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重症肺炎,诊治全程如同一场战争! [复制链接]

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收治重症肺炎患者后,如何应对感染和身体其他器官的损伤?这个病例很详细记录了我们的处理方法。
作者:贺航咏 孙兵 施焕中
北京朝阳医院呼吸与危重症科
来源:医学界呼吸频道
因一次着凉,患上重症肺炎
主诉:男,58岁,因“发热寒战伴喘憋7天,加重1天” 于2015-08-15入院。
患者入院7天前着凉后出现发热,体温最高可达39.2℃,伴寒战,全身酸痛,胸闷喘憋,自行口服“感冒解毒颗粒、头孢羟氨苄”3天,病情无改善,至当地医院,诊断为“发热待查、肺炎?”,予以“炎琥宁、头孢呋辛钠”治疗3天,“美罗培南、伏立康唑、增效联磺片”治疗1天,患者病情无好转,喘憋加重,肺CT示“间质性肺炎”,予以无创呼吸机辅助通气,为进一步诊断治疗来我院。病程中偶有咳嗽,无咳痰,无晕厥或意识障碍,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无盗汗及浮肿。2个月前,在外院确诊“急性血小板减少性紫癜”,予以地塞米松40 mg/d冲击4天治疗共两次现口服甲强龙24 mg/d。
入院查体:T 36.2℃,P 125次/分,R 24次/分,BP 128/85mmHg,神清,双侧呼吸音低,双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。
入院初步诊断:重症肺炎(肺孢子菌肺炎?);急性呼吸窘迫综合征;2级高血压病;血小板减少性紫癜
病情严重,要准确的逐个处理
一阶段:病情急速加重(共3天)
入院时患者呼吸窘迫,诉胸闷憋气,无胸痛,未见咳嗽咳痰,无发热。予无创呼吸机(模式CPAP,压力6 cmH2O,FiO2 1.0)呼吸支持;头孢哌酮舒巴坦3.0 q12h+莫西沙星0.4qd + 更昔洛韦0.25 q12h+卡泊芬净5 0mg qd + 磺胺甲氧苄啶1.44 q6h联合抗感染治疗。原发病方面予甲强龙24mg/日,患者喘憋好转不明显,体温逐渐升高,高达39℃。
入院第二天,患者病情突然加重,烦躁不安,喘憋明显,呼吸急促(RR35-51次/分)。血氧饱和度下降至65-80%,血压下降80/50 mmHg,急查血气分析PH:7.37 PO2:42 mmHg PCO2:43 mmHg。立即给予气管插管,有创呼吸机辅助通气(模式PA/C,PI:12 cmH2O,PEEP:16-18 cmH2O,FiO2 1.0)。同时予补液、去甲肾上腺素升压等治疗,继续抗感染等治疗,予甲强龙20 mg/d。患者病情稍稳定,予支气管肺泡灌洗送病原学检查,并行俯卧位通气治疗,患者间断低热,血氧改善仍不明显,于79%-98%之间波动。
二阶段:ECMO支持治疗(共8天)
(1)感染:患者仍有间断发热,体温波动在37.2-39.0℃之间,PEEP值较高,氧合指数差。呼吸机及俯卧位通气效果差。
应对方法:为改善氧合、避免气压伤,与家属沟通后于2015-08-18给予ECMO治疗,血流量4.33 L/min,转速3545转/min,气流量4 L/min。持续呼吸机辅助通气(模式PC,Pi: cmH2O,PEEP 18 cmH2O,f 12次/分,FiO2 0.3)。SpO2 波动于94-97%之间,予丙泊酚 + 咪达唑仑泵入镇静,芬太尼泵入镇痛,肝素泵入抗凝,据APTT情况调整泵速。
调抗生素为泰能0.5 q6h+更昔洛韦0.25 q12h+科塞斯50 mg qd+万古霉素0.5 qd+磺胺甲氧苄啶1.44 q6h抗感染治疗。于8月18 -22日予丙球g治疗,同时积极补液,去甲肾上腺素1.8 ml/h泵入维持血压,心率114-125次/分,血压90-115/40-60 mmHg。
2015-08-21患者有间断发热,体温波动在36.9-37.5℃之间,血压及心率较平稳,已减停去甲肾泵入。病原学回报为肺孢子菌核酸阳性,调整抗生素为泰能0.5 q6h+卡泊芬净50mg qd+万古霉素0.5 qd+磺胺甲氧苄啶1.44 q6h抗感染治疗。
(2)肾功能不全:08月19日患者有发热,体温波动在36.5-38.3℃之间,出现尿量减少,24小时总尿量600 ml,血压、心率欠稳定。间断使用去甲肾升压治疗,辅助检查回报尿素氮22.22 mmol/L,肌酐 407.50 μmol/L,患者出现急性肾功能不全。
处理过程:给予床旁血滤CVVH前稀释模式肾替代治疗,血流速120 ml/min,置换液2000 ml/h,超滤600 ml/h,以枸橼酸钠抗凝,予抑酸、营养支持、调整肠道菌群等治疗。
(3)消化道出血:于8月18-25日行ECMO治疗,8月19日患者胃液引流液呈血性,急查潜血为阳性,考虑为脓毒症所致应激性溃疡出血。
处理过程:停止肠内营养液泵入,予奥美拉唑镁及生长抑素抑酸、止血治疗及静脉营养支持,胃内容物由持续抽出鲜血转为咖啡样并明显减少,2015-08-21胃内容物未见咖啡样物,考虑出血得到控制,停用静脉营养,试用胃肠营养,继续抑酸治疗,并适当调整ECOM及血滤的抗凝,应用肝素泵入,APTT目标值60。
(4)凝血功能异常:2015-08-21凝血四项危急值回报,Fbg38 mg/dl。
应对方法:经复查确认结果,予输注人纤维蛋白原纠正出血风险,凝血四项:凝血酶原时间 14.1(秒);凝血酶原活动度 67.1(%);活化部分凝血活酶时间 31.5(秒);血浆纤维蛋白原 35.9(mg/dl);凝血酶时间 35.1(秒);凝血酶原时间比值 1.32;国际标准化比值 1.29;纤溶两项:纤维蛋白(原)降解产物 272.7(μg/mL);D-二聚体定量 35.20 mg/L FEU;血常规:血小板 141 *^9/L。
(5)ECMO脱机:患者ECMO治疗7天,肺影像较前有所吸收,氧合较前改善,逐步下调血流量,降低通气支持水平,并实验性脱机,于2015-08-25停止ECMO,拔除右颈内及右股静脉导管,予PSV模式,调呼吸机参数为Ps  cmH2O,PEEP 8 cmH2O,f 12次/分,FiO2 0.5,SpO2 波动于96-99%之间。
以下为 ECMO治疗始末的胸片图像:
ECMO脱机后仍不可懈怠
(1)感染方面:2015-08-27患者发热,白细胞明显上升,PCT较前升高,考虑为院内感染,肺部感染的可能性大。
如此应对:经家属同意后气管切开,接呼吸机辅助通气(模式PSV,压力 12 cmH2O,PEEP 8 cmH2O,FiO2 0.45)。调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦3.0 q12h+替加环素0 mg q12h+伏立康唑400mg q12h,磺胺甲氧苄啶减为0.96 q6h,继续甲强龙20mg鼻饲,经上述治疗后,监测患者血气分析,考虑患者肺氧合情况尚可,感染逐步控制,2015-09-04改为替加环素50mg q12h。2015-09-07停用伏立康唑鼻饲,予联磺甲氧苄啶减至0.96 q8h鼻饲,09-18日停联磺甲氧苄啶。
2015-09-22患者间断发热,痰培养为多食伯克霍尔德菌,予替考拉宁0.4 q12联合左氧氟沙星0.5qd抗感染。2015-09-23停有创呼吸机辅助通气,给予文丘里加气切面罩,加温、加湿吸氧,氧浓度35%。复查血气分析(文丘里加气切面罩,加温、加湿吸氧,氧浓度35%):PH7.41,PCO2 39 mmHg,PO2 3 mmHg,Lac 0.8 mmol/l,BE 0.1 mmol/l。.4堵管改为鼻导管吸氧2l/min,.鼻导管吸氧2l/min,.13停鼻导管吸氧。
(2)原发病方面:患者血小板减少性紫癜,入院后予甲泼尼龙20mgqd口服20日,后每周减量1粒,入院42天后口服8 mg甲泼尼龙维持治疗。
(3)肾功能不全方面:2015-08-27停用连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗,24小时尿量50 ml,肌酐呈上升趋势,223.1-321.7 mmol/L,08-28继续CVVH,08-30患者尿量逐渐增加>00 ml,停用CVVH肾脏替代治疗,9.8-9.因患者肌酐持续升高行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗,后患者肌酐下降明显,尿量逐渐恢复,遂停用。www. ymjkys.com
(4)脑血管疾病:2015-08-28外出行头颅CT检查示:双侧顶枕部皮下软组织肿胀;左侧额叶、右侧顶叶梗塞伴少量出血可能,请结合临床复查;双侧顶部皮下软组织肿胀提示脑梗死合并渗血,神经内科会诊给予中性治疗,好转后给予预防量抗凝(虽有下肢静脉血栓,考虑肾功能不全)。
下图为从ECMO撤机到出院时的肺部影像学变化:
2个多月后出院了…
2015--20出院时:患者无发热,无咳嗽、咳痰,无发憋、气短,食欲尚可,大小便尚可。查体:T36.5℃,HR 88次/分,R 13次/分,BP142/89 mmHg,时有言语混乱,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,心率88次/分,律齐,腹软,双下肢无水肿。继续甲泼尼龙4 mg qd 口服及低分子肝素钙注射液0.4 ml sc qd抗凝等治疗。

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