实习有感 之 病史及查体的重要性
这些天一直都在深感临床上病史与查体的重要性，而事实上教科书上也一再强调病史及查体这些临床基本功的重要性，甚至可以说在一般的临床的诊断中能达到75%的比重。但在实际的临床实践中，尤其在年轻的一代医生当中——当然就更别提像自己这样的菜鸟级还没完全入门的医学生了，由于对实验室检查及影像检查的日益依赖，当然无法否认还有当今的医疗环境太差使然，很少得到应有的重视。感觉自己也越来越淡漠于病史的积极询问和查体的全面，所以想写这篇帖子，通过自己在实习过程中遇到的几个小病例来体现查体的重要性，以警醒自己，也希望大家能一起共勉。
（一）病史篇
有一次，跟着心内的一位主任门诊，一个五十多岁的老头来看病，主诉为数年的阵发性的头晕。按照心内的那套流程，血压不高，很快心电图也报没事，结果主任就想把病人放走。当时自己想，当遇到中老年人主诉慢性阵发性头晕时，常见的病因有高血压和颈椎病，当然可能还有慢性失血导致的贫血。现在血压没事，那至少还应该问问他的颈椎和大便吧，于是我就问了句病人“手麻不麻”，果然他说平时，双上肢经常从上臂一直麻到手指。典型的颈椎病表现，他还没说完，主任就给他开了个颈椎的片子。后来我想，以主任的水平，他肯定不会是想不到，但是一则现在的医疗环境太差，二则门诊上的医生简直就累得跟牛马一般，他肯定是想着把自己的心内的病排除了，就已经可以了。
关于颈椎病的轶事，前几天在呼吸科问一新入院的病号病史，为四十多的中年女性，她很肯定的说自己有“肩周炎”已经几年了，自己都想着“如实”记录下来了，但觉得有时病号的话也不能全信，就问她是不是医生诊断出来的，她说不是，但她说右肩平时老疼，不是肩周炎是啥，我就问她那上肢有没有什么不舒服，她倒老实的说，平时右手小指老麻，又一个典型的颈椎病体征，差点被她骗到。
还有一例，在血液科时，翻看一例诊为“MM”的病历。病历上主诉的是“左髂部疼痛两个月，心慌、胸闷五天”。自己当时就猜，根据患者的主诉，他当时门诊就诊时肯定是到的心内科，而左髂部疼痛可能他自己都不会跟医生说，为了验证自己的假设，就去问患者，果然，他说当时心内科的医生又是冠心病给他做的检查，全部阴性后，还是他无意提到自己慢性的左髂疼痛史才建议他拍了个盆部的平片，结果是“虫蚀样的”骨质破坏，再查了个血常规，结果就住到了血液科了。
（二）查体篇
先说下一个甲亢的病例。患者是一名中年女性，以恶心呕吐及双上肢细震颤两个多月为主诉，人已经虚弱得几乎说不出话来，在过去的一个月里，她先后数次到过当地的医院和本院的消化科和神经内科，都找不出是什么病因。这次终于有一名医生建议她到内分泌看看，才得到确诊。自己当时跟着进修的老师去给她查体。那老师问完病史，摸摸她甲状腺就走了。当时自己就想，书上说过“甲状腺（尤其是上极）的收缩期杂音或连续性杂音及震颤征阳性”是甲亢的特征性体征，若能查到，基本可确诊。想到这“触觉性震颤”，就不禁想起那个让自己记忆深刻的小故事。大四暑假自己跑到齐鲁医院心内科，有天跟着纪求尚老师查房，当时他教自己触诊过一名室缺患者的猫喘样震颤，那真是让自己永生难忘。于是就想看看这甲亢的患者是否也有那种让自己记忆深刻的震颤。结果一触诊，双侧的甲状腺震颤太典型了！再听她的双侧甲状腺上极，那轰轰隆隆的连续性杂音简直就是一缩小版的“PDA”。自己也反思，要是在这名患者的就诊过程中，有那位医生能比较认真的给她比较全面的查一次体，可能她就不会拖到现在要下几乎“病重”的地步了。
还有一例被诊为CLL的，还是在血液科。那老头除了瘦点，一般情况均可，先是以“反复头面部肿胀一年半，中上腹疼痛一周”被收入的消化科。在这一年半的时间里，在下面的医院，他的“头面部肿胀”都是被当作过敏或感染在门诊输液。这次是因为上腹疼才来就诊，结果腹部的CT一做，简直就是一个冰冻腹部。腹膜后大量的淋巴结肿大粘连，大小网膜上的淋巴结也粘成一团。最后淋巴结活检为CLL。事实上，他的双侧颈部，锁骨上，腋窝下，腹股沟，甚至是滑车上淋巴结都大了。现在诊断明确再回去看他头面部反复肿胀的病史，典型的上腔静脉阻塞综合症。很显然，下面接诊的医生没有一个认真摸过哪怕一次他颈部的淋巴结。
真正查体的高手到底高到什么境界。那次在儿科普外跟着季海萍老师门诊终于让自己开了眼界。季老虽然已是84岁的高龄，但依然每周坚持门诊，当时看到她，自己就已经很感动了。但她的医术更让自己佩服不已。一个一
月多大的小孩以“左前颈肿物”来就诊，B超报的是“胸锁乳突肌纤维瘤”，但季老看过并仔细触诊过后就斩钉截铁的对我说“不可能！！绝对就只是一个先天性肌形斜颈”。然后她就让我和她带着患者家属和小孩，从四楼一直到二楼，专门叫一位她信得过的老师给小孩再免费打一次B超，结果报的就是“符合先天性肌形斜颈”！从而使孩子免受了一次可能的开刀之苦！季老的话更让人难忘,她说，“一个好的医生，就是要把患者当作自己的亲人。”自己终于第一次真正领略到一名老“省立医院”前辈的风采。
在临床待得越久，就越真切感受到，自己离一名真正的临床医生还有很长很长的路。有时甚至不免要沮丧气馁，以致心态一度难以调平。直到跟自己说了这句，“
医者，需能耐寂寞。”自此，才让自己慢慢平静下来，尽量一步一个脚印，踏踏实实走在自己喜欢的寻医路上。也希望藉此能与各位学医者一起共勉。
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