤＡ)认为其产生原因主要在于操作者:(1)对血糖仪未清洁维护,如比色系统有污染即可影响结果。(2)操作技术错误,如取血样是误差最大来源,或血滴过少或挤手指太用力使组织液稀释血液等,旧型号血糖仪人工计时或抹去血滴等也易失误。(3)未按说明书规定操作,如未校正试纸代码,保存试纸不当,未定期用校正液校正等。当然袖珍血糖仪本身质量可靠是准确性的基础。国内市场上有少数质量不可靠的仪器。此外,有不少患者在开始学习操作时很认真,但时间长了就走样了。因此血糖仪厂商应定期复培患者的操作技术。
4.ＣＢＧ产生误差的其他少见病因。(1)血内有内源或外源性干扰物质,如对乙酰氨基酚、维生素Ｃ、胆红素、胆固醇、肌酐、多巴胺、麻黄素、布洛芬、左旋多巴、甲基多巴、柳酸盐、四环素、妥拉磺脲、甲磺丁脲、半乳糖,甘油三酯及尿酸;例如有些患者血脂很高,血呈油状,会使比色的光反射出错,如用比色法的袖珍血糖仪将会影响结果。(2)血糖太高或太低易出误差。各仪器有不同测定范围,一般在2～33ｍｍｏｌ/Ｌ,超出测定范围即不准。(3)电磁干扰。因血糖仪是电子仪器,如操作时附近用手机或其他无线电器材会干扰其操作。(4)因试纸反应需氧,故如在低氧环境下(高原)应用,血糖仪反应迟钝。
5.袖珍血糖仪的改进。为了提高测定准确性,减少误差并方便患者,近几十年来作了许多改进。早期的血糖仪用葡萄糖氧化酶比色法,滴血后要计时,到时间后抹去血滴再放入血糖仪比色。近年多用葡萄糖脱氢酶电极法,先插入试纸,滴血在血糖仪以外的试纸端上,滴血后自动起反应计时,不必抹去血滴,反应产生的电流转换为血糖数字而显示在屏幕上。近年的改进主要是简化了患者自己的操作,如自动开机,自动计时,不必抹去血滴,血量不足时自动提示,扩大了屏幕,用图像表示步骤,缩短了测定时间,减少了用血量(少至1μｌ)。此外,原来多用光反射比色法测定颜色改变,现在多用电化学法测反应后的电流改变,这样可减少误差。还有同时记录测定时间、显示近14日平均值、储存数据,可用电脑打印出数据等。
6.ＣＢＧ测定体表部位的改进。由原来测定刺手指尖取血改为刺手指尖两侧,因该部位神经纤维较少,疼痛稍轻。除此以外,有不少人研究自手掌鱼际、手臂背侧、手臂掌侧、腹部、股部、小腿肚等处刺血,疼痛均较指尖为轻。但与指尖的ＣＢＧ作对比后发现,除手掌鱼际外,其余部位的ＣＢＧ值在血糖变动较快时(如进食后或注射胰岛素后),其改变均较指尖ＣＢＧ为迟。如腹部肥胖者则腹部刺血测ＣＢＧ不可靠。目前国外市场上已有专用于测前臂背侧ＣＢＧ的血糖仪上市,即将进入我国。
总之,ＣＢＧ测定在仪器质量可靠、操作正确时,其结果完全可供临床上决定治疗措施之用。
综上所述,血糖测定近年有很大进展。目前临床上主要用袖珍血糖仪并可结合组织液糖测定。但无创性测定是研究方向。我国在这方面研究较薄弱,有待进一步加强。
