目前治疗脑出血存在的问题
目前在脑卒中的治疗中，无论是中医还是西医都在大量应用活血化瘀中药注射剂，在为患者提供康复机会的同时，每每导致临床不良事件的发生，究其原因主要在于“重辨病而轻辩证”，也就是“中药西用”的问题，故在此对活血化瘀中药注射剂的规范应用加以说明
脑卒中的症候特点及演变规律
急性脑卒中主要包括脑梗死和脑出血两大类型，大体相当于中医的中风病，临场上可参考中风病辨证论治。中风病是在脏腑功能失调、气血素虚的基础上，由劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、淤血内生，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹或血溢脑脉之外而发病。中风病的症候表现多样，归结起来由风、火、痰、气虚、阴虚六个基本证侯要素组合而成，其病性为本虚标实、上盛下虚。急性期多以风、火、痰、淤等标实证侯为主；恢复期多为虚实夹杂，气虚、阴虚等证侯；后遗症期可见痰浊、淤血、内风等证侯，但多有气阴不足、阳气虚衰等本虚之象。由于淤证是中风病最重要的证侯要素之一，贯穿了病程的始终，因此，活血化瘀治法也应体现在整个病程中，又由于有证侯要素的兼夹，因此应全面分析病情，兼顾其他证侯要素进行综合治疗
活血化瘀中药注射剂各具特点，应注意选择使用
中药注射剂既具有起效快的优点，又在一定程度上保留了中药本身的特点，因此应用时要注意其性味归经，根据中医药传统理论辩证使用。临床常用的活血化瘀注射剂主要有以下几种：
1.三七制剂，包括血塞通和血栓通，其性偏温，最善活血养血，适用于各种类型血瘀证
2.银杏叶制剂，如舒血宁，性平，活血止痛，扩管之力较为突出，尤宜后循环缺血所致的眩晕
3.丹参制剂，如丹参注射液，性微寒，具有活血通经止痛之功，对于兼有心肌供血不足者为宜
4.灯盏花制剂，如灯盏花素注射液，性温，具有通络解表作用，对于兼有外感的缺血性心、脑血管病为宜；5.川芎制剂，如川芎嗪注射液，其性偏温，能上达巅顶，适用于兼具头痛的血瘀证
6.苦碟子注射液，性平，具有活血清热作用，对于具有热象的血瘀证尤宜
7.红花制剂，如红花注射液，性温，善活血通经，对于伴有疼痛症状特别是肩手综合症为宜
8.水蛭制剂，如疏血通注射液，性平，具有破淤通经作用，对于高纤维蛋白原血症疗效突出
9.脉络宁注射液为复方制剂，其性偏凉，具有清热养阴活血之功，适用于阴虚火旺之血瘀证
注意辨病、辩证使用中药注射液
临床治疗时应首先区分是出血性还是缺血性脑卒中，要在辨病的基础上进行辩证论治。对于脑出血，急性期和恢复期不宜使用活血化瘀注射剂，而应选用具清热开窍作用的醒脑静或清开灵注射液，后遗症期可适当选用具有养血活血的中药注射剂，如血塞通；对于脑梗死，由于淤证贯穿始终，因此可全程使用活血化瘀注射剂，但应注意辩证用药，做到寒者热之，热者寒之，并注意与其他中药注射剂进行适当配伍，具体如下：
1.窍闭者：治宜开窍醒神，无热象者选配醒脑静，尤其痰湿较重者，表现为神昏、肢体松懈瘫软、痰涎壅盛；有热象者选配清开灵、鼻鼾痰鸣、项强身热。两者比较，醒脑静醒神开窍力优，而清开灵则清热作用更为突出，均有抑制脑水肿，促醒作用。
2.脱证者：治宜益气固脱，气阴不足症见手足心热、舌红少苔者，选配参麦或生脉注射液；阳虚不固症见手撒肢冷汗多、二便自遗者，选配参附注射液。
3.风偏盛者：治宜活血熄风，配以具有熄风作用的中药注射剂如天麻素，使用指征为头晕头痛、舌颤、肢体抽动或拘急。
4.火热盛者:治宜清热活血，配以具有清热作用的中药注射剂如清开灵，或选用兼具清热、活血双重作用者如苦碟子注射液，使用指征为面红、目赤、便干、舌红苔黄、脉弦滑。
5.痰浊盛者：治宜活血祛痰，配以有祛痰作用的中药注射剂，合并感染者可选配痰热清，使用指征为痰涎壅盛、舌苔厚腻。
6.气虚者：治宜益气活血，配以具有补气作用的中药注射剂，如参麦注射液或刺五加注射液，使用指征为患肢肿胀、气短乏力或合并房颤者。
7.阴虚者：治宜滋阴活血，配以具有养阴作用的中药注射剂，如生脉注射液，使用指征为烦热盗汗、舌红少津、脉细数。
脑出血注意事项
1.脑卒中治疗的动态时空观
病机转化迅速是中风病的主要临床特点。如中风急性期表现为风痰淤血痹阻脉络之证，可因痰淤蕴久，从阳化热，而转化为痰热证；如发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升、浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍。发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证，或为痰湿蒙塞心神的阴闭证，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离绝而危机生命。因此，在脑卒中的临床用药中应特别注意，根据病机转化随时调整活血化瘀中药注射剂与其他中药注射剂的配伍，体现“动态时空，方证相应”原则，这样才能充分显示中医药治疗急性脑卒中的优势和特色。
2.脑卒中治疗中的禁忌
临床有两种情况禁用活血化瘀药
（1）脑出血急性期：虽有“离经之血即为淤血，破血有利于血肿吸收”的说法，但静脉静注活血化瘀注射剂，特别是温燥走蹿之品如川芎嗪，有诱发再出雪的风险，因而仍属用药禁忌
（2）低灌注所致分水岭梗死；由于活血化瘀中药注射剂大多具有扩管作用，大剂量或多种活血化瘀注射剂
目前脑出血治疗方案
1.脑基底节出血：加用葛根素注射液400-500mg。0.9 ％氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日1 次，14 日为1 疗程；可促进血肿吸收和神经功能恢复。
2.神经精神系统疾病
．急性脑出血：羚蝎胶囊可以促进血肿吸收保护脑细胞，改善中小量急性脑出血患者的神经功能
机制：降低脑细胞Ca 2+之小超载减轻自由基损害，抑制兴奋性氨基酸的神经毒作用
3.脑出血昏迷：熊胆0.9 g，冲服，配合综合治疗可提高疗效.
4.脑出血：加用清开灵注射液40ml + 5 ％葡萄糖注射液250ml 静脉滴注每日l 次。
5.脑外伤后遗症：白薇15g、泽兰9g、穿山甲6g，水煎服,每日1-2 剂；治疗外伤性脑出血偏瘫有效.
6.钩藤散提取剂2.5g、黄连解毒汤提取剂2.5g 每日3 次口服，可增加脑血流量，改善症状。钩藤散（钩藤、陈皮、防风、半夏、麦门冬、茯苓、茯神、人参、菊花、防风、甘草、生石膏、生姜）原用于治疗头昏，现用于脑出血后遗症等。
7.脑出血、老年血栓综合征：服用鱼油胶囊每日10～15粒，病情可明显好转.
8.脑出血：刺五加注射液60ml十5 ％葡萄糖注射液250ml ，静脉滴注，每日1 次，14 日为1 疗程；可促进血肿吸收，抑制脑水肿形成及减少神经功能缺失。刺五加是早期治疗脑出血安全有效的药物.
9.脑出血患者先用牛黄醒脑注射液、安宫牛黄丸等,8-10 日左右再加用红花注射液.总有效率为98.38 % .
10.高血压脑出血：安宫牛黄丸每日2 丸内服。可缩短昏迷时间，提高有效率.
急性重症脑出血：安宫牛黄丸l 丸，每日2-3 次，同时鼻饲西米替丁0.6g，配合常规治疗改善脑水肿防止脑疝，减少癫痫及上消化道出血等严重并发症
11.高血压脑出血：发病当日加用灯盏花注射液30ml 十5％葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1 次，连用4周；总有效率90％。
12.云南灯盏花注射液（含总黄酮9mg/2ml) 12-16ml+5％葡萄糖注射液500ml ，静脉滴注，每日l 次,15日为l 疗程治疗脑出血恢复期,有效率81.7 ％可改善脑血供应，缩小病灶.
13.脑血管疾病〔脑出血、脑血栓形成、脑梗死）：加用华佗再造丸8g，每日2 次口服连服10 日，停药l 日,30 日为卫疗程；总有效率93.8 %.
14.脑出血后遗症：六味地黄汤加石解、桂枝、川芎、牛膝、地龙等.
15.脑出血：白虎汤生石膏用量300g, 水煎液分3 次服每日1剂；可缩短昏迷时间，控制高热,降低血压，防止再出血，预防应激性溃疡出血和继发感染.
16.脑出血、颅内血肿：①水蛭粉39 每日3 次，配合中药方剂服用；②脑出血水蛭12/100ml合剂口服.
17.脑出血：加用双黄连粉针3.6g/d 及胞磷胆碱0,75g/d ，分别加人5 ％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注；两药联用可提高疗效.
18.脑出血：非手术或手术患者，3日后可加用复方丹参注射液20ml 十10％葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日l 次可降颅内压、改善血流变指标、减轻脑水肿及保护脑细胞.
19.颅内出血、脑出血、蛛网膜下腔出血：
①白药0.5g冲服4-6 小时1次，3日后改为0.3g，每日3 次，疗程7-14 日；
②预防新生儿颅内出血：白药粉用75％乙醇调糊，外敷新生儿头顶部，用非吸水纸包扎固定，保留24 小时，连用3 日。常规肌内注射维生素K15mg 每日2 次连用2日。
20.脑出血：出血量25ml 以下，发病4 日后病情平稳者，加用川芎嗪注射剂160mg+0.9 ％氯化钠注射液200ml ，静脉滴注，每日1 次，20 日为l 疗程；可加快血肿吸收。出血量大于25ml，疾病早期，能否应用川芎嗪尚待研究.
21.脑出血急性期：配合常规治疗加大黄蟅虫丸3g，每日3 次日服，15 日为1 疗程；可提高疗效，未见出血等不良反应
22.急性脑出血：
①生大黄15-20g，开水浸泡20 分钟后口服或鼻饲；
②出血性脑卒中：生大黄、生水蛭研粉装胶囊每次大黄4g、水蛭3g，每日2 次，配合常规治疗.
23.急性脑出血：三七粉10g，每日2 次。三七片3 片，每日3 次口服，疗程14 日；总有效率93 % ，
脑出血亚急性期患者口服三七片可增加疗效,并不增加脑出血再发危险性。
24.三七粉3g，每日2-3 次用药3-10日可促进神志恢复，改善症状，对蛛网膜下腔出血及轻度脑出血均有效.
25.脑血管疾病,脑出血：加用七叶皂苷钠25mg ，静脉滴注每日1次；总有效率87.9 % ，优于单用甘露醇。发病2-7 日开始用脑活素20ml 七叶皂苷钠250g、10％葡萄注射液250ml，静脉滴注，每日1 次14 日为1疗程（脑梗死、脑血栓形成用药较早，脑出血用药较晚）;总有效率：脑出血66.7％.
26.急性重症脑出血；加用纳洛酮24mg＋0.9 ％氯化钠注射液250ml，静脉滴注,8小时l 次．可降低颅内压、减轻脑水肿、缩短昏迷时间及促进神经功能恢复。
27.脑出血高颅压：甘油果糖注射液250ml 静脉滴注，每日2 次连续使用l0日；可用于合并糖尿病、肾功能不全、心功能不全等的脑出血患者控制颅内压.
28.急性脑出血:
(1)加用脑活素30ml +10％葡萄糖注射液500ml 静脉滴注每日1 次10-15 日为1 疗程；改善神经功能，有效率68.9 ％。
(2)急性出血性脑卒中：加用丽珠赛乐30ml＋5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日l 次，15日为1 疗程。脑活素在改善症状、体征和智能方面确有疗效。
29.脑出血：常规治疗基础上，加用二磷酸果糖l0g/d 静脉注射，疗程7-10 日；肌力改善明显优于对照组。
30.脑出血恢复期并发肺栓塞：尿激酶4万U+ 5 ％葡萄糖注射液250 间静脉滴注，并用升压药物等对症处理。
31.脑出血
(l)高血压性脑出血：抽尽积血后，在血肿腔内缓慢注入尿激酶2万一3 万u（溶于0.9 ％舰氯化钠溶液）, 6 -12h 后抽出注入同样剂量尿激酶6-12h 后再抽吸直至血肿基本消失.
(2)脑室内出血（IVH ) ：抽出积血用生理盐水行脑室灌洗，颜色变浅后注人尿激酶10000-20000U, 注药后夹闭引流管lh ,每日注药l-2 次，应用3-7 日。腰穿排出血性脑脊液，每日或隔日1 次直到脑脊液颜色变浅，于腰穿后注人尿激酶5000U .发病48h 后，无再出血即可应用尼莫地平8-12mg/d十5 ％葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注2周，然后口服.
32.脑出血急性期加用抑肽酶，可以抑制脑水肿形成，提高神经功能恢复速度。
33.高血压性脑出血：
临床实践证明，皮质激素在高血压性脑出血、脑水肿的治疗作用是肯定有效的，可根据病情选用激素治疗。
出血性脑卒中：一般可用地塞米松静脉给药，
首次剂量可用30-50mg，以后每12h 注射1 次每次15mg;
第3 、4 日每次10mg，第5 、6 日每次5mg ，
第7 、8 日减为每日注射1 次每次5mg结束。
地塞米松预防水肿较消除脑水肿作用更有效，故适应者应尽早使用.
34.．脑出血：甘露醉0.5g/kg,每6 小时1 次快速静脉滴注；
呋塞米20mg ，每6 小时l 次静脉注射。两药使用间隔3 小时，l 周后逐渐减量。
两药联用增强脱水、降颅内压效果，井可减少甘露醇引起的心肌损害.
35.硫酸镁治疗，并用5％碳酸氢钠溶液50-100ml,缓慢静脉注射，每日l 次，10 日为1 疗程。对脑血管障碍（慢性脑出血），可改善局部血流量.
36.预防脑出血并发上消化道出血：
常规治疗，加用法莫替丁20mg + 5 ％葡萄糖注射液250ml，每日2 次静脉滴注连用3-7 日。
37.预防脑出血并发应激性溃疡出血：
加用西咪替丁0.4g+ 10 ％葡萄糖注射液150ml,，静脉滴注，每日2 次，用药14日；
降低发生率（6 % ，对照组33 % ）。
38.急性脑血管疾病（脑血栓、脑梗死、脑出血、一过性脑缺血、脑软化、蛛网膜下腔出血等）：
己酮可可碱300-600mg/d，治疗8周,86 ％患者症状减退。
39.脑出血后遗症：尼卡地平20mg ，每日3 次，用药8 周。
40.脑出血：加用尼莫地平10mg + 5 ％葡萄糖注射液500ml，静脉滴注（15-20ug）每日l 次，2 周为1 疗程；在改善预后，减少并发症等方面均有一定作用.
41.脑出血：
在发病24h，
加用胞磷胆碱750mg 十10％GS500ml , i.v.gtt，q.d ，
用药4 w，在急性期应用不增加死亡率，可改善神经功能和预后.
42.急性脑出血：秋水仙碱治疗，可减轻神经功能缺损，提高患者生活能力
