精索静脉曲张-2003
中山大学附属一院泌尿外科
中山大学深圳泌尿外科医院
梅 骅
* 不育夫妇近50%因精液异常。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。
* WHO统计9043例男性，25.4%有精液异常，80%不伴不育。
* 精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。
* 为进展性病变，致造精和激素产生逐渐减退。
* 精索V曲张在直系亲属发病率53%，与大小、双侧无关。
解剖学
* 传统观念 睾丸接受睾丸A、输精管A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A血供应充足。56%-69%患者只有1条睾丸动脉，大约3.6条淋巴管。
* 静脉引流 睾丸（精索内）V 左侧至肾V ， 右侧至下 腔V ； 输精管V 入精囊V ， 提睾 肌V （ 精索外V ） 流入腹壁下V ， 相互吻合形成蔓形状V 丛，左比右长8-10cm ，， 垂直入肾V ， 右侧斜行入腔V 。
* 新观念 浅组：来自阴囊V；深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包括精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。
* 深组：包括阴茎V、脚V、输尿管V、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V。
* 在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴囊、耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓状V丛间不同程度地存在左-右交通支。
* 精索V通常在L4水平分为内外分支，外支均止于下腔V或肾V，内支与输尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合；外支与结肠V（76%）和肾包膜V（100%）吻合。认识上述复杂吻合支以选择术式，以免导致失败。在L4以上结扎者失败率更高。
* 曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。
AUA 2003
睾丸组织学改变
* 与无曲张造精功能减退者相似，间质细胞增生、管内支持细胞减少，生精停顿、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱进。
* 血管改变 静脉、小静脉内皮凸起，内膜纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和Ⅳ型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。
病理生理
* 右精索内V、肾上腺V、肾V均流入腔V。
* 左精索内V缺V瓣的发生率较高。但V瓣不能保护V不发生曲张，缺V瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是重要病因，腹系膜上A-主A夹角压迫只占0.7%，髂总A压迫髂总V致回流障碍仅占0.5% 。
精索V曲张对睾丸功能的影响
* 高温
* 阴囊内温度调节机制：
1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；
2、反流热交换原理。
* 正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功能及血管均发生改变，A-V分流增多，DNA 合成酶活力减低，营养物和O2释出至睾丸减少。热应激和雄激素受抑制致合成功能减低，精子数减少。
肾和肾上腺代谢产物
* 精索V血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。而精索V曲张患者术中取精索V血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换的阻断作用。
* 缺氧
精索V曲张患者运动使精液参数更差，运动使血流增多，静脉压增高，曲张加重。
* 细胞水平
提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失功能，正常提睾肌纤维以Ⅰ型（慢颤搐）纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，曲张治愈后未能纠正其对调节温度的阻断作用。
* 成人右睾丸组织损害较静脉曲张的左睾丸轻。儿童则否，小管周肌成纤维母细胞变成纤维母细胞现象并不存在，后者可致小管周纤维化。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。
* 抗氧化物
活性氧（ROA）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子-卵子融合能力减少。曲张治愈后精液活性氧减少，抗氧化水平增高。
* 生殖毒素
如环磷化物、尼古丁。精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。
* 免疫学
精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲张患者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。
* 凋亡
静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡比正常生育者增加（10%:0.1%)。镉接触、雄激素缺乏和热应激的最后通道是凋亡，也是V曲张时睾丸损害因素，附加的调亡因子包括睾酮，IL-6和GnRH样性腺肽。
* 酶的功能
局部异聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，高温使DNA聚合酶β和γ活性降低。
* 精浆内可溶性Fas与生精密切相关。患者sFas减少与生精机能不全有关。Fas可能是调节生精功能的重要因子。
精索静脉曲张对不育的作用
与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。
* 精液检查：活动力降低占90%，精子数<2000万/ml占65%，异形增加（常为早精细胞）>15%，为尖形。
* 带（Zona）反应
精索V曲张的不育患者，精子对卵子的带反应较有生育者小，但较无曲张的不育者反应显著增大。曲张致精子与配子膜融合功能缺陷。
* 内分泌
曲张致某种程度的酶失功能和激素合成减少。
* 间质细胞功能
血清睾酮水平可能正常或降低，GnRH治疗效果可反映间质细胞和造精小管功能不全。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。睾酮过氧化酶-抗过氧化酶染色（+）减少，手术纠治后血清睾酮恢复正常。
* 支持细胞功能
支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白transferrin 和雄激素结合蛋白减少。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。
* 抑制素Inhibin
抑制素β为重要生理类型，由支持细胞对FSH反应的分泌物，是FSH反应的主要反馈调节物，它的水平是造精功能和支持细胞功能的另一标记物。手术纠正后它和精子参数增高，提示支持细胞逆转。
* 转铁蛋白 Transferrin
精索V曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白减少，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，精子浓度、正常形态比率增高。
诊 断
* 体检
于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。
* 分级
Ⅰ级：小，只于Valsalua 动作时才可触及；
Ⅱ级： 中度，站位可触及；
Ⅲ级： 大，透过阴囊皮可见，站位可触及。
* B超
可查出临床下曲张及阴囊内其他病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不能靠体检查出。
V造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。
预 测 因 素
* 曲张V的大小
Dubin等提出精索静脉术后，下述指标可预告有较好疗效：
* Ⅲ级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，精子数>5×106，活动率>60%。
* 曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改善较大。
* 中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。
* 结扎的V超过10条者，精子密度改善的机会高，不论结扎V数目为何，术后FSH均降低。
AUA2003
* 发育前已有V曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提示精子凋亡率高。
AUA2003
睾丸大小
* 睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。
* 睾丸体积>3cm3为预测术后生育力的独立指标。
内分泌因素
* FSH<300ng/ml或<11.7mIU/ml提示术后生育力增加。
* FSH增高，活动精子<1000万者，提示预后极差。
* GnRH疗效好，80.9%术后精液参数改善。18个月内妊娠占67.4%；疗效不好者18.7%精液参数改善，9.3%妊娠。
精液参数
* 活动精子总数>5×106，术后精液参数显著改善。
* 术后活动精子总数>20×106，自然、IUI 或IVF有可能受孕；精子活动率>60%者，妊娠成功率高。
* 精液量、畸形率>60%，向前运动>++，无预告价值。
无精子症
* 术前无精子，术后21%~55%有活动精子；25%可自然受孕。
* 睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精细胞期，术后无改善。
* 宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。
精索静脉结扎术前睾丸
活检无正常生精功能
术后恢复正常生精功能
* 无精子症的精索V曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。
* 曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。
精索静脉结扎术前睾丸
活检无正常生精功能
严重少精子症
* 活动精子总数<1×106或散在小集落精子，术后69%~86%精液参数可改善，38%可生育，21%可不需用辅助生育技术。
基因性不育症
* Y染色体微缺失 占男不育0.3%~7%，尤多见于精子很少者，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率17.5%，术后无改善。
* 少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。若钙通道微缺损和组织内镉含量高，促进凋亡；CREM T 缺失影响有丝分裂；HSP70-1可限制凋亡，但不能预告结扎手术的效果。
* 严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺陷者术后可有进步。
* 严重少精子、无精子症的精索V曲张患者，可能存在与其无关的基因性不育。
AUA 2003
治 疗
目的是改善睾丸功能、精液参数和妊娠率。
* 临床下曲张术后精液参数仅轻度改善，妊娠率不改善，与服克罗米芬者相同。
* 精索V曲张使睾丸功能逐渐降低，即使已有生育，手术对保存生精及内分泌功能仍有价值。
* 低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高3倍。手术治疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、2年不孕，年龄小于36岁者。
* 术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。
AUA 2003
一、经皮阻塞曲张静脉
* 逆行阻塞法：
* 穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。
并 发 症
* 造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。并发症发生率9-30%，失败率8-30%，右侧因V解剖变异难获恰当的静脉入路，最好用于左侧。
* 未愈/复发率3-31%
手术修复
* 开放性手术：
* 并发症（5%-30%）：鞘膜积液，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、附睾损伤，血肿，伤口感染。
* 未愈/复发率 10%-45%。
* 常用入路：腹膜后、腹股沟、外环下。
手术修复
* 腹膜后高位结扎：精索内静脉主干可为1至3条，须注意避免损伤睾丸动脉及漏扎静脉；
* 经腹股沟结扎静脉吻合支较多;
* 经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，有错扎动脉和损伤淋巴管的危险。
显微外科技术
* 外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉。
* 有学者认为存在精索外V返流，包括提睾肌和阴部外V或输精管V，均流入髂V，精索外V返流可导致曲张V高位结扎后复发。
* Franco（1999）73例（原发54例，复发19例），左髂V站位Valsalva造影，复发病例经阴囊精索V造影，结果无一例由左髂V通过精索外V返流入左蔓状静脉丛，从髂内V返流入提睾肌V。认为提睾肌返流与原发或复发性精索V曲张无关，精索外静脉扩张不是返流所致，似无必要将其结扎。
* 显微外科外环下精索静脉结扎手术适宜用于Ⅲ度曲张患者，高位结扎仍不能解决经髂窝结扎精索内V，仍不能解决失张力的精索外静脉丛郁血，通过侧枝到达外静脉系统。
* 外环下结扎所有曲张静脉，可获良好疗效。
* 显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%，在局麻下施行。
* 优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。（2）睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。（3）认清淋巴管，避免术后鞘膜积液。
并 发 症
* 鞘膜积液10%，睾丸萎缩0%。
* 未愈/复发率0-2%
* 腹腔镜精索V结扎术：
* 优点：靠近肾V 处显露精索内V ，只1 ～2 支，与睾丸A 远离。
* 未愈/ 复发率（6% ～15% ） 因① 忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。② 结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧枝。③ 提睾肌V 扩张。
* 并发症（8% ～12% ）：空气栓塞，误伤动脉，鞘膜积液，肠道损伤，腹膜炎。
疗 效
