[班门弄斧]：什么是冠心病 [复制链接]

冠心病（coronary heart disease）

定义：
         冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）

冠心病分型

         无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据
         心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征
         心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死
         缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。
         猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
           上述五种类型可合并存在

非ST段抬高型ACS
      不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)
      非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment
      elevation myocardial infarction, NSTEMI)
ST段抬高型ACS
      ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）

主要分为：
稳定型（stable angina pectoris）
不稳定型（unstable angina pectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。
机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）
氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供
氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压
疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑
临床表现（clinical manifestation） ：
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
辅助检查 ：心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。
静息心电图：多无异常
发作时心电图：ST段压低0.05mV

动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。

3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min

右冠状动脉近端95％狭窄

放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描
胸片：一般正常，无特异性
UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病
冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”

根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛
Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛

急性心肌梗死：程度更严重。
肋间神经痛、肋软骨炎
心脏神经官能症
消化系统疾病：
其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧
使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
       扩张冠状动脉→心肌供血↑
       扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓

硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。
β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓—劳力型心绞痛首选
钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选
抑制血小板聚集：aspirin
抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成
调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块
介入治疗：PTCA—再通
外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）

呃，好麻烦啊。。

定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）
发生机制：
    动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成
    冠脉痉挛
    血液流变学异常
临床表现：
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：
  1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。
  2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。
  3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。

ST段抬高的不稳定型心绞痛

    心绞痛类型    发作时ST段下降幅度（mm）                             持续时间（min）      TnI 或 TnT
低危组    初发、恶化劳力型，无静息时发作                                     ≤1    ＜20                 正常
中危组    A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者    ＞1    ＜20               正常或
               B:  梗死后心绞痛                                                                                                       轻度升高
高危组    A: 48 h 内反复发作心绞痛                                                    ＞1    ＞20                升高
               B:梗死后心绞痛            

防治原则：
         病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。

1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂
3.抗栓、抗凝治疗
4.介入治疗或CABG