| dahui | 2011-08-27 21:04 | |||||||||||||||||||||||||||
齐鲁抽血杂谈今日又耳闻同学抽血用错管，被教授狠批了一顿，对她表示同情的同时也后悔自己当初没好好和她说采血这个“高危”操作的注意事项。现特把自己收集的一些有关采血和化验的资料和大家分享。祝愿大家以后抽血顺利！一、采血管的选择  乳酸 灰头管 （提前至生化化验室取） RASS 特殊用管 （提前至内分泌实验室取） 同型半胱氨酸 血常规管（紫色头） 基因筛查 血常规管或合血管（不同实验室有不同要求，最好事先咨询） 血液和内分泌实验室有许多特殊检查用管待以后补上 其实日常经常用的就只有血常规（紫色），凝血（蓝色），血沉（黑色），肝肾功血生化免疫HIV等血清指标（黄色），不常做的检查最好再咨询即刻。 二、采血的体位 卧位？立位？坐位？ 以前未曾详细思考过这个问题，直到看到“除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min”（见《中国成人血脂异常防治指南》2007，关于临床血脂测定的建议）才重视这个问题。 只知道体位对某些激素有影响，对血脂也有影响吗？ “某些检验指标来说，卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中体积>4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆含量升高5-15%。常见的指标有：血红素、白细胞计数、红细胞计数、血细胞比积、总钙、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、甲状腺素、IgG、IgA、白蛋白、总蛋白、阿朴蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三脂、蛋白AI。静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放，直立位时，醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%-70%多少不等的升高。”（丛玉隆，分析前质量管理及存在问题与对策，《中华检验医学杂志》2004年第8期 ）。 但实际上临床上，不可能先让患者坐位休息5min再抽血的， 个人建议：一般患者还是卧位，若是前后结果误差较大或需比较前后结果的检查还应按标准化的体位抽血。 三、穿刺时注意 ①采血时，应尽量统一采血姿势， ②应尽量在使用止血带1min内采血，看到回血马上解开止血带， ③当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。 ④尽量避免采血者拍击血管或患者反复攥拳来寻找血管或排除血液。 ⑤避免反复穿刺。 ⑥避免输液侧血管穿刺（特别是含K液体） 止血带改变静脉压力，在使静脉充盈易于寻找穿刺的同时，也会影响某些检验结果，特别是CK，K和凝血等。如“使用止血带1min以内，血样中各检验指标（包括凝血因子V）没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复握拳以运动上臂，使静脉暴露更明显。比起静态采血，这种运动会使用阈值上升0.8mmol/L。止血带压力过大或止血时间过长，可使血管内皮细胞释放T-PA，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及PF4分泌的增加” （丛玉隆，分析前质量管理及存在问题与对策，《中华检验医学杂志》2004年第8期）。 而且生理上时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧 ，使无氧酵解增加，造成乳酸测定值增高，血pH值下降；导致细胞内钾外移，引起假性血清钾升高，血pH值下降可导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，同时导致与蛋白结合的药物游离, 而使游离药物浓度增加。 病人反复攥拳会使血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大，禁止检验血钾时反复攥拳。 四、采血量 生化管（无抗凝剂，红色盖）>4ml； 血常规管（EDTA-K2抗凝，紫色盖）；>1.5ml但<2ml； 血凝管（柠檬酸钠9：1抗凝，蓝色盖）准确到2ml； 血沉管（柠檬酸钠4：1抗凝，黑色盖）准确到2ml； 血流变，血粘（肝素抗凝，浅绿色接近5ml但<5ml。 血培养 8-10ml 曾看到《神内抽血郁闷了》帖子，不讨论实习生体制的问题， 为什么要凝血管（内含标志线）要抽到标志线： 血液和抗凝剂的比例过高或过低都会影响标本的质量 血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液和0.129M或0.105M枸橼酸钠的比例由9：1降至7：1时，APTT试验的结果就会由显著的延长；降至4.5：1时，PT试验结果就会由显著改变。这里特别要指出的所谓1：9是指1份抗凝剂对9份红细胞比积正常的血液中的血浆而言。因此，当红细胞比积过高（大于70%）或过低（小于20%）时，就要调整抗凝剂的浓度，否则就会产生错误的结果。笔者研究结果证实一个比积为47%的正常人PT为11秒，APTT为33秒。如果此人比积变为20%，仍按1：9比例，则PT为10秒，APTT为28秒；如果比积为70%以上，则PT为15秒，APTT为38秒（丛玉隆，分析前质量管理及存在问题与对策，《中华检验医学杂志》2004年第8期） 且“对血常规实验来说，EDTA的最佳浓度是1.5mg/ml血，当EDTA浓度达2.5mg/ml血时，中性粒细胞会肿胀、分叶消失。血小板肿胀、崩解，使常规检验得出错误结果。” 由此可见，抽血时精确把握抽血量的确有其必要性。 五、血管的选择 静脉穿刺的最佳部位 – 第一选择肘正中。粗大、疼痛轻、不易造成溶血 – 第二选头静脉。该部位不易固定 – 第三选贵要静脉。靠近动脉和神经，只有前两种情况不适合才考虑 – 第四选手背静脉。较细，需用头皮针进行穿刺 静脉穿刺的不当部位 – 切除乳房该侧手臂 – 水肿部位 – 血肿 – 有疤痕部位 – 手臂上有导管、瘘管或血管移植 – 超出任何种类静脉输液线的部位（下游） 个人觉得其实仁者见仁智者见智的问题，实际情况并没有那么多血管可供选择。 六、特殊情况的处理 无回血：继续沿静脉进行皮下搜索 针头穿透血管壁（血肿）：将针头轻轻退出一些或重新穿刺 针头没有完全进入静脉，造成血液渗透到组织内 静脉塌陷： 松开止血带，重新系上 胶头破裂或脱出：首先保护自己，不要沾染流出的血。1、迅速揭开止血带，拔针2、或压迫近段静脉，用棉签把脱出胶头复位后继续采血 “被采血针扎了”囧 实际上为什么说采血时“高危”操作主要原因在此。 请看欧美采血  是护士（粉红色隔离衣）着手套采血 而我们不戴口罩，手套，撸着袖子，穿拖鞋去采血，携带HBV，HIV的气溶胶，或是体液，经常和皮肤粘膜亲密接触，实际上不止是被采血针扎了可以被传染，就是在肝病病房不戴口罩跟着查房，也可能中招。 所以“小心小心”是防止感染最可靠的方法。 要是不小心被扎了，无论有无HBsAg，建议都去急诊病房买 乙型肝炎人免疫球蛋白 200iu im st。 小贴士：用手工处方填写，告诉药房的是本院的，价格上能优惠些。 若是被HIV，CJD暴露，可按以下处理： 详见《血源性病原体职业接触防护导则》（GB）   后话： 原本只是想简单写一点的，可是写出来才知道强迫症又犯了，弄成絮絮叨叨，啰里啰嗦。大家随便看看吧，但愿别浪费大家时间。欢迎大家补充。 其实直到现在我也在抱怨齐鲁医院让实习医生抽血这事（其他驻济医院都是护士抽静脉血），但“小事不愿做，大事做不了”，只是不停抱怨，不去认真把抽血这件事做好，弄透，只是应付了事又有何益？ 曾不止一次看到抽血大夫在输液侧抽血，弄得K高的吓死人。 掌握好静脉采血，不仅仅可以在关键时候露一手（曾在ER成功为一个护师和住院医都扎不上的婴儿建立通道，让主任把我夸了一整天，嘿嘿，小得意），而且对理解检查结果也大有裨益。 P： 有两个化验单很有趣，提供背景，大家猜猜怎么回事 1、中年男性，因“全血细胞减少原因待查1月余”入院。PE：神志清，贫血貌，皮肤黏膜未见明显黄染，胸骨无压痛，脾不大。采血时使用BD真空采血针，抽完血常规后，未再出血，使用空针（未使用抗凝剂）采血后缓慢注入紫色采血管后及时送检，结果如下：  2.6岁男童，因“先天性白内障”入院，入院后检查出贫血（RBC70左右，MCV,MCH,MCHC都下降），BIL异常后，隔日再次采血（至小儿内门诊使用头皮针采血后，家长送标本至实验室），结果如下：（患儿神志清，贫血貌，ECG未见异常，脾肋下1cm）  谢 续：（昨日网络太堵，在加上不太熟悉啄木的系统，现在把剩余的补上，见谅！）血液科常见特殊用管
内分泌常见特殊用管：（内分泌抽血需慎重，用管和时间体位都有特殊要求，且时有变化，进科时请仔细了解） HbAlc，FK506，网织红细胞（2ml），ACTH（2ml） 血常规管 "c肽和胰岛素（各3ml），iPTH(3ml），TRAb(3ml)， GAD、IAA、ICA(3ml)" 红头管 T细胞亚群 绿头管 皮质醇、GH，性激素、甲状腺功能、血渗透压、血Ig及补体、淀粉酶、铁蛋白 黄头管 RASS检查详见下图与13楼介绍  TORCH检查如13楼所言：的确是血常规管+黄头管，谢谢！  周末不检查的项目如下  谢14楼提醒，我是听一个99级前辈讲他们级在千医，二院不抽血，就以偏概全以为济南医院就齐鲁一家实习医生抽血，再次表示歉意！！ 至于止血带时间的问题，实话实说，若是按1min的标准来做，的确是坑爹。 毕竟临床情况千变万化，个人建议若是抽血时间过长，对CK，K等结果要求较高的检查，需严格控制·止血带时间；对于一般抽血，熟练操作者1min实际上绰绰有余了。 至于最后给的化验单： 1、是一位嗜血细胞综合症患者的血常规，可以看到机器测不到许多细胞种类，所以检验医师负责的做了手工镜检：“白细胞极少，偶见中性粒及淋巴”，并打电话通知科室，推测可能发生凝血，后来再次用空针抽血送检手工分类，其他细胞种类又能检出。未耽误治疗； 2、暂不论胆红素的问题，只说儿童的K高至7.21。实验室未通知，直接发了报告，下午在电脑系统中看到K这么高，当时第一反应是测错了，打电话让化验室重测，又询问家属，回答:未在输液侧抽血，送血时也未震动导致溶血，患儿查体：神志，肌张力和反射无明显异常，心脏查体亦无明显异常，接着化验室回电话：重测后K依然在7以上，保留血样无溶血。我还是有点怀疑，让他们接着再复查。同时通知护士准备葡萄糖酸钙，联系上级医师（当时科室就我一个医生），急诊ECG。做完这些准备，只好在床旁等待上级医师回复。当时还不敢向家属说明学钾的问题（这个做法有待商榷），但是家属也从我们的行为中看出些端倪，幸好平日和家属关系不错，取得信任。 正待上级医师嘱推钙剂时，化验室来电话，再次复查后血钾正常。 当时就恼了，又不是拍电影，非得到最后时刻才峰回路转。 以上皆是真实事例，有化验单原件为证，后来化验室都重新发了新化验单。 但是对比前者化验室发现异常就及时通知临床，及时核对，而后者上午就测出异常结果——六岁儿童血钾7点多，却不问不管，直接发了报告，可能第一次复测也是敷衍，明显的错误也未查出，幸运的是我们未告诉家属错误检查结果事。 最后的唠叨： 这个帖子实在太冗长了！ 抽血是个简单操作，而且在可能各位抽血达人的技术早已炉火纯青。 可是“医疗无小事”，经常可以看到肝功，凝血有少许异常，但又达不到诊断标准，家属询问时，你可以简单的以这是正常误差来解释吗？与有些不合理操作无关吗？ 再者，在面对检验结果异常又不符合临床表现时，该如何找原因？ 这些其实是教学检查时问过的问题。 教改班及其他在齐鲁实习的同学其实很努力，陪着重病号进CT室的，在医院值班72h的，小女生踮着脚做胸外按压累的快哭的……，但是有很悲催，急诊外24小时连轴转，一面是繁重的临床工作，一面是科研文章的巨大压力，患者的偏见，上级医师的不理解…… 同学转的蓝精灵体齐鲁版：“在济南那边齐鲁医院里有一群实习医，他们抽血得早起，他们跑腿兼受气～他们白天上班晚上上课奔走在医院里，他们没有工资也人管饭吃～哦可怜的七年制，哦可怜的八年制，他们埋头苦干拼死拼活熬成了住院医，却只能留在辅助科室里” 祝愿大家看帖有收获（自己其实看看采血用管即可），抽血不要悲催， 无论是选择以后临床还是其他路都能快快乐乐 |
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