赛克勒中国医师年度奖获奖者访美见闻 看到差距,更要看到希望
四川大学华西第二医院妇产科 张家文
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今年11月5日至20日,应美国赛克勒基金会的邀请,在中国医学论坛报社的组织下,我们一行三人参观访问了美国几所著名的医院,所到之处受到了各医院妇产科主任的热情接待,有机会与美国的医生进行了深入的交流。虽然行程非常紧张,但很充实,我们都感觉不虚此行。对比两国的医生、医疗水平、医院设施和研究设备,不禁有所感慨。
医生的地位和形象
在国内当医生,混碗饭吃是没问题。但说到地位,社会上的人自然不觉得你怎么样,医院里的工人和护士也没把你当回事。至于媒体,轻者说你吃回扣、拿红包,重者说你是白衣狼。不少医生挨打受骂,医生被患者家属打残甚至打死的事屡见诸报端。在这样的大环境下,中国医生还是天天做着救死扶伤的本职工作,此外还要申请课题,还要写SCI的文章,钻研新技术,攀登新高峰。一言以蔽之,当医生真累!到了美国一看,情况完全不一样。不要说医院内部的工作人员对医生毕恭毕敬,就是社会上的人对医生也流露出由衷的尊重。专科教授都有自己的办公室和秘书,美国的医生都有一种内在的自豪感。美国也有医疗官司,但医生受到人格侮辱和伤害者极少。
造成这种差别的原因何在?首先是医学教育的不同。美国的医学教育是精英教育,要想当医生必须先普通大学毕业,然后上医学院,再然后是住院医生培训、专科医生培训、会员资格培训等等,最终能成为医学专家者可谓万里挑一。比如要想成为妇科肿瘤医生,在完成妇科专科培训后,还要完成肿瘤内科、肿瘤放疗、病理、普通外科、血管外科和泌尿外科等科目的培训后才有可能。美国医生的收入很高。
在麻省总医院,剖宫产的费用约为2.4万美金,其中医生费为1万美金。医生费是一名医生的价值体现,反映了医生的背景和能力。医生费的高低是在医院、医生、保险公司和患者之间共同协商和平衡的结果。当然,主治医生只能得到医生费的一部分。美国医生的收入与他的医疗工作量并没有正比关系,医疗工作量太大的医生还可能受到警告或减薪,因为管理者认为医疗质量和数量呈反比。
其次是医疗体制的不同。在美国,每一名执业医生都要买保险。当发生医疗纠纷或事故时,医院与保险公司打交道,而不与患者直接对抗。因此,医患之间没有太大的矛盾。美国的医院分公立医院(Public Hospital)和私立医院(Private Hospital),私立医院分为盈利性医院和非盈利性医院。所有的医院对急诊患者是不能拒收拒治的,只有盈利性医院敢对穷人说不。
大部分美国人都有医疗保险(医疗保险几乎承担了其所有的医疗费用)。美国各州政府设有的专项基金和慈善机构的捐款可以让没有医疗保险的穷人享受基本的医疗服务。反观国内,医生必须通过所谓的创收来提高收入,很多因素造成了医疗市场的供求矛盾,看病难、看病贵,医疗费中患者自己承担的比例较大,很多患者(尤其是农民)无力承担日趋昂贵的医疗费用。出路何在?进行医疗体制改革,让全体人民都有基本医疗服务的保证,人人都看得起病是唯一的出路。
医院内的人文关怀
在大多数人的印象中,医院常与消毒药水味、拥挤的队列、病患的呻吟联系在一起。但是,当走进位于休斯顿的MD Anderson癌症中心,宽敞华丽的大厅让人感觉进入了一家五星级宾馆。医院内的医疗用房自是应有尽有。除此之外,医院内还设有专供患者使用的图书馆、肿瘤预防咨询部、肿瘤遗传咨询部、休闲茶室和咖啡屋、购物小店、钢琴屋、健身中心和宾馆,医生可到宾馆内为患者进行化疗前的常规检查。医院内和医院与宾馆间有免费的小型观光电车。大厅内不时传出悦耳的钢琴声,而演奏者竟是曾在该院接受治疗的肿瘤患者。
我体会最深的是患者的权利得到了充分的尊重。在患者就诊和检查期间,任何想进入诊断室或检查室的人都必须先询问患者的意愿。在波士顿医学中心,对于拟行输卵管结扎手术的患者,为了让其有充分的时间考虑,必须在其签署手术同意书30天后才能实施输卵管结扎手术;对于拟行子宫切除术的患者,手术同意书内容包括:所患疾病的描述、什么是子宫切除术、子宫切除术的优缺点、子宫切除术的并发症、子宫切除术对生育功能的影响并专项描述手术前患者的生育功能状态、如不愿做子宫切除术时其他的治疗选择等,还要求患者签字以表明已经接收到以上信息;对于恶性肿瘤患者,院方不仅不隐瞒病情,而且在患者入院的第一时间就会告知很多治疗和预后相关的信息。在MD Anderson癌症中心住院的患者都要签署一份名为医疗预先指示(Advance Directive)的文件,当然如果患者不签医院也不会拒绝治疗。该文件包括三部分。第一部分为医疗授权书(Medical Power of Attorney)。目的是确定委托人,当患者病情加重不能自己做决定时,委托人将为患者做出治疗选择和决定。第二部分为生前遗嘱(Living Will)。这是最重要的部分,当患者需要胃肠外营养以维持生命、当疾病进入不可逆状态、当患者需借助医疗措施以维持生命或当患者处于临终状态时,患者可根据自己的价值观和宗教信仰进行选择:可以选择放弃治疗离开人世,可以选择只要保持患者舒服和体面的治疗,也可以选择动用任何医疗措施维持生命。第三部分为出院不要心肺复苏的指示(Out-of-Hospital Do-not-Resuscitate Order)。这是一份由医生签署的医嘱。有了这份医嘱,患者在医院外遇到突发事件需进行复苏抢救,而患者又不愿意接受随之而来的痛苦经历时,就可以凭该医嘱拒绝复苏抢救等医疗措施。
临床与基础的有机结合
美国著名的医院都非常重视基础研究,以基础研究作为临床发展的支撑,其研究条件绝对是一流的,包括实验室环境、空间、设备、科研经费、图书文献资源和网上资源等。MD Anderson癌症中心是世界著名的癌症中心,其基础研究、临床药物试验和临床诊治水平享誉全球,该院去年到位的科研经费超过3亿美金。就妇科肿瘤来讲,相关的机构就有设在肿瘤医学部的妇科肿瘤医学系、外科部的妇科肿瘤系和肿瘤放疗部的妇科肿瘤系,在基础医学部中设有生物化学和分子生物学系、生物统计学和应用数学系、肿瘤生物学系、肿瘤发生学系、免疫学系、分子和细胞肿瘤学系、分子遗传学系、兽医医学和外科学系、兽医科学系。美国的临床医生也要参加研究工作,可对基础部研究人员提出自己的意见和想法,但其科研工作的压力较国内医生小,每个研究组都有多个学科的人员参与。外科部的妇科肿瘤系有在职人员22人,其中只有7人同时拥有PhD和MD学位,其余15人只有MD学位。而在基础医学部中最小的兽医医学和外科学系有8位在职人员,最大的生物统计学和应用数学系有41位在职人员,每人都有PhD学位,可见基础医学部承担了绝大部分研究工作。在这种体制下,临床工作者知道基础研究的前沿,基础研究工作者知道临床研究的需求,临床和基础达到了有机的结合。
在短暂的参观学习期间,我们看到了差距,也看到了希望。我们国内的国家级重点实验室的设备与美国相比差距并不大,国内医生的临床经验和手术技术与美国同行相比并不逊色。我国以有限的医疗资源对13亿人口提供了基本医疗服务本身就是一个了不起的成就。中国医学论坛报社组织的赛克勒中国医师年度奖活动为中美两国临床医生提供了很好的国际交流平台。见贤思齐,只要我们正视差距,不断学习,完善我国的医疗制度,我们也一定能够为患者提供高水平的医疗服务。
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