一、充分有效的术前药物准备的病理生理基础和必要性
60—70年代，嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要原因是由于在麻醉诱导或挤压肿瘤时可产生严重的高血压危象，心衰，甚至发生脑溢血；在切除肿瘤后，可发生难以控制的低血压，甚至休克死亡【1】。80年代以前手术的并发症和死亡率高达13%，近年20余年来，随着人们对嗜铬细胞瘤病理生理特点认识的不断提高，发现充分、有效的术前准备是降低手术并发症和死亡率最主要的因素之一,使手术并发症和死亡率降低到1-5%左右【2】。目前认为嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿茶酚胺类物质，如肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺等，致使患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少，并引起高血压。病人受精神刺激，剧烈运动或肿瘤被挤压，血儿茶酚胺类物质剧增，可产生严重的高血压危象，并发心衰，肺水肿，脑溢血等严重后果。手术切除肿瘤后，血中儿茶酚胺物质骤减，微循环血管床突然扩张，使血管容积与血管量不相称，而发生低血压，甚至休克死亡。因此，近年来，术前采用a-受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到生理性调整与补充，在肿瘤切除后，使血压平稳，避免难治性低血压休克的发生【3～4】。本组208例患者采用酚苄明78例压宁定作术前药物扩容治疗后，所有患者在麻醉诱导和术中血压波动易于控制，术后血压平稳。由此说明充分、有效的术前a-肾上腺能受体阻滞剂的应用，是提高嗜铬细胞瘤手术的安全性，降低死亡率最为关键的因素之一
二、评估术前准备是否充分的标准?
本院术前准备常用酚苄明或压宁定，一般酚苄明初始剂量10mg q6h或q8h,压宁定30mg q6h或q8h临床上主要根据患者心率，血压的变化及微循环改善情况来调整药物剂量，评估术前准备是否充分。从本组病例用药情况来看，酚苄明，压宁定均疗效肯定。酚苄明引起体位性低血压的副作用较压宁定明显。如心率大于100次/分加用心得安10mg q8h,控制心率在80~85次/分左右。近年来，有人用胺酰心胺、美多心安以及Esmolol,效果优于心得安。由于β-受体阻滞剂可使α-1受体敏感性增加，有时可导致肺水肿、高血压，故不宜于α-肾上腺能受体阻滞剂应用前单独使用β-受体阻滞剂。本组术前准备时间平均6周。有些单位术前准备通过输液补充血容量，减少用药量，缩短术前准备期。我们对一些术前药物准备时间短的患者或效果不佳者，配合补充血容量的方法，可相互弥补单独应用一种方法的不足。【4】从本组病例临床资料总结来看，我们认为术前准备是否充分可依据的标准为：血压是否稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；红细胞压积减少<45%；此外患者若感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。这些现象表明微循环灌注良好，术前准备较充分，可以考虑麻醉、手术。本组病人一般术前用6周左右a-肾上腺素能阻滞剂，同时发现肿瘤体积的大小与其功能表现和术前药物准备时间的长短和剂量没有明显的关系。
目前也有学者认为术前用药与不用药，在术中平均血压参数差别无显著性，提出术前不需采用a-受体阻滞剂阻断的观点【1】。因为现代麻醉水平和ICU监测技术水平完全可以控制麻醉和手术中高血压危象的发生，避免术后持续难治性低血压。过去因此而死亡的病例主要是对嗜铬细胞瘤引起的病理生理改变认识不清和术中、术后监测、控制高、低血压手段的缺乏【5】。对此观点，有待于大量临床实践后再予以评价。本组病例有一例嗜铬细胞瘤破裂出血，未作术前应用a-受体阻滞剂阻断准备，急诊手术切除，术中血压发生高血压危象，术后平稳，恢复良好。本组病例不论术前准备多久，大多数在麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，还是有波动。因此，提示药物术前准备不可能绝对彻底改善微循环至正常水平。
