| 车驰 |
2009-05-14 10:10 |
手康复系列讲座(二)
3 手康复常用的治疗技术
临床常用的专门解决手功能问题的治疗技术主要有：
3.1 保特关节活动性的练习 是指用以维持和恢复关节活动范围的练习，亦称关节活动范围练习（简称ROM），常用以防止挛缩和形成粘连，恢复或改善关节功能。广泛用于能引起关节挛缩僵硬的伤病，例如：骨折固定后、关节脱位复位后、肌腱修复术后、关节炎及肢体瘫痪等情况。
手部ROM练习包括不同肌腱的滑动和复台的握拳运动，以达到指浅屈肌和指深屈肌腱的单独滑动。为维持正常ROM，每天应运动或活动关节3回，每回使所有关节至少作5～10次全范围活动。开始时，由治疗师操作。如病人自己做，在教给病人方法后，让病人按要求主动操练。如病人身体虚弱或伤口疼痛，治疗师可以给助力，使ROM能达到全范围。被动的ROM练习要在病人忍耐度内进行，手法要轻柔。过度的被动ROM练习会加重组织创伤，产生疼痛，引起水肿，影响手的活动。ROM练习前采用热疗(蜡疗)可改善软组织的延伸性，减轻治疗中的不适感，增强治疗效果。治疗后，病人不该有过度疼痛，假如病人主诉治疗后整天手疼痛，则提示治疗强度过量，应该及时调整治疗强度或治疗次数。
3.l.l 手主动运动方法
腕关节背伸／掌屈，桡偏／尺偏，前臂旋前／旋后，掌指和指间关节屈／伸，掌指和指间关节同时伸直／同时屈曲，手指内收／外展，拇指外展／内收，拇指与其它指的对指，拇指屈伸。
3.1.2
禁忌证 严重损伤（3～4d），神经和肌腱修复术后（3周)，急性关节炎症，不稳定骨折，手术后需要严格制动。
3.2 控制水肿技术 损伤后的水肿是导致关节僵硬的最主要原因，因此，早期水肿处理尤为重要。
3.2.1
抬高患肢 损伤或手术后应将伤手连续性抬高，使伤手位于心脏水平线以上。
3.2.2
伤肢固定 用掌侧前臂夹板(或石膏托)固定伤肢，其远端不超过掌横纹，使掌指关节、指间关节能主动活动。
3.2.3
主动活动 有助静脉回流，是消除水肿的简便有效的方法。
3.2.4
按摩 若肢体皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩，促进静脉回流。
3.2.5
压力治疗
3.2.5.1 橡胶条或弹力绷带 自指尖开始缠绕手指至指根部，然后放开。重复进行，每日数次。
3.2.5.2 弹力指套 适用于单个手指肿胀。
3.2.5.3 等张压力手套 佩戴应注意指蹼部位与手套紧贴，否则指蹼区没有压力，将成为水肿液滞留区。
3.2.6
冰疗法
3.2.6.1 球敷法 将碎冰颗粒用毛巾包好，敷患处约15～20min。
3.2.6.2 冰水浸法 用碎冰调节水温至10～15℃ ，将患手浸入冰水内15～20min。
禁忌症：对冰冻特别敏感者，血液循环疾患，患处皮肤感觉障碍者。
注意事项：起初时冰疗会感到痹痛，冰疗后患处会短暂变红，仍属正常反应。如有伤口，必须用防水胶布或胶袋盖好，初次冰疗时间宜短，应检查患处，如发现异常反应，如红肿或痕痒，则停止冰疗。
3.2.7
超短波疗法 无热量对置法，l0min／次，每d1次，10次为1疗程。
3.3 增生性痕处理
3.3.1
超声波疗法 超声波能使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有一定的软化作用。接触移动法，若瘢痕在肢体末端可用水下法，1～1.5w／cm2，每次5～15min，每d 1次，l5～20次为1疗程。
3.3.2
音频电疗法 用条状电极，并置法，每次20～30min，每d1次，20～30次为1疗程，有良好的软化瘢痕、止痒止痛作用。
3.3.3
蜡疗法 蜡疗法，每次30min，每d 2次。
3.3.4
加压治疗法 可穿戴等张手套。
3.3.5
按摩法 开始用轻手法的按压法，随着瘢痕组织的老化，手法可逐渐加重，主要采用推、揉、捏等方法。按摩的频率要慢，手法要柔和，不断变换部位进行，以免引起水疱及损伤新生的皮肤。
3.3.6
牵伸瘢痕组织的被动运动 牵伸力量要逐渐加大，牵伸到一定范围时稍停顿再放松。这类运动与蜡疗、按摩配合进行效果更好。
3.3.7
夹板 一般用来维持肢体位置，预防或矫正畸形。
3.4 感觉过敏治疗
3.4.1
教育病人减少恐惧心理 有意识地使用敏感区。如果不克服敏感现象，很难进行下一步的治疗，例如：感觉再教育、肌力训练、功能性活动等。
3.4.2
在敏感区逐渐增加刺激 首先用棉花磨擦敏感区，每d 5次，每次l～2min 。当病人适应后，改用棉布或质地较粗糙的毛巾布磨擦敏感区，然后使用分级脱敏治疗。例如，先用旋涡水浴15～30min，开始慢速，然后逐步加快，使病人逐渐适应水的旋动。按摩、涂油后，作环形按摩10min。用毛巾类针织物摩擦l0～30min，待病人能耐受触觉刺激后，让病人触摸不同材料，如碎粒、黄沙、米粒、圆珠等。振动，如使用电动震动器震动局部皮肤，以巩固病人的脱敏。叩击，如用铅笔端叩击敏感区以增加耐受力。假如存在痛性神经瘤病人，则需要手术切除神经瘤。
3.5 感觉减退康复技术 感觉减退是由于周围神经修复后，神经再生不完全所致。康复治疗目的，第一是教会病人使用代偿技术。安全地使用手，第二是感觉的再训练。
3.5.1
手部感觉丧失的病人的安全教育 避免接触热、冷和锐器物品；避免使用小杷柄的工具；抓握物品不宜过力；避免长时间地使用；使用工具的部位经常更换，预防某一部位的皮肤有过多的压力；经常检查手部皮肤有无受压征象，如红、肿、热等情况；假如感觉缺 损区皮肤破溃，应及时处理伤口，避免组织进一步损伤；良好的皮肤护理，保持无感觉区皮肤的柔软及弹性。
3.5.2
保护觉训练 治疗师用针刺、冷、热、深压刺激等手段，让病人去体会每一种感觉的特点。然后，让病人按闭眼一睁眼一闭眼的过程反复训练。通过再训练，使病人重新建立感觉信息处理系统，而不是恢复原有的保护觉。
3.5.3
感觉再训练 是周围神经损伤病人整体康复程序的一个组成部分。它能使病人在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。
基本原理：周围神经损伤后，由于髓鞘的不成熟，感觉传导减慢以及神经末梢的排列错误，阻碍了许多新生的轴突芽长人原来的髓鞘内。因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺如。温·伯里（Wyrn Parry）认为，病人通过感觉学习原则(即集中注意力、反馈、记忆、强化),可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体表面形状的反应模式联系起来。进一步训练病人形成一种高度的本体感觉的认识。这种方法，感觉恢复得较好，而且是与物体的形状、大小、重量的识别有关，定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联络系起来形成新的触一观模式。
手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。
训练方法：要求病人在手上画出感觉缺失区域。训练前的感觉评定，当保护觉恢复时，感觉训练程序即可开始。感觉训练后的评定，每月1次．感觉训练时间不宜过长、过多。每d 3次，每次l0～15 min为宜。
3.5.3.l 定位觉训练 治疗师在安静的房间里训练病人。用30 Hz的音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，由近到远触及病人。病人先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，尔后睁眼确认，将注意力集中于他所觉察到的感受，尔后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至病人能够较准确地判断刺激部位。当病人能够觉察到指尖的移动性触摸时，即开始恒定性触摸训练。使用256 Hz音叉作为导标，确定何时开始训练。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼一睁眼一闭眼训练程序，反复学习，直至病人能够准确地确认刺激部位。
辨别觉训练：当病人有了定位觉以后，便可开始辨别觉训练。刚开始时让病人辨别粗细差别较大物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼一睁眼一闭眼方法 反馈、重复地强化训练。
质地和形状的识别训练：将颗粒粗细不等的砂纸，分别附着于木棒的两端。令病闭眼，开始时用粗细颗粒相差根大的砂纸端在病人手指轻轻地滑动，让病人回答是同样、或是有差别，逐渐进展至粗细相似的砂纸。假如病人回答有误，则睁开眼睛再感觉一次，如此反复进行，直至回答正确；纺织品的质地识别训练：将质地不同的织物，倒如针织品、丝织品、布料、毛皮等放在一起。开始阶段让病人识别质地相同织品。令病人将相同质地的织物“配对”。然后，进展到识别不同质地的织物。训练方法同上；将硬币、螺帽、螺桂、安全别针等小物品放入布袋内，让病人触摸，识别粗糙或光滑的边缘。
拼图游戏训练：这种训练有趣味性，但有一定的难度。认别字母：将用薄片做成的字母，用尼龙搭扣粘附在木块上面。令病人按闭眼一睁眼一闭眼的方法，用指尖触摸识别字母，并记录完成项目训练所用的时间。也可将字母制成立体形状，藉此增加训练的难度。盲点图案触摸训练：在盲文纸上设计各种盲点图案，例如“房子”。令病人闭眼一睁眼一闭眼，用手指尖触搏图画，井回答问题。倒如“房子有几个窗口?”训练难度可由图案设计的内部距离米调节。窗口间的距离近，难度较大；距离远，较容易。迷宫触摸训练：用环氧树脂在木板上组成不同形状的几何图形的迷宫。令病人闭眼，用指尖触摸，从迷宫开始端，沿着几何形状前进，直至终端。
3.5.3.3 需要运动功能参与的感觉训练 下列练习项目，需要较高级的运动技巧。先从大小、形状和质地相差很大的物品开始，逐渐进展识别细小物品。
拣拾物品：例如：将各式各样的豆类或玻璃球混入米粒堆里，开始时，让病人从米粒堆里拣抬较大的豆类或玻璃球。逐渐过度到拣拾大小相似的豆类。让病人在闭眼下操作。
拣拾日常用品：将日常用品，例如：别针、铅笔、钥匙、肥皂、钮扣等物品放入布袋中。开始时，让病人拣拾质地大小相差很大的物品，以后进展到拣拾大小、形状、质地相似的物品。
日常生活活动和作业活动训练 许多情况下，病人的生活自我照料和作业活动，是在没有视觉的帮助下进行的，例如：在暗室中，用钥匙开门、拿东西、扣钮扣等等。所以，这类训练很重要。
3.5.4
感觉再训练效果的评估 对感觉再训练效果的评估，尚无一个精确的方法。临床是根据某些参数来评估。这些参数有：定位觉的错误次数减少了；在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验，完成各项训练的时间缩短；二点识别觉能力提高了：病人进行日常生活能力和作业活动能力提高了。其中最重要的评怙标准是：病人在工作中和休闲活动中利用手的能力增强了。
最后要特别强调，正规感觉再训练结束，病人恢复主动活动后，后期阶段的感觉训练是依靠病人自己双手的不断使用而得以维持。 |
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